外科休克患者的護(hù)理(外科護(hù)理課件)

外科休克病人的護(hù)理目錄一、休克的概念二、休克的分類三、休克病理生理四、外科最常見的休克1.休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞缺氧以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急的臨床綜合征。

2.休克本質(zhì)微循環(huán)灌注不足，氧供給不足和需求增加。3.有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中運(yùn)行的血液量，占全身血容量的80%～90%，其依賴充足的血容量、有效的心排血量和適宜的周圍血管張力三個(gè)因素維持。任何原因使三者之一發(fā)生改變，均可引起有效循環(huán)血量減少，各器官組織微循環(huán)灌注不足而發(fā)生休克。1.低血容量性休克(又稱為失血性休克）

2.感染性休克（又稱為內(nèi)毒素性休克）3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克

低血容量性休克和感染性休克為外科常見休克

病理生理

☆

共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量銳減

→

組織灌注不足→微循環(huán)的變化細(xì)胞代謝紊亂和功能受損→重要臟器損害（肺腎、心、腦、肝及胃腸）為主要病理生理改變的綜合征。

好比一棵大樹，人體大動(dòng)脈和靜脈就是大樹的主干，與此同時(shí)，這顆大樹還有許多枝杈，就是微動(dòng)脈、微靜脈。微循環(huán)就是微動(dòng)脈與微靜脈之間毛細(xì)血管的血液循環(huán)。微循環(huán)是人體血管網(wǎng)與肌體每一個(gè)細(xì)胞聯(lián)系起來的最后通道，是為細(xì)胞輸送氧氣養(yǎng)分，排出代謝垃圾的場所。若微循環(huán)不通暢，就好像塊塊秧田的水渠堵塞，禾苗得不到水分就會(huì)枯死一樣，人體臟器也會(huì)因新陳代謝不正常而出現(xiàn)疾病和衰老等。1.微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期--休克早期）機(jī)制:(1)交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多,小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮。(2)動(dòng)靜脈吻合支開放，血液由微動(dòng)脈直接流入小靜脈。(3)毛細(xì)血管血液灌注不足，組織缺氧。少灌少流灌少于流2.微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）機(jī)制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)長期過度興奮→細(xì)胞缺氧處于無氧代謝，能量不足、乳酸堆積→舒血管介質(zhì)不斷釋放→微循環(huán)前括約肌舒張，后括約肌對缺氧耐受性強(qiáng)仍然處于收縮狀態(tài)，因此微循環(huán)出現(xiàn)“多灌少流”→微循環(huán)廣泛擴(kuò)張，出現(xiàn)淤血現(xiàn)象。灌大于流多灌少流微循環(huán)擴(kuò)張期，休克繼續(xù)進(jìn)展

大量血液滯留→循環(huán)血量下降3.微循環(huán)衰竭[彌散性血管內(nèi)凝血期（DIC）]機(jī)制：血液不斷濃縮并在酸性環(huán)境中血液處于高凝態(tài)→血管內(nèi)皮損傷等原因?qū)е履到y(tǒng)激活而引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）→微血栓阻塞微循環(huán)、灌流進(jìn)一步減少，凝血和纖溶過程的產(chǎn)物導(dǎo)致血管通透性增加，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭不灌不流【微循環(huán)的變化】

休克期休克晚期淤血淤血性缺氧期休克期DIC多臟器功能衰竭可逆性失代償期不逆性期休克早期有害因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致有效循環(huán)血量↓，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注↓，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。2.外科最常見的休克有低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性）和感染性性休克。

臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。外科護(hù)理外科最常見的休克外科最常見的休克有低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性）和感染性休克低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性）低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。如大血管破裂及臟器(如肝、脾)破裂出血、大面積燒傷及大手術(shù)引起體液及血漿的同時(shí)丟失，為失血性休克。(一)補(bǔ)充血容量1、估計(jì)失血量2、補(bǔ)液種類①平衡液(首選)或等滲鹽水快:45分鐘內(nèi)可輸入1000-2000ml②膠體:人工膠體;血漿維持膠體滲透壓，更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血液.動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。③濃縮紅細(xì)胞，全血3、補(bǔ)液后的觀察①一般觀察:心率、血壓、尿量等②中心靜脈壓感染性休克主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的草蘭氏陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗限、泌尿系統(tǒng)感染及膿毒血癥等又稱內(nèi)毒素性休克。G-與腹腔有關(guān)---冷休克；G+與外毒素、暖休克低排高阻型（冷休克）：感染灶的代謝產(chǎn)物使肺等臟器小靜脈收縮，返回左心的血量減少和動(dòng)脈壓下降，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲入組織間隙，也可使血容量減少，引起休克。特征是周圍血管阻力增加而心排血量降低。主要為革蘭氏陰性桿菌感染引起。高排低阻型（暖休克）：感染灶釋放出某些擴(kuò)血管物質(zhì)，使微循環(huán)擴(kuò)張，外周阻力降低，血容量相對不足，機(jī)體代償性地增加心排血量，以維持組織的血液灌流。特征是周圍血管阻力降低而心排血量增加。主要為革蘭氏陽性球菌感染和部分革蘭氏陰性桿菌或真菌感染引起。兩種類型的臨床表現(xiàn)存在差異：KPa=原數(shù)×30/4mmHg女性，68歲，因呼吸衰竭和低血壓被收入ICU。血壓70/50mmHg，心率125次/分。查體發(fā)現(xiàn)患者下肢皮膚花斑樣紫紺該患者診斷為急性心肌炎合并心源性休克，由腺病毒感染所致?；颊呓邮軝C(jī)械通氣、擴(kuò)容和正性肌力藥物治療，治療后24小時(shí)紫紺消失，治療3天后患者完全康復(fù)休克指數(shù)=脈收率/收縮壓（mmHg）=125/70=1.786休克指數(shù)=脈收率/收縮壓（mmHg），判定休克的有無及輕重休克指數(shù)為0.5多提示無休克；休克指數(shù)1.0~1.5，提示有休克；休克指數(shù)2.0為嚴(yán)重休克。比如一個(gè)人的心率為100次/分，而血壓75/35mmHg，100/75=1.33?1.0提示有休克外科護(hù)理休克的分期及臨床表現(xiàn)休克期休克晚期淤血淤血性缺氧期休克期DIC多臟器功能衰竭可逆性失代償期不逆性期休克早期

典型表現(xiàn)

神志+T、P、R、BP+尿量+酸中毒分期程度神志皮膚黏膜脈搏血壓呼吸尿量

色澤溫度休克代償期輕度清楚、精神緊張，躁動(dòng)不安開始蒼白

正常或發(fā)涼

100次/分以下，尚有力

舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿?，脈壓縮小<30mmHg

增快未見異常或稍少

休克抑制期

中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg,脈壓更小<20mmHg淺促減少重度意識模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀，甚至瘀斑厥冷，肢端尤其明顯很弱或觸摸不到收縮壓在70mmHg以下或測不到微弱或不規(guī)則很少或無尿休克的分期及臨床表現(xiàn)休克概述一、休克的概念二、休克的分類三、休克病理生理1.休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞缺氧以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急的臨床綜合征。

2.休克本質(zhì)微循環(huán)灌注不足，氧供給不足和需求增加。3.有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中運(yùn)行的血液量，占全身血容量的80%～90%，其依賴充足的血容量、有效的心排血量和適宜的周圍血管張力3個(gè)因素維持。任何原因使三者之一發(fā)生改變，均可引起有效循環(huán)血量減少，各器官組織微循環(huán)灌注不足而發(fā)生休克。1.低血容量性休克(又稱為失血性休克）

2.感染性休克（又稱為內(nèi)毒素性休克）3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克

低血容量性休克和感染性休克為外科常見休克

病理生理

☆

共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量銳減

→

組織灌注不足→微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺腎、心、腦、肝及胃腸）

1.微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）機(jī)制:有效循環(huán)血量銳減→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮→灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少少灌少流灌少于流2.微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）機(jī)制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)長期過度興奮→細(xì)胞缺氧處于無氧代謝，能量不足、乳酸堆積→舒血管介質(zhì)不斷釋放→微循環(huán)前括約肌舒張，后括約肌對缺氧耐受性強(qiáng)仍然處于收縮狀態(tài)，因此微循環(huán)出現(xiàn)“多灌少流”→微循環(huán)廣泛擴(kuò)張，出現(xiàn)淤血現(xiàn)象。灌大于流多灌少流3.微循環(huán)衰竭[彌散性血管內(nèi)凝血期（DIC）]機(jī)制：血液不斷濃縮并在酸性環(huán)境中血液處于高凝態(tài)→血管內(nèi)皮損傷等原因?qū)е履到y(tǒng)激活而引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）→微血栓阻塞微循環(huán)、灌流進(jìn)一步減少，凝血和纖溶過程的產(chǎn)物導(dǎo)致血管通透性增加，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭不灌不流【微循環(huán)的變化】

休克期休克晚期淤血淤血性缺氧期休克期DIC多臟器功能衰竭可逆性失代償期不逆性期休克早期有害因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致有效循環(huán)血量↓，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注↓，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。2.外科最常見的休克有失血性、創(chuàng)傷性和感染性。3.概據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。外科休克患者的護(hù)理一、護(hù)理評估二、治療原則三、護(hù)理診斷/問題四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價(jià)六、健康教育（一）健康史1.了解引起休克的各種原因，如有無腹痛和發(fā)熱，有無因嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等引起的大量失血和失液；病人受傷或發(fā)病后的救治情況。2.身體狀況評估病人全身狀況、局部狀況和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴(yán)重程度并判斷重要器官功能。（二）身體狀況分期程度神志皮膚黏膜脈搏血壓呼吸尿量

色澤溫度休克代償期輕度清楚、精神緊張，躁動(dòng)不安開始蒼白

正?；虬l(fā)涼

100次/分以下，尚有力

舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓縮小<30mmHg

增快未見異?；蛏陨?/p>

休克抑制期

中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg,脈壓更小<20mmHg淺促減少重度意識模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀，甚至瘀斑厥冷，肢端尤其明顯很弱或觸摸不到收縮壓在70mmHg以下或測不到微弱或不規(guī)則很少或無尿休克的分期及臨床表現(xiàn)

1.意識和表情

休克早期病人呈興奮或煩躁不安的狀態(tài);休克加重時(shí)，病人表情淡漠、譫妄或嗜睡、意識模糊、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。

（二）身體狀況2.生命體征①血壓:休克時(shí)病人收縮壓常低于90mmHg(12kPa),脈壓常<20mmHg(2.7kPa);②脈搏:休克早期脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱;（二）身體狀況2.生命體征③呼吸:呼吸急促、變淺、不規(guī)則:呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情危重;④體溫:多數(shù)病人體溫偏低，四肢濕冷，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示病情危重。（二）身體狀況3.皮膚色澤及溫度皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺、花斑，四肢濕冷等;暖休克病人也可表現(xiàn)為皮膚干燥潮紅、手足溫暖。（二）身體狀況

4.尿量尿少往往是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。若尿量<25ml/h,且比重增加，則表明血容量仍不足。若血壓正常，而尿量仍少且比重降低，則提示有急性腎衰竭的可能。（三）心理-社會(huì)狀況因病情危重、并發(fā)癥多、病人及家屬對治療和預(yù)后的認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解引起不良情緒反應(yīng)的原因。（四）輔助檢查1.血、尿和便常規(guī)檢查↓紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白↑失血失液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞↑感染

尿比重↑血液濃縮血容量不足2.動(dòng)脈血?dú)夥治鯫2PHPO2PCo23.中心靜脈壓（CVP）測定CVP代表右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右心功能。

正常值：5-12cmH2OCVP↑心功能不全血容量不足CVP↓【護(hù)理評估】

4.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

PCWP反映肺靜脈、左心房和右心室壓力PCWP肺循環(huán)阻力增加血容量不足PCWP5.血生化檢查了解患者是否合并器官功能衰竭、細(xì)胞缺氧及酸堿平衡失調(diào)的程度6.DIC的檢測血小板、出凝血時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子中三項(xiàng)以上異常，并結(jié)合臨床，可以診斷。（五）治療原則早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，抗感染，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。、【護(hù)理評估】1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2.氣體交換受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。3.體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)。4.有皮膚受損與意外受傷、意識不清、壓瘡等有關(guān)。5.恐懼與病情危重、創(chuàng)傷有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥感染、壓瘡、受傷、MODS等。（一）急救護(hù)理1、積極處理原發(fā)病

快速擴(kuò)容，建立靜脈通道

包扎、止血、

抗休克褲2、保持呼吸道通暢和給氧3、平臥位或者采取休克臥位（二）一般護(hù)理：1、休息與體位

對昏迷或神志不清的患者，頭偏向一側(cè)2、保持呼吸道通暢和吸氧3、維持正常體溫注意保暖

禁止使用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法4、預(yù)防損傷（三）病情觀察與監(jiān)測1、意識和精神反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量基本足夠（三）病情觀察與監(jiān)測2、生命體征ECGHRBPSpO2RR、T（三）病情觀察與監(jiān)測血壓代償期→血管收縮→血壓正常/偏低

SBP<90mmHg，PBP<20mmHg→休克

BP回升、脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)（三）病情觀察與監(jiān)測脈搏

休克指數(shù)=脈率／收縮壓（mmHg）<0.5無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0嚴(yán)重休克

（三）病情觀察與監(jiān)測呼吸

呼吸>30次/分呼吸<8次/分

提示病情危重（三）病情觀察與監(jiān)測體溫

體溫>40℃體溫<36℃

提示病情危重（三）病情觀察與監(jiān)測

3、皮膚色澤及溫度反映體表灌流情況標(biāo)示四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無好轉(zhuǎn)皮膚干燥潮紅、手足溫暖→暖休克

（三）病情觀察與監(jiān)測

4、尿量反映腎血液灌注情況<25ml/h、比重↑→血容量不足

BP正常，但尿量仍少、比重下降↓→急性腎功能衰竭>30ml/h→休克糾正（四）治療配合

1、擴(kuò)容護(hù)理

迅速補(bǔ)充血容量，是治療休克最基本和首要的措施（四）治療配合

建立靜脈通道：迅速建立兩條以上的靜脈輸液通道

（四）治療配合

合理補(bǔ)液

CVP

血壓臨床意義處理

低

低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高

低心功能不全強(qiáng)心、糾酸

或血容量多舒血管高正常

容量血管收縮過度舒血管

正常低心功能不全補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)

或血容量不足（四）治療配合

補(bǔ)液試驗(yàn)

取生理鹽水250ml，5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈快速滴入血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足，應(yīng)補(bǔ)液；血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，則提示心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心。（四）治療配合

2、