血?dú)庑鼗颊叩淖o(hù)理（外科護(hù)理課件）

血?dú)庑貧庑嘏c血胸病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)外科護(hù)理學(xué)掌握血?dú)庑夭∪说呐R床表現(xiàn)和護(hù)理措施1熟悉血?dú)庑夭∪说脑蚝吞幚碓瓌t2了解血?dú)庑夭∪说慕】敌?血?dú)庑乩钕壬?小時(shí)前車禍傷及右胸部，呼吸急促，嘴唇發(fā)紫，輾轉(zhuǎn)不安，急診入院，體溫37.5℃，心率110次/分，呼吸32次/分，血壓80/50mmHg，肋間隙飽滿，氣管明顯向左側(cè)移位，右側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音消失。請(qǐng)思考：1、應(yīng)該通知哪科醫(yī)生會(huì)診？2、如何配合醫(yī)生施救？外科護(hù)理學(xué)情景導(dǎo)入情景導(dǎo)入外科護(hù)理學(xué)血?dú)庑貧庑兀盒啬で粌?nèi)積氣稱為氣胸。血胸：胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸。血胸和氣胸常同時(shí)存在，稱為血?dú)庑貧庑蒯t(yī)源性氣胸外傷性氣胸自發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸：多發(fā)于肺部病變者原發(fā)性氣胸：見于瘦高體型的男性氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸（胸膜腔內(nèi)壓力）血胸小量血胸（≤0.5L)中量血胸(0.5-1.5L)大量血胸(>1.5L)（積血量的多少）定義和分類血胸進(jìn)行性血胸非進(jìn)行性血胸（有無活動(dòng)性出血）一、氣胸外科護(hù)理學(xué)病因病理閉合性氣胸：<大氣壓

氣胸形成后，胸膜腔積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。多為肋骨骨折的并發(fā)癥。外科護(hù)理學(xué)病因病理開放性氣胸：（=大氣壓）是由于彈片等造成胸部穿透?jìng)?，胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)肺完全萎縮?？v隔撲動(dòng)。導(dǎo)致呼吸和循環(huán)障礙。一、氣胸一、氣胸外科護(hù)理學(xué)病因病理張力性氣胸：（>大氣壓）胸膜腔裂口呈現(xiàn)活瓣，進(jìn)入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓，導(dǎo)致患側(cè)肺萎縮，將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。二、血胸外科護(hù)理學(xué)病因病理二、血胸外科護(hù)理學(xué)病因病理→血容量→休克→死亡出血→胸膜腔內(nèi)→患側(cè)肺受損→縱膈移位→呼吸

循環(huán)衰竭進(jìn)行性血胸

凝固性血胸

感染性血胸、膿血胸

遲發(fā)性血胸

因肺、膈肌和心臟運(yùn)動(dòng)的去纖維蛋白作用，胸膜腔內(nèi)積血大多不凝固一、氣胸外科護(hù)理學(xué)身體狀況1、閉合性氣胸癥狀：小量氣胸：肺萎陷30%以下者多無明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷體征：側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。一、氣胸外科護(hù)理學(xué)身體狀況2、開放性氣胸癥狀：

胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。體征：胸壁見到一個(gè)傷口在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查：傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。一、氣胸外科護(hù)理學(xué)身體狀況3、張力性氣胸（可迅速致死的急危重癥）癥狀：極度呼吸困難、瀕死感、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。體征：氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。胸部x線檢查：肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重一、氣胸外科護(hù)理學(xué)身體狀況

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖二、血胸外科護(hù)理學(xué)身體狀況1、癥狀與出血量、出血速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。小量血胸可無明顯癥狀，中量、大量血胸時(shí)，尤其是急性出血時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷等。2、體征叩診呈濁音，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失等。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查

輔助檢查外科護(hù)理學(xué)血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容下降。2、胸腔穿刺

能明確有無血?dú)庑?，血胸時(shí)可抽出不凝固血液。穿刺部位多在腋后線8-9肋間。輔助檢查輔助檢查外科護(hù)理學(xué)3、影像學(xué)檢查

1）胸部X線

2）B超檢查

血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面氣胸的典型X線表現(xiàn)：肺向肺門萎陷呈圓球形陰影明確量和位置輔助檢查輔助檢查外科護(hù)理學(xué)3、影像學(xué)檢查

1）胸部X線

2）B超檢查

閉合性氣胸

不同程度肺萎陷和積氣開放性氣胸

大量積氣，向健側(cè)移位張力性氣胸

肺完全萎陷，縱膈健側(cè)移位小量血胸

肋膈角消失中量血胸

陰影達(dá)肺門水平大量血胸

陰影達(dá)肺上野水平血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面明確量和位置處理原則處理原則外科護(hù)理學(xué)以搶救生命為首要原則，通過胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流排出積氣、積液，控制感染。1、胸腔閉式引流

2、不同類型氣胸和血胸的處理

一、胸腔閉式引流處理原則外科護(hù)理學(xué)定義：又稱水封瓶式引流，胸腔內(nèi)插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，維持單一方向，避免逆流，以排除氣體或者液體，重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張。一、胸腔閉式引流處理原則外科護(hù)理學(xué)

1、目的：排出胸腔內(nèi)液體、氣體，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱膈位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。一、胸腔閉式引流處理原則外科護(hù)理學(xué)

2、適應(yīng)癥：（1）中大量氣胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸（2）胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張（3）機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸者（4）剖胸手術(shù)一、胸腔閉式引流處理原則外科護(hù)理學(xué)

3、方法：引流氣體：鎖骨中線第2肋間隙或腋中線第3肋間隙引流液體：腋中線和腋后線之間的第6、7肋間隙4、引流管質(zhì)地選擇：排液的引流管：管徑1.5-2cm的硅膠或橡膠管。排氣的引流管：管徑1cm的塑膠管，減少局部刺激，減輕疼痛。一、胸腔閉式引流處理原則外科護(hù)理學(xué)5、胸腔引流的種類單瓶式：容量2000~3000ml；內(nèi)裝無菌鹽水500ml；兩根中空管（一長(zhǎng)一短）；長(zhǎng)管一端插入水平面下3~4cm，一端與病人的胸腔引流管連接；短管作為空氣通路，直接與外界相通。雙瓶式：一個(gè)空瓶收集引流液，另一個(gè)是水封瓶。三瓶式：一個(gè)空瓶收集引流液，一個(gè)瓶子是水封瓶、另一個(gè)是壓力控制瓶。二、氣胸處理原則外科護(hù)理學(xué)

1、閉合性氣胸小量氣胸?zé)o需治療。大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。二、氣胸處理原則外科護(hù)理學(xué)

2、開放性氣胸急救措施為緊急封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。使用無菌敷料（凡士林加棉墊）等在深呼氣末蓋住傷口，繃帶加壓包扎。抽氣減壓，行胸膜腔穿刺抽氣。進(jìn)一步清創(chuàng)、縫合，作胸膜腔閉式引流術(shù)。懷疑臟器損傷、進(jìn)行性出血者剖胸探查。二、氣胸處理原則外科護(hù)理學(xué)

3、張力性氣胸急救措施：立即排氣減壓：用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入胸膜腔排氣。胸膜腔閉式引流術(shù)。剖胸探查。應(yīng)用抗生素。三、血胸處理原則外科護(hù)理學(xué)1、非進(jìn)行性血胸小量血胸可自行吸收中大量血胸，行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流2、進(jìn)行性血胸防治休克，立即開胸探查3、凝固性血胸剖胸清除積血和血塊，已經(jīng)機(jī)化的血胸，傷后4-6周后行胸膜纖維板剝脫術(shù)。4、感染性血胸改善引流，排凈積血積膿護(hù)理診斷外科護(hù)理學(xué)氣體交換障礙4外周組織灌注無效急性疼痛潛在并發(fā)癥：感染123一、術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、閉合性氣胸：小于20%，可自行吸收。大于50%，胸膜胸穿刺引流。2、開放性氣胸：將開放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，立即搶救。3、張力性氣胸：緊急減壓處理，胸膜腔閉式引流。4、胸部有較大異物者，不宜立即取出。一、術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（二）維持有效氣體交換建立靜脈通路，合理補(bǔ)充血容量。（三）補(bǔ)充血容量（四）病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸、神志、瞳孔、尿量等變化，觀察引流的量、色和性質(zhì)。一、術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（四）病情觀察以下跡象為進(jìn)行性血胸：脈搏增快，血壓降低，補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定者；胸腔閉式引流每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固；胸腔穿刺因血液凝固抽不出血，X線顯示陰影持續(xù)增長(zhǎng)。一、術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（五）緩解疼痛咳嗽、排痰時(shí)，指導(dǎo)病人用手按壓胸部傷口，以減輕疼痛，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳劑。（六）防治感染（七）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（一）病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量等變化，觀察胸腔引流液的量、色、性質(zhì)等。（二）呼吸道管理1、協(xié)助咳嗽排痰：指導(dǎo)深呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹2、痰液粘稠者：祛痰、霧化吸入3、咳痰無力者：吸痰、必要時(shí)插管或切開。二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理1、保持系統(tǒng)的密閉：1）引流管周圍紗布嚴(yán)密包蓋。若引流管從胸腔處脫落：應(yīng)緊急壓住傷口敷料或者捏閉傷口處皮膚。若引流管連接處脫落或者引流瓶打破：止血鉗雙重夾閉引流管。2）保持引流管直立，長(zhǎng)管沒入水中3-4cm。3）更換引流瓶、搬動(dòng)患者或外出時(shí)，雙重夾閉引流管，但漏氣明顯的不可夾閉。二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染1）保持引流裝置無菌，定時(shí)更換引流裝置。2）保持敷料清潔、干燥。3）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm。二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理3、保持引流管通暢1）病人取半坐臥位。抬高床頭30-60度。2）定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓。3）鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理4、注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)：1）觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄每小時(shí)大于200ml，超過3小時(shí)，通知醫(yī)生。2）一般情況下水柱上下波動(dòng)約4—6cm。過大，超過10cm水柱：提示肺不張或胸膜腔內(nèi)殘腔大。水柱無波動(dòng)提示引流管不通暢或肺已完全擴(kuò)張。深呼吸或咳嗽時(shí)水泡提示胸膜腔內(nèi)有氣體。二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理5、妥善固定將引流瓶置于安全處，并妥善安置，以免意外踢倒，保持引流瓶位置低于胸壁引流口平面60-100cm。二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理6、適時(shí)拔管拔除指征：24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可拔除引流管。二、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施外科護(hù)理學(xué)（三）胸腔閉式引流的護(hù)理6、適時(shí)拔管拔管方法：在拔管時(shí)先囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、引流管口處滲液、漏氣、管口周圍皮下氣腫等，并給予處理。健康指導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)1、有效咳嗽、咳痰。2、活動(dòng)指導(dǎo)：氣胸痊愈內(nèi)一個(gè)月，不宜參加劇烈的活動(dòng)3、胸部損傷嚴(yán)重者，定期來醫(yī)院復(fù)查。達(dá)標(biāo)測(cè)試外科護(hù)理學(xué)1、關(guān)于氣胸的治療原則，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？

A.小量氣胸可不需治療

B.大量氣胸需行胸膜腔穿刺或閉式胸膜腔引流術(shù)

C.單純氣胸穿刺部位一般在鎖骨中線第2肋間

D.開放性氣胸的急救是立即封閉傷口

E.張力性氣胸應(yīng)立即行剖胸控查術(shù)2、下述哪項(xiàng)不是大量氣胸的臨床表現(xiàn)？

A．胸悶、胸痛和氣促B．氣管向健側(cè)移位C．傷側(cè)叩診鼓音，聽診呼吸減弱或消失D．傷側(cè)不同程度肺萎陷E．胸壁有反常呼吸運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)測(cè)試外科護(hù)理學(xué)3、下列哪項(xiàng)不是閉式胸膜腔引流術(shù)的適應(yīng)證？A．血胸B．氣胸C．血?dú)庑谼．切開胸膜腔者E．結(jié)核性胸膜炎外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試4、張力性氣胸致死的主要原因是A.胸部外傷B.缺氧C.皮下氣腫D.氣管移位E.肺不張外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試5、開放性氣胸患者呼吸困難最主要的急救措施是A.吸氧B.輸血補(bǔ)液C.氣管插管行輔助呼吸D.立即剖胸探查E.迅速封閉胸部傷口外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試6、胸膜腔閉式引流的引流管脫出時(shí)應(yīng)首先A.通知醫(yī)師緊急處理B.給患者吸氧C.囑患者緩慢呼吸D.將脫出的引流管重新置入E.用手指捏閉引流口周圍皮膚外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試7、患者女性，20歲，胸外傷導(dǎo)致血?dú)庑?，護(hù)士判斷其出血是否持續(xù)存在的重要信息是A.經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓回升B.血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高C.胸膜腔閉式引流每小時(shí)引流量超過200mlD.體溫升高E.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試共用題干：

患者男性，28歲.左胸外傷后肋骨骨折，極度呼吸困難，發(fā)紺、煩躁不安。體檢：脈搏細(xì)速，血壓84／62mmHg。皮膚濕冷，氣管右移，頸靜脈充盈。頭頸部和右胸皮下氣腫，左胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度降低，叩診呈鼓音。右肺呼吸音消失。外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試<1>、最可能的診斷是A.閉合性氣胸B.開放性氣胸C.張力性氣胸D.創(chuàng)傷性氣胸E.血?dú)庑匕槭а孕菘送饪谱o(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試<2>、首要的急救措施是A.高流量給氧B.快速輸血補(bǔ)液C.剖胸探查D.排氣減壓E.氣管切開輔助呼吸外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試<3>、此時(shí)患者的主要護(hù)理問題是A.潛在并發(fā)癥：休克B.知識(shí)缺乏C.恐懼D.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量E.清理呼吸道無效外科護(hù)理學(xué)達(dá)標(biāo)測(cè)試<4>、若該患者行胸腔閉式引流5天后，仍嚴(yán)重漏氣，呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，此時(shí)進(jìn)一步的處理措施為A.剖胸探