腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略

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腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略2提綱判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評(píng)價(jià)腎功不全患者的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)腎功能估算公式腎功不全時(shí)藥物劑量的調(diào)整方法案例3腎臟功能包括腎小球功能、腎小管功能、腎臟內(nèi)分泌功能在臨床上主要檢測的是腎小球功能,腎小球?yàn)V過率（GFR）是評(píng)價(jià)腎小球功能最準(zhǔn)確、最重要的參數(shù)。4菊粉清除率是公認(rèn)的測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，，但由于需要持續(xù)滴注菊粉和多次抽血，又需要導(dǎo)尿管，方法繁瑣，臨床工作中難以作為常規(guī)檢測法，只用于科研。臨床上通常根據(jù)血肌酐（SCr）以及計(jì)算的內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來粗略地反映GFR的變化。5判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評(píng)價(jià)肌酐:只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球GFR下降時(shí)，

SCr上升。

缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)，SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收缺點(diǎn)：1.GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo)

2.受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，SCr、BUN正常，CCr<50ml/min)胱抑素C(CysC):GFR下降至88ml/min時(shí)即明顯升高，而SCr在GFR下降至75ml/min時(shí)才開始升高。6CysC與SCr比較DtschArzteblInt2009;106(51–52):849–54早期損傷CysC更敏感7腎功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期

50-20>9178-445腎衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>7078腎功能損傷的分級(jí)成人正常值80～120ml／min⑴肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球?yàn)V過功能減退。⑵肌酐清除率50～90ml/min，為腎功能輕微損害。⑶肌酐清除率10～50ml/min,為中度損害。⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，為重度損害。9A.影響藥物吸收：體液中尿素氮增加、胃PH升高惡心、嘔吐、腹瀉影響口服藥物吸收

肌肉、組織水腫肌注藥物吸收延遲。

腎功不全患者的

藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)10腎功不全患者的

藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)B.影響藥物分布：腎衰白蛋白丟失、攝入減少血漿白蛋白下降活性的游離藥物濃度增高11腎功不全患者的

藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)C.影響藥物代謝：腎衰代謝產(chǎn)物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影響（特別是肝微粒體酶系）影響藥物代謝腎衰腎性貧血組織供氧減少影響藥物氧化反應(yīng)、代謝

12腎功不全患者的

藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)D.影響藥物排泄：

a主要以原型排泄的藥物減量或延長給藥間隔

b活性或毒性代謝產(chǎn)物主要經(jīng)排泄的藥物減量給藥

c主要通過肝臟代謝從體內(nèi)清除、僅15％以下以原型由腎排泄的藥物常用劑量13腎功不全患者的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)小結(jié)口服、肌注藥物可能吸收下降更改給藥方式

游離藥物可能增加靜脈藥物代謝可能減慢減量或延長間隔排泄可能減慢

具體方式可以通過公式計(jì)算Ccr或GFR再進(jìn)行調(diào)整！

14常用GFR估算公式-CrCurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–491JAmSocNephrol,2006,17:2937-2944中國修正的MDRD公式15肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此處體重為實(shí)際體重肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨著年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。16肥胖患者當(dāng)患者的體重超過理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl17（2）Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐單位：mg/dl

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腎小球?yàn)V過率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（CG）：GFR(ml/min)=(140-年齡)×理想體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85理想體重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超過5英尺）女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超過5英尺）

5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm此公式為評(píng)估糖尿病患者腎功能的最好工具。19(2)MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）=186×Scr（mg/dl）－1.154×年齡－0.203

女性×0.742經(jīng)過簡化，下面公式適用于中國人：GFR（ml/min/1.73m2）=175×Scr（mg/dl）－1.154×年齡－0.203

女性×0.7920(3)CKD-EPI公式GFR（ml/min/1.73m2）=141×min（SCr/k,1）a×max（SCr/k,1）

－1.209×0.993age×

(1.018iffemale)×(1.159ifblack)

k=0.7iffemale;0.9ifmalea=-0.329iffemale;-0.411ifmale

21AmJKidneyDis.2010;55(4):622-627該用哪個(gè)公式調(diào)整藥物劑量？1998年FDA規(guī)定新藥試驗(yàn)用CG公式調(diào)整藥物劑量2010年FDA規(guī)定用CG和MDRD公式調(diào)整藥物劑量CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–4912222EPI與MDRD精確度比較AmeJKidDis,56,2010:486-495測量-估算GFR值MDRD對(duì)于<65歲腎功估算較EPI低估MDRD對(duì)于女性60-90時(shí)腎功估算較EPI低估EPI對(duì)于移植腎功估算都高估低體重都高估肥胖都低估對(duì)于糖尿病腎功估算都低估MDRD對(duì)于白人腎功估算較EPI低估黑人正常腎功時(shí)都高估23InternationalJournalofGeneralMedicine2014:7各估算公式的用途24藥物的調(diào)整藥物分為：腎功能損害時(shí)仍能正常給藥腎功能損害后應(yīng)禁用的藥物腎功能損害后應(yīng)調(diào)整用藥方法或劑量藥物種類選擇藥物劑量調(diào)整藥物的調(diào)整：25檢查正在使用的藥物，停掉不再需要的藥物準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的盡量選擇非腎臟排泄或雙通道途徑排泄的藥物分析藥物的相互作用：所選藥物與正在使用的藥物不產(chǎn)生不良相互作用，不使毒性增加。藥物種類選擇26※應(yīng)盡量選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物，藥物及其代謝產(chǎn)物對(duì)腎臟及其他系統(tǒng)毒性小?！?/p>

如果不能避免，應(yīng)監(jiān)測藥物濃度，監(jiān)測腎功能變化。藥物種類選擇27減少給藥劑量延長給藥間期減量+延長間期透析后補(bǔ)充藥物調(diào)整方法方法：28藥物劑量調(diào)整藥物及其代謝產(chǎn)物非經(jīng)腎臟途徑排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量29292024/12/20確定負(fù)荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計(jì)其負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量=vd(L/Kg)×理想體重(Kg)×CssVd-藥物分布容積可從參考書查得Css-有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-10030確定維持劑量維持劑量指維持穩(wěn)定有效血藥濃度的藥物劑量。維持劑量調(diào)整：

根據(jù)Ccr粗略估計(jì)根據(jù)血清肌酐根據(jù)腎小球?yàn)V過率根據(jù)半衰期根據(jù)參考書、文獻(xiàn)推薦31

根據(jù)Ccr調(diào)整用藥劑量改變給藥間隔時(shí)間:改變給藥劑量:

τ—

正常人給藥間隔

τr

—

腎功能減退病人給藥間隔

Xo

—

正常人用藥劑量

Xr

—

腎功能減退病人用藥劑量

K

—

正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到）

Kr

—

腎功能減退病人消除速率常數(shù)3132Kr值可通過測定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr—肌酐清除率α—

比例常數(shù)(查表獲得)K’—

腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)2024/12/203233藥物以原型為主由腎排泄者

可用簡化公式DREM算式病人給藥間隔時(shí)間（小時(shí)）

=常規(guī)間隔時(shí)間×（正常Ccr/病人Ccr）病人用藥劑量

=常規(guī)劑量×（病人Ccr/正常Ccr）332024/12/2034

藥物不以原型為主經(jīng)腎排泄部分己在體內(nèi)降解者,則按下列公式計(jì)算給藥間隔時(shí)間=常規(guī)間隔×1F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者Ccr正常腎功者Ccr病人用藥劑量=常規(guī)劑量×F(Kf-1)+11F為正常排泄百分率比(可在有關(guān)藥物文獻(xiàn)中查詢)。如F無法查詢則可根據(jù)正常的藥物半衰期和腎功能終末期的藥物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2終末期3435根據(jù)血肌酐調(diào)整藥物劑量

延長給藥間期

病人用藥間期=正常人用藥間期×病人Scr(mg/dl)

減少每次劑量

病人所需劑量=正常人劑量／病人Scr(mg/dl)36根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整藥物劑量假設(shè)前提藥物經(jīng)腎臟排泄的百分?jǐn)?shù)（fe）不變;公式中fe可從藥理學(xué)書籍中獲得；藥物的代謝產(chǎn)物沒有活性也沒有毒性；腎臟病對(duì)藥物代謝沒有影響；藥物的總體清除率和GFR成正比。首先計(jì)算藥物調(diào)整因子QQ=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR37

每次劑量不變，延長用藥間隔

用藥間隔=正常間隔÷Q

用藥間隔不變，減少每次劑量

每次劑量=正常劑量Q

同時(shí)改變用藥間隔和用藥劑量每次劑量=(正常劑量Q選定間隔)/正常間隔根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整藥物劑量38根據(jù)半衰期調(diào)整藥物劑量

假設(shè)前提

藥物代謝產(chǎn)物無活性、無毒、非腎排泄

延長給藥間隔，每次劑量不變給藥間隔=正常間隔

(T1/2腎衰/T1/2正常)

減少每次劑量，給藥間隔不變每次劑量=正常劑量

(T1/2正常/T1/2腎衰)

同時(shí)改變每次劑量和給藥間隔

每次劑量=正常劑量(T1/2正常/T1/2腎衰)(選定間隔/正常間隔)39參考書、文獻(xiàn)推薦

可參考的書目

文獻(xiàn)、臨床實(shí)踐指南參考資料：1.說明書2.熱病3.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南4.馬丁代爾藥物大典5.英國國家處方集6.腎衰處方手冊(cè)7.美國臨床事實(shí)型數(shù)據(jù)庫8.腎衰藥物手冊(cè)40

機(jī)體對(duì)藥物的敏感性千差萬別，影響藥物的代謝的因素很多。上述公式的使用受嚴(yán)格條件限制，不能盲目照搬套用臨床病人復(fù)雜多樣，必須個(gè)體化考慮要考慮藥物-藥物相互作用要考慮藥物-食物相互作用注意41案例分析案例一：XXX，女，78歲，髂骨骨折，帕金森。肥胖，高齡，有低蛋白血癥病史，靜脈使用地西泮10mg后出現(xiàn)昏迷。地西泮高蛋白結(jié)合力、脂溶性42案例二：男，69歲，體重56.5kg。診斷為乙型肝炎肝硬化，予阿德福韋酯抗病毒治療。Cr78.6

μmol/L(59-104μmol/L)，尿酸190μmol/L(155-428μmol/L)，治療前計(jì)算肌酐清除率為63.0ml/min，按正常劑量給予阿德福韋酯10mg/d治療。每3個(gè)月復(fù)查一次，檢測肝、腎功能和HBVDNA一直保持病毒學(xué)應(yīng)答，肝功能正常。血清肌酐水平在正常范圍內(nèi)，但稍有升高。治療第4年，73歲，體重52kg，血清肌酐90

μmol/L（正常范圍內(nèi)），是否應(yīng)該減量？43案例三：患者男，59歲。入院5天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃粘痰，伴發(fā)熱（最高體溫39℃），以“肺炎”入院治療。入院當(dāng)天查腎功回示：Creat776.5umol/L，第三日查腎功回示Creat670.9umol/L

。入院予以頭孢噻肟3gq12h抗感染，住院8天，第3、4、7天分別行了血液透析。至出院一直未調(diào)整劑量。維持量應(yīng)如何調(diào)整，透析后是否應(yīng)加用？11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂；2.而不知太守之樂其樂也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂其樂也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂)【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(醉人)

心情：禽鳥樂——人之樂——樂其樂與民同樂(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語感，并通過節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡