病毒性肝炎教案

項(xiàng)目二病毒性肝炎(一)教案首頁本次課標(biāo)題:病毒性肝炎(一)學(xué)時(shí)2教學(xué)目的1、掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療2、熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查3、了解病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)能力(技能)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療能運(yùn)用所學(xué)知識能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃1.具有勤奮學(xué)習(xí)的態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、創(chuàng)新的工作作風(fēng)。2.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)。3.具有博大愛心和高度責(zé)任心。4.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問題的能力。能力訓(xùn)練任務(wù)與案例任務(wù)1:掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療任務(wù)2:分析案例中患者,能正確接待患者任務(wù)3:熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查任務(wù)4:能運(yùn)用所學(xué)知識能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)方法重點(diǎn):1.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療難點(diǎn):1.病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理解決方案:從臨床案例入手,引出本次工作任務(wù),以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生共同參與完成教學(xué)目標(biāo)教學(xué)方法:講授法、案例教學(xué)法、提問式、討論法、情境教學(xué)法教學(xué)資源教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》課程網(wǎng)站教學(xué)資源:習(xí)題、作業(yè)、課件、課程錄像等課后記課堂中同學(xué)們對乙肝五對半的檢查指征十分感興趣,學(xué)習(xí)氣氛濃厚,已初步掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及其實(shí)驗(yàn)室指征。希望能將該知識靈活運(yùn)用到實(shí)踐中。病毒性肝炎(一)教學(xué)過程設(shè)本單元課程教學(xué)總計(jì)(時(shí)間:90分鐘)【步驟一】內(nèi)容引入,案例導(dǎo)入(時(shí)間:5分鐘)演示病例1:患者男性,24歲,發(fā)熱、尿黃、皮膚鞏膜黃染6天入院。患者于6天前受涼后發(fā)熱,頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛,伴尿黃,漸呈濃茶樣。體格檢查:皮膚鞏膜明顯黃染,肝肋下1.5cm,質(zhì)軟,壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿膽紅素(+),尿膽原(+)。肝功能:TB84μmol/L,DB60μmol/L,ALT>200u/L。入院診斷:急性肝炎(典型)?！静襟E一】簡述講授病毒性肝炎的概念、病原學(xué)(時(shí)間:10分鐘)教師:1.講授:自實(shí)行乙肝疫苗計(jì)劃免疫后,我國乙肝感染率已經(jīng)由過去10%下降到7.4%,按我國人口13億計(jì)算感染人群下降率是非常明顯的。這要?dú)w功于計(jì)劃免疫政策的實(shí)施,崔然發(fā)病率有明顯下降,但我國人口基數(shù)大,乙肝發(fā)病人數(shù)眾多,仍不可掉以輕心。因此學(xué)習(xí)病毒性肝炎的護(hù)理知識是非常重要的。一、概述:(一)定義:1、病毒性肝炎:是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。2、病原體不同行,但臨床癥狀基本相似,以疲乏、無力、食欲不正、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉(zhuǎn)為慢性。(二)病原學(xué):1、甲肝(HAV):為單股正鏈RNA病毒,在體外抵抗力較低,低溫下可長期存活,傳染性高于HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象。在100℃加熱5分鐘可使病毒滅活,70%酒精25℃3分鐘均可有效滅活HAV。HAV僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)?？笻AV-IgM:是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG:是保護(hù)性抗體,是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志。2、乙肝(HBV):血清中抗原抗體的臨床意義1)HBsAg:出現(xiàn)時(shí)間:在HBV感染后2~6個(gè)月(潛伏期),持續(xù)時(shí)間:急性自限性肝炎,6個(gè)月內(nèi)可消失;慢性肝炎或慢性HbsAg攜帶者:可持續(xù)陽性?？埂狧Bs:為保護(hù)性抗體,期出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,對HBV再感染有免疫力。但對不同亞型HBV保護(hù)力不完全。2)HBeAg:是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志?？?)HBe:出現(xiàn)時(shí)間:隨著)HbeAg消失而出現(xiàn)。3)HbcAg:主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或者DANE顆粒核心中,到血液中被降解為HbeAg?？?HBc:抗-HBc-lgM:是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,抗-HBc-lgG:凡有過HBV感染者均可陽性。4)HBVDNA:是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。3、丙肝:傳染源:主要為急慢性丙肝患者和慢性丙肝攜帶者傳播途徑:主要通過血液和體液傳播:輸血、血透、注射、針刺等易感人群:人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。4、簡述丁戊肝炎的病原學(xué)學(xué)生:思考并理解乙肝(HBV):血清中抗原抗體的臨床意義【步驟二】任務(wù)一:理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制(時(shí)間:30分鐘)教師:二、發(fā)病機(jī)制:病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,不同類型的病毒引起疾病的機(jī)制也不盡相同。1、甲型及戊型病毒性肝炎分別由HAV和HEV感染引起,HAV/HEV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后,經(jīng)腸道進(jìn)入血流并到達(dá)肝臟,隨后通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝臟。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確,一般認(rèn)為HAV不直接引起肝細(xì)胞病變,肝臟損害是HAV感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的;戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有HEV直接致細(xì)胞病變,而在病毒清除期肝細(xì)胞的病變主要由HEV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起。2、乙肝病毒對肝臟的損害機(jī)制較復(fù)雜,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不是直接的,而是通過免疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細(xì)胞壞死及炎癥,其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)通過溶細(xì)胞機(jī)制及非溶細(xì)胞機(jī)制造成肝臟的病變;其實(shí)CTL直接造成肝細(xì)胞損傷僅占肝細(xì)胞病變的一小部分,而細(xì)胞因子如TNF-α及細(xì)胞凋亡信號Fas/FasL的激活起很大作用。TNF-α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞的溶細(xì)胞機(jī)制也起協(xié)同作用。3、丙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸取決于病毒和機(jī)體免疫系統(tǒng)間的相互作用。其中HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用,細(xì)胞凋亡是丙肝肝細(xì)胞損傷的機(jī)制之一,此外,調(diào)節(jié)性T細(xì)胞也參與整個(gè)疾病過程。學(xué)生:理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制。【步驟三】任務(wù)二:重點(diǎn)熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)(時(shí)間:20分鐘)教師:三、臨床表現(xiàn):雖然五型病毒性肝炎的病原不同,但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同,病程在6月之內(nèi)的為急性肝炎,病程超過6月者為慢性肝炎,其中1、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎2、乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn),并有發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的可能。需注意,由于病毒感染的潛隱性,對于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎,即使患者不能提供6月以上的病史,也不一定能排除慢性肝炎的可能。⑴急性肝炎:患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀,如乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛,部分患者可有輕度脾腫大?；?yàn)發(fā)現(xiàn)血清ALT升高,血清病原學(xué)檢測陽性。若不伴有膽紅素的升高,為急性無黃疸型肝炎;若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。⑵慢性肝炎:急性肝炎病程超過半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎,或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析,亦可作出相應(yīng)診斷。按照我國2000年病毒性肝炎防治方案,慢性肝炎臨床上可分為:1)輕度(臨床癥狀、體征輕微或缺如,肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常)、2)中度(介于輕度和重度之間)3)重度(有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且無門靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高)。除前述條件外,凡白蛋白≤32g/L,膽紅素大于5倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%~40%,膽堿酯酶<2500U/L,四項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。⑶重型肝炎:2000年我國病毒性肝炎防治方案給出的定義如下:①急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病,2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病,凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它原因者,肝濁音界進(jìn)行性縮小,黃疸急劇加深。②亞急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病,15天至24周出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長,凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者,黃疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍,首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者,稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候(包括胸水等)者,稱為腹水型。③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基礎(chǔ)如慢性肝炎或肝硬化病史,或慢性乙型肝炎病毒攜帶史,或無肝病史及無HBsAg攜帶史,但有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像學(xué)改變(如脾臟增厚等)及生化檢測改變者(如丙種球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置),或肝穿檢查支持慢性肝炎,并發(fā)生重型肝炎的表現(xiàn)。對于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期:1)早期符合重型肝炎的基本條件,如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀,黃疸迅速加深,血清膽紅素大于正常10倍,凝血酶原活動(dòng)度≤40%~>30%,或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病,亦未出現(xiàn)腹水。2)中期有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑),凝血酶原活動(dòng)度≤30%~>20%。3)晚期有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度≤20%。(4)淤膽型肝炎:起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺癥狀常較輕,皮膚瘙癢,大便灰白,常有明顯肝臟腫大,肝功能檢查血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,凝血酶原活動(dòng)度>60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上,血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高,黃疸持續(xù)3周以上,并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者,可診斷為慢性淤膽型肝炎。⑸肝炎肝硬化:是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果,肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成,二者必須同時(shí)具備,才能診斷。1)代償性肝硬化是指早期肝硬化,雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀,尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥,如輕度食管靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。2)失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化,有明顯肝功能異常及失代償征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活動(dòng)度<60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血學(xué)生:1、熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)2、能運(yùn)用所學(xué)知識觀察患者的病情變化【步驟四】鑒別診斷(時(shí)間:10分鐘)教師:五、鑒別診斷:病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學(xué)史,并檢測到病毒特異性標(biāo)志物。1、甲型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HAVIgM陽性,通常在發(fā)病后1周左右即可在血清中測出。2、乙肝肝炎確診的標(biāo)記物是乙肝五項(xiàng)(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)中至少有2-3項(xiàng)陽性(大三陽:HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三陽:HBsAg、抗-HBe、抗-HBc),乙肝HBVDNA的載量可反應(yīng)病毒復(fù)制的活躍程度,肝功能異常程度反應(yīng)肝臟炎癥的活動(dòng)程度;3、丙型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HCV陽性;4、戊型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HEVIgM抗-HEV陽性;5、丁型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HDV陽性或HDV抗原陽性。病毒性肝炎需與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸、非嗜肝病毒(如巨細(xì)胞病毒、EB病毒)所致的肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鑒別。學(xué)生:掌握所學(xué)病毒性肝炎的知識與其他疾病相區(qū)別【步驟五】實(shí)驗(yàn)室檢查(時(shí)間:10分鐘)教師:1.血象:急性肝炎,白細(xì)胞正常或者偏低,淋巴細(xì)胞相對升高慢性肝炎,肝硬化:后期白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均可減少2.肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清ALT升高程度與肝損害程度不平衡。對判定急慢性肝炎有一定的幫助。門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶:明顯升高提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重。3.膽紅素測定:血清總膽紅素身高水平可反映肝細(xì)胞損傷程度,直接膽紅素占總膽紅素比例對判斷黃疸性質(zhì)有幫助。4、尿二