高原心血管病例討論

病例討論高原心血管病例討論

(1)生育年齡婦女,停經(jīng)2月余,陰道流血量少于月經(jīng)量，既往體健;(2)入院前有發(fā)熱，入院后出現(xiàn)心動過速,呼吸急促,低氧血癥等呼吸衰竭表現(xiàn);（3）病程中出現(xiàn)嚴重血液系統(tǒng)異常；(4)胸部CT:開始為兩肺透光度良好，雙肺可見類圓形結(jié)節(jié)影，大小均勻、密度均勻、分布均勻;治療后兩肺葉見淡片狀模糊影及右肺上葉小結(jié)節(jié)樣密度增高影，雙肺明顯改善;(5)B超提示:子宮增大，考慮葡萄胎,雙側(cè)附件囊腫;;（6）頑固性高血壓；(7)抗結(jié)核、抗炎、清宮術(shù)后患者病情緩解。病例特點高原心血管病例討論葡萄胎引起呼吸功能異常的常見疾病有(1)滋養(yǎng)細胞腫瘤肺部大面積轉(zhuǎn)移灶;(2)肺部感染(肺結(jié)核或不典型肺炎等);(3)肺栓塞。如何鑒別診斷對疾病的進一步處理非常重要。討論1、患者呼吸衰竭的原因及肺部疾患診斷，是肺結(jié)核并肺炎還是惡性葡萄胎肺部轉(zhuǎn)移。病例討論高原心血管病例討論I.惡性葡萄胎肺部轉(zhuǎn)移（1）患者為生育年齡婦女,停經(jīng)2月余,（2）B超提示:子宮增大，宮腔肌層回聲欠均勻，肌壁間回聲不均勻，子宮肌壁間可探及非均質(zhì)回聲區(qū)，邊界清，呈峰窩樣改變，考慮葡萄胎,雙側(cè)附件囊腫;表示侵蝕性葡萄胎。（3）HCG明顯升高，后經(jīng)陰道排出大量水泡樣組織，病理檢查示：葡萄胎。（4）患者病程中出現(xiàn)呼吸功能衰竭：肺是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，當出現(xiàn)兩肺大面積轉(zhuǎn)移、尤其是腫瘤細胞侵蝕周圍肺組織和血管壁,引起肺組織浸潤、出血、水腫時,便可導致呼吸循環(huán)功能障礙。（5）肺部影像學變化及轉(zhuǎn)歸特點為:開始為兩肺透光度良好，雙肺可見類圓形結(jié)節(jié)影，大小均勻、密度均勻、分布均勻;后兩肺葉見淡片狀模糊影及右肺上葉小結(jié)節(jié)樣密度增高影，與前片對照雙肺改善明顯，小結(jié)節(jié)影明顯減少。病例討論高原心血管病例討論但需考慮患者未行化療，復查胸部CT結(jié)節(jié)明顯減少。葡萄胎排出后動態(tài)復查HCG逐漸下降。葡萄胎肺轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)為:①肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影:形狀不規(guī)則,常分布在單側(cè)或雙側(cè),邊界不清,很難與結(jié)核灶或不典型肺炎相鑒別,常見于早期病例。②圓形陰影:多數(shù)密度不高,大小不等,常伴有肺紋理增粗。肺部轉(zhuǎn)移灶逐步消失,病灶處只留有殘痕陰影,表現(xiàn)為不規(guī)則的密度不均的淺淡陰影.此種影像學表現(xiàn)有時診斷較為困難,鑒別診斷應以病理檢查為標準。病例討論高原心血管病例討論Ⅱ．肺結(jié)核并肺炎：（1）患者來自農(nóng)村，妊娠期，體質(zhì)相對較差。（2）入院前有發(fā)熱，入院后出現(xiàn)心動過速,呼吸急促,低氧血癥等呼吸衰竭表現(xiàn);（3）病程中出現(xiàn)嚴重血液系統(tǒng)異常；慢性重癥結(jié)核,尤其是血行播散性結(jié)核或全身粟粒性結(jié)核可繼發(fā)貧血、血小板減少、骨髓纖維化等血液學異常改變。急性血行播散性結(jié)核病,大量結(jié)核桿菌及嚴重毒血癥可抑制骨髓巨核細胞生產(chǎn)血小板,細菌內(nèi)毒素和外毒素亦可破壞血小板。（4）肺臟也是原發(fā)結(jié)核及再活動結(jié)核最容易受累的器官?？菇Y(jié)核治療后病情緩解，復查胸部CT結(jié)節(jié)明顯減少。病例討論高原心血管病例討論由于肺結(jié)核病變在胸片上很難與腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)別。單純依靠胸片做出診斷常有困難。必需結(jié)臺病史及臨床癥狀加以區(qū)別。(1)如果血HCG正常后又出現(xiàn)不明原因的低熱；(2)肺部陰影消失后復又出現(xiàn)，而血HCG正常|(3)臨床療效與胸片轉(zhuǎn)歸不相符者應考慮合并結(jié)核的可能。確診需依據(jù)重復痰涂片找抗酸桿菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng)。病例討論高原心血管病例討論

Ⅲ.葡萄胎合并滋養(yǎng)細胞肺栓塞。（1）患者葡萄胎。

(2)出現(xiàn)心動過速﹑呼吸急促﹑低氧血癥等呼吸衰竭表現(xiàn)，氣道、鼻腔、陰道出血。（3）胸部CT:兩肺透光度良好，雙肺可見類圓形結(jié)節(jié)影，大小均勻、密度均勻、分布均勻，但葡萄胎合并滋養(yǎng)細胞肺栓塞肺部影像學表現(xiàn)彌漫性不定型斑片狀或云霧狀陰影。病例討論高原心血管病例討論此患者胸片未見肺部斑片狀或楔狀陰影盤狀；未提供更多血氣分析數(shù)據(jù)及凝血功能指標、右心受累表現(xiàn)的依據(jù)。但由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性,明確診斷尚有困難，獲取肺動脈血找到滋養(yǎng)細胞或行肺血管造影確診此病。病例討論高原心血管病例討論討論2.患者入院時即呈嚴重貧血，病程中出現(xiàn)嚴重血液系統(tǒng)異常，無顯性出血但輸血后血色素難以提升，血小板進行性降低，凝血功能異常，診斷為何？病例討論高原心血管病例討論患者為妊娠婦女，常有高凝傾向，營養(yǎng)不良，容易發(fā)生DIC，葡萄胎死胎滯留或癌腫及癌腫廣泛轉(zhuǎn)移及組織壞死時易出現(xiàn)容易發(fā)生DIC，腫瘤細胞含有的組織凝血活性物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶而促發(fā)凝血。腫瘤細胞中的蛋白酶類物質(zhì)也可以激活凝血因子，起促凝作用。臨床表現(xiàn)主要為出血，有些亞急性DIC往往因出現(xiàn)溶血性貧血的臨床癥狀，被稱為微血管病性溶血性貧血。但患者在呼吸功能惡化時未提示凝血指標。病例討論高原心血管病例討論討論3、患者高血壓原因?

該患者在月經(jīng)規(guī)律的情況下突然停經(jīng)2個月,血清β-hCG高于正常,入院后查體發(fā)現(xiàn)血壓高于正常,血色素64g/l,,據(jù)此應考慮妊高征。滋養(yǎng)細胞疾病患者在孕24周前可出現(xiàn)高血壓等妊高征的表現(xiàn),該例停經(jīng)僅2個月,子宮增大,且有高血壓。因此應首先考慮滋養(yǎng)細胞疾病合并妊高征。病例討論高原心血管病例討論討論4、以上三者有無聯(lián)系?

有聯(lián)系，惡性葡萄胎（1）妊高征：高血壓（