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文檔簡介
2023年1月11日
新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)《新型冠狀病毒感染醫(yī)療救治服務(wù)應(yīng)急方案》
?COVID-19進(jìn)入Omicron時代–由肺炎為主變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹?/p>
(占病例的95%以上)。?將疾病名稱變更為“新型冠狀病毒感染”。?由“乙類甲管”變更為“乙類乙管”。?一般患者由住院隔離治療變更為門診治療。?傳播能力增強(qiáng):爆發(fā)式增長。?毒力減弱:嗜肺性明顯減少。?免疫逃逸:降低了疫苗的預(yù)防和單抗藥物對其中和作用。?變異仍在持續(xù)中。
–5個亞型已先后演變成系列子代亞分支709個,其中重組分支72個。
修訂背景?
潛伏期多為2~4天。?
主要表現(xiàn)咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等發(fā)熱多為中低熱,部分病例亦可表現(xiàn)為高熱,熱程多不超過3天;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等?少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展,發(fā)熱持續(xù),
并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。?重癥患者臨床表現(xiàn)及經(jīng)過無明顯改變–多在發(fā)病5-7天后出現(xiàn)低氧血癥/呼吸困難。?潛伏期1~14天,多為3~7天。?……。?曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。臨床表現(xiàn):強(qiáng)調(diào)了上呼吸道感染為主*紅色字體為修訂后內(nèi)容,下同。病程第二天病程第五天病程第八天病程第十一天
病程第十四天早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,進(jìn)而實(shí)變,恢復(fù)者逐漸吸收。胸腔積液少見。重型及危重型病例臨床表現(xiàn)及經(jīng)過無明顯變化.疑似病例–有流行病學(xué)史中的任何1條,且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。–無明確流行病學(xué)史的,符合臨床表現(xiàn)中的3條;或符合臨床表現(xiàn)中任意2條,同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性(近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標(biāo))。.確診病例–疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:–新型冠狀病毒核酸檢測陽性;–未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽性。1.具有新型冠狀病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn);2.具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查
結(jié)果:(1)新冠病毒核酸檢測陽性;(2)新冠抗原檢測陽性;(3)新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性;(4)恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為
急性期4倍或以上升高。–有回顧性診斷意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)(不再判定疑似病例)?輕型。
以上呼吸道感染為主要表現(xiàn),如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。?中型。
持續(xù)高熱>3天或/和咳嗽、氣促等,但RR<30次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度>93%。影像
學(xué)可見特征性新冠病毒感染肺炎
表現(xiàn)。?成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋:?輕型—臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見
肺炎表現(xiàn)。?普通型?!哂邪l(fā)熱、呼吸道等癥狀,
影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。?重型。—成人符合下列任何一條:?……臨床分型(更切近目前臨床實(shí)際)新版:輕型、中型、重型、危重型舊版:輕型、普通型、重型、危重型大于80歲,有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)病且控制不佳,嚴(yán)重免疫缺陷,未接
種疫苗者為更高危人群。也是Omicron時代抗病毒治療的重點(diǎn)人群。
慢性腎病
慢阻肺/支氣管擴(kuò)張
神經(jīng)認(rèn)知疾病
冠心病或其他心臟病
老年或合并基礎(chǔ)疾病的高危人群重癥/死亡風(fēng)險高《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》重型/危重型高危人群
>
65
歲
基礎(chǔ)疾病
免疫缺陷
肥胖
重度吸煙
心腦血管疾病(含高血壓?
)
慢性肺部疾病
?糖尿病慢性肝臟腎臟疾病腫瘤等https://www./coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html2.新型冠狀病毒感染診療方案第十版糖尿病合并癥艾滋病患者
長期使用皮質(zhì)
類、固醇或其他免疫抑制藥
物導(dǎo)致免疫功
能減退狀態(tài)晚期妊娠
和圍產(chǎn)期女性肥胖Ref(RR=1.00)?體質(zhì)指數(shù)≥30未接種疫苗??????1.?重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)成人–低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重;–組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高;–外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升;–D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高;–胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。兒童–增加了部分預(yù)警指標(biāo)。治療(分層管理,重點(diǎn)監(jiān)測)?非重癥病例重點(diǎn)在于病情觀察,尤其是有重癥高危因素病例。–評估新冠、基礎(chǔ)病程度,及相互影響。–生命體征的監(jiān)測。如靜息和活動后指氧飽和度。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。–根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查,必要時胸部CT、血?dú)?、凝血功能等。–根據(jù)病情對癥處理。?發(fā)熱、咳嗽等相應(yīng)治療。避免過度診療。?有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。–避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物–還應(yīng)注意與流感等疾病的混合感染問題。*住院患者出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀應(yīng)及時進(jìn)行核酸檢測,以免延誤治療。?適用人群:發(fā)病早期(如5天以內(nèi))的輕、中型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險因素的成人。–奈瑪特韋/利托那韋片(Paxlovid)
。–阿茲夫定。–莫諾拉韋(Molnupiravir)。–安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。–靜注COVID-19人免疫球蛋白。–康復(fù)者恢復(fù)期血漿。–國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的其他抗新冠病毒藥物。?用藥前仔細(xì)閱讀說明書。?注意藥物間的相互作用。治療(加入了新研發(fā)的抗病毒藥物)抗病毒藥物作用位點(diǎn)阿茲夫定Remdes
ivir
MolnupiravirYan
W,Zheng
Y,Zeng
X,et
al.Signal
Targeted
Therapy,2022,7(1):1-28Monoclonal
AntibodyPaxlovid?病毒感染對機(jī)體的損傷機(jī)制–早期:病毒直接攻擊。–中后期:被激活的免疫反應(yīng)。?相應(yīng)的臨床表現(xiàn)–重癥多在病程3-5天繼續(xù)進(jìn)展(出現(xiàn)肺炎),病程1周左右呈現(xiàn)出重癥表現(xiàn),亦或誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重。?抗病毒藥物作用機(jī)制–抑制其復(fù)制,減少造成的損傷。?治療目標(biāo):防止向重癥發(fā)展。–大多數(shù)病例感染后1-3天核酸陽性,病
毒快速復(fù)制,2-4天(潛伏期)后出現(xiàn)癥狀;隨著機(jī)體對病毒的清除,發(fā)病
5-7天后病毒載量下降。新冠病毒感染的機(jī)制及抗病毒治療的目的抗病毒藥物應(yīng)用的時機(jī)?高病毒載量(如核酸Ct值<30,抗原陽性)。–病程早期(如5天以內(nèi))。–高病毒載量的重癥病例。–少數(shù)嚴(yán)重免疫功能低下及高齡老年患者,病毒清除減弱,時間延長。應(yīng)對收住院時無近期無核酸結(jié)果的發(fā)?。?天的重癥高危人群和重癥患者)進(jìn)行檢測。?Ct值<30者,亦可考慮給予抗病毒治療。?糖皮質(zhì)激素–對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)(多在病程1周左右)的重型和危重型患者,酌情短期內(nèi)(不超過10日)使用糖皮質(zhì)激素,建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日。–避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素,以減少副作用。?白細(xì)胞介素6(IL-6)抑制劑–托珠單抗。對于重型、危重型且實(shí)驗室檢測IL-6水平明顯升高者可試用。用法:首次劑量4~8mg/kg,推薦劑量400mg,生理鹽水稀釋至100ml,輸注時間大于1小時;首次用藥療效不佳者,可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用1次(劑量同前),累計給藥次數(shù)最多為2次,單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng),有結(jié)核等活動性感染者禁用。
免疫治療用于重癥病例?用于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的中型,重型和危重型患者,無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時,按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。
?俯臥位治療。–具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的中型,重型和危重型患者,應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于12小時。
具有高危因素的中型患者也給予抗凝、俯臥位治療
重型、危重型的治療原則?上述治療基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染。?PaO2/FiO2低于300mmHg均應(yīng)立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。短時間(1-2小時)
若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,應(yīng)使用HFNC或NIV。?PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予HFNC或NIV。無禁忌證的情況下,建議同時實(shí)施俯臥位通氣,時間應(yīng)大于12小時;密切觀察,短時間(1~2小時)后無改善,特別是接受俯臥位治療后,低氧血癥仍無改善,或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等,應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。必要時予ECMO。?做好重要器官功能支持。?落實(shí)門急診預(yù)檢分診制度,做好患者分流。提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo),有呼吸道癥狀的患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。?加強(qiáng)病房通風(fēng),并做好診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域物體表面的清潔和消毒。?醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,根據(jù)暴露風(fēng)險進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)。在工作期間佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩,并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。?
要求處理醫(yī)療廢物,患者轉(zhuǎn)出或離院后進(jìn)行終末消毒。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制?連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF
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