患者病情評估與術前討論制度

4.6.2.1

有患者病情評估與術前討論制度。

【C】

1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜

合評估。

2.有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)

容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。

（2）手術風險評估。

（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。

（5）明確是否需要分次完成手術等。

3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。

4.對相關崗位人員進行培訓。

【B】符合“C”，并

職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并

術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。

患者病情評估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度

1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權的其他崗位的衛(wèi)生技術人員實施。

2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。

3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

醫(yī)院術前討論制度

1、根據(jù)手術分級制度規(guī)定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

2、每周2、5為全科術前討論時間。術前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。

3、除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。

4、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。

5、術前討論時經(jīng)治醫(yī)師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。

6、術前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術適應癥、術中術后并發(fā)癥、意外以及防范處理預案、術前準備、麻醉方式等。

7、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

8、科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。

9、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結果記錄于記錄本及病歷中。

10、術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行。

11、術前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術通知單并送交手術室統(tǒng)一安排手術。手術通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。

住院病人病情評估表

科室床號住院號

一般資料

姓名性別年齡職業(yè)民族

初步診斷入院時間

入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院

病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進修醫(yī)師

聯(lián)絡人電話與患者關系態(tài)度：□關心□不關心□過于關心□無人照顧

基

本

情

況

評

估

病情簡介：

過敏藥物或食物：□無□有：

手術外傷史：□無□有：

個人特殊嗜好：□無□有：

家族遺傳及傳染病史：□無□有：

大小便：□正?！醍惓＃?/p>

意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性體征：□無□有：

風險因素評估

心腦血管：□無□有：

呼吸系統(tǒng)：□無□有：

消化系統(tǒng)：□無□有：

神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：

其他：□無□有：

其

它

不良后果及預后：

患者及家屬注意事項：

診療計劃:：

評估等級：

□

一般

□病重

□

病危處置結果：□

收治

□

轉院

護理等級：

□特級護理

□一級

護理□二級

護理□三級護理

收集資料時間提供資料者簽名

評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名

醫(yī)院住院病人再評估表

科室床號姓名性別年齡住院號

02.

病情變化時評估

由普通病例轉變成危重癥病例：□否□是原因：

患者目前情況：

意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：

特殊的陰性體征：□無□有：

觀察病情：□及時□不及時原因

危急值處理：□及時□不及時原因

調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由

上級醫(yī)師查看病人：□及時□不及時原因

執(zhí)行醫(yī)囑：□及時□不及時原因

輸血：□及時□不及時原因

醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：□及時□不及時原因

病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它

對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：□是□否原因：

會診：□否□是會診科室（□院內(nèi)、□院外）

轉科：□否□是□轉科、□轉院

評估等級：

□

一般

□病重

□

病危

護理等級：

□特級護理

□一級

護理□二級

護理□三級護理

評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名評估時間

出院前評估

出院時患者情況：

意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它

.體格檢查：T

P

R

BP體重

陽性體征：□無□有：

重要的輔助檢查：□無□有：