婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥及防治（下）

婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥及防治（下）3、能源損傷電手術是腹腔鏡手術治療的關鍵，其作用主要是切割和凝固。電損傷原因是高頻電本身的潛在危險和醫(yī)生使用不當，主要包括：①手術器械絕緣層損壞導致電流短路。②電凝時，電凝的靶器管組織脫水干燥，局部阻抗增大，電凝時電流流向鄰近的低阻抗組織而引起非靶器官損傷。③忽視電容耦合作用，使用過大的電功率進行手術。防治對策：熟悉各種能量器械原理，盡量用雙極電凝，手術前檢查手術器械的工作狀態(tài)，絕緣層有無破損，不用器械時，應斷開電源，電凝兩件器械不能交叉在一起，解剖未明前，不要盲目切斷任何組織。4、婦科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥4.1出血出血是婦科腹腔鏡手術最常見的并發(fā)癥，是導致患者死亡和手術中轉開腹的主要原因。常因解剖結構不清，套管穿刺針穿刺及粘連分離滲血，止血不當，肌瘤剔除創(chuàng)面出血，子宮切除殘端及血管結扎滑脫出血。在腹腔鏡術中出血并發(fā)癥沒有嚴格的定義，一般認為術中引起血流動力學的改變，術后血紅蛋白較術前下降幅度<2g/L或術前無貧血而術中需輸血者視為并發(fā)出血。術者正確掌握穿刺方法，準確評估腹壁厚度，適當調整穿刺方向和進針深度，確保穿刺過程平穩(wěn)推進，避免針體偏離方向或過度深入。入鏡后全面探查，注意穿刺部位有無損傷和出血，及時發(fā)現和處理各種并發(fā)癥。4.2器管損傷①腸管損傷是一種嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%。常見穿刺損傷、分離粘連撕裂損傷和能量器械的損傷。機械性腸管損傷一旦確診，立即行腹腔鏡下腸管修補術，術后恢復多數良好。電灼傷腸管損傷術后數日可發(fā)現。②泌尿系統(tǒng)損傷，膀胱損傷最常見，膀胱損傷發(fā)生率0.34%。主要預防措施是術中放置尿管，減少膀胱充盈，正確穿刺及使用能源器械，分離膀胱時緊貼宮頸，不可用力撕裂，一旦發(fā)生損傷即行縫合，術后留置尿管，尿液變清，膀胱造影，傷口愈合后，方可拔掉尿管，預防性使用抗菌素。其次為輸尿管損傷，輸尿管損傷發(fā)生率0.3-3.8%，輸尿管損傷包括直接電損傷及電凝導致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷，多位于輸尿管盆底段，因此處與骶韌帶、子宮動脈緊鄰，且由于盆腔粘連、內膜異位癥等病變可導致解剖異位，電凝位點選擇不當或電凝過深均可導致輸尿管電損傷。預防措施：術者必須清楚了解輸尿管走行方向，遇有粘連時，懷疑有移位，應先游離尿管，輸尿管表面出血，雙極電凝，點到即止，手術結束前詳細檢查雙側尿管蠕動情況，疑損傷時及時檢查，可用膀胱鏡或宮腔鏡檢查輸尿管噴尿情況。處理方法：根據部位及輸尿管損傷情況行輸尿管殘端吻合術、輸尿管膀胱吻合術及輸尿管支架引流術。4.3術后感染腹腔鏡術后感染發(fā)生率較低，常見腹腔內或皮膚切口感染。為避免腹腔內感染，除嚴格無菌操作外，對任何腹腔內感染的病灶，術畢給予0.9%氯化鈉液徹底沖洗腹腔，術后抗感染治療。5、氣腹相關并發(fā)癥預防5.1氣腫氣腫最為常見，占并發(fā)癥38.46%。氣腫常于穿刺后注氣時發(fā)生，其發(fā)生的誘因不同，表現亦不同，處理方法也不同。5.2皮下氣腫多見于腹膜穿刺口過大，腹腔內高壓力下CO2自破損的腹膜進入腹膜外，表現為局部捻發(fā)感。常在手術中發(fā)生，術中如發(fā)現皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口或降低氣腹壓力，如患者氧飽和度正常，沒有高碳酸血癥，臨床不需要進行特殊處理。皮下氣腫多于術后2d時間左右自行消失。5.3氣胸術中若發(fā)生氣胸、縱膈氣腫應立即停止手術和注氣，行胸腔內穿刺抽氣或穿刺排氣，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。預防措施是明確氣腹針在腹腔后方可注氣，充氣不宜過快，通氣速度以不大于1L/min為宜，氣腹壓力不宜過高，腹腔壓力12-16mmHg，手術時間不宜過長，術后盡量排除殘余氣體。5.4疼痛肩部疼痛為多見，人工氣腹注氣時使第7-12肋間神經受到壓力刺激及膈肌向上移位，術后CO2殘留刺激膈神經的終末細支所致，多發(fā)生于術后第1d，吸氣時加重，第2d可緩解。疼痛嚴重時囑患者采取膝胸臥位，讓CO2向盆腔聚集，以減少CO2對肋間神經及膈神經的刺激，減輕癥狀，同時應用地塞米松5mg靜脈點滴，促進CO2在體內的彌散，減輕疼痛。5.5神經損傷主要包括臂叢神經及坐骨神經損傷，臂叢神經損傷主要是肩托使用不當及手術時間過長，坐骨神經損傷主要由于術中牽拉。預防措施為手術患者位置，肩托，腿架安放合理，肩托內墊柔軟的襯墊、適度的頭低腳高位、手臂外展適度、術者和第一助不能靠壓患者外展的上臂，患者的上臂應固定于身體側方，盡量減少手術時間。綜上所述，婦科腹腔鏡手術雖然是一種微創(chuàng)手術，也避免不了并發(fā)癥發(fā)生。因此，婦科腹腔鏡醫(yī)師必須全面掌握熟悉解剖學知識，掌握手術器械的使用及能源的工作原理，正確診斷，嚴格手術指征，不盲目擴大手術范圍，手術操作規(guī)范，正確對待手術中可能