患者病情評估管理

關(guān)于印發(fā)《患者病情評估管理制度》的通知為加強我院患者病情評估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。一、定義病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。二、目的及意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風險及預后提供預見性，改善患者就醫(yī)體驗，并嚴格實施監(jiān)管，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面提升。三、評估人員資質(zhì)對患者病情進行評估的人員為在我院進行執(zhí)業(yè)注冊的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。四、評估重點范圍：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估（包括手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≧30天的患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評估內(nèi)容：評估病情描述、診療方法及效果、風險(手術(shù)、操作、藥物)、預后等。六、評估操作程序門、急診患者就診時由接診醫(yī)師評估；入院病情評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評估，上級醫(yī)師復核后簽字確認；住院期間的病情評估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核后簽字確認；出院患者評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成，手術(shù)風險評估按《手術(shù)風險評估制度》實施。護理相關(guān)評估按《護理評估制度》、《防范患者墜床與跌倒管理制度》、《壓瘡管理制度》等制度實施。七、評估要求1、評估的標準、格式和評估時限見附件1；2、入院時醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進行一種評估，專科患者可使用?？浦朴喌脑u估表格；3、對于急危重癥患者嚴格執(zhí)行ICU入、出標準，并根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護士對患者病情評估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制定醫(yī)療、保健、護理診療方案提供依據(jù)和支持，并將評估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件2入院患者病情評估表基本情況姓名性別年齡科室住院號床號入院時間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入(抱入)口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系社會保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r(nóng)合口自費口其他基本情況評估營養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有：大小便：口正?？诋惓＃阂庾R狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正?？谄c口截癱口全癱口其他：生命體征：TPRBP體重病情嚴重程度：口病?？诓≈乜谝呻y口一般是否有合并癥：口無口有：是否需要輸血：口是口否口進一步診治后再決定是否需要全科討論：口是口否口進一步診治后再決定是否需要院內(nèi)會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要外院會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)科：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)院：口是口否口進一步診治后再決定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術(shù)：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他風險因素評估心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng)：口無口有：消化系統(tǒng)：口無口有：神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：其他：口無口有：其他不良后果及預后：患方注意事項：診療計劃：評估等級：口一般口病重口病危