基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法演講人：日期：暫行辦法背景與意義用藥管理基本原則與要求藥品目錄管理與調(diào)整機(jī)制用藥審核監(jiān)督與違規(guī)處理機(jī)制費(fèi)用結(jié)算支付方式改革探索信息化建設(shè)助力用藥管理水平提升總結(jié)回顧與未來(lái)展望目錄CONTENT暫行辦法背景與意義01

背景介紹健康中國(guó)建設(shè)隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的推進(jìn)，醫(yī)療保障制度改革成為重要一環(huán)，用藥管理作為其中的關(guān)鍵部分，亟待規(guī)范化和科學(xué)化?；居盟幮枨蟊Ｕ蠟闈M足參保人員的基本用藥需求，提升用藥服務(wù)的質(zhì)量和效率，制定該暫行辦法成為必要舉措。精細(xì)化管理水平提升通過(guò)制定和實(shí)施該暫行辦法，旨在提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的精細(xì)化管理水平，確保用藥的合理性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。123暫行辦法的出臺(tái)有助于更好地保障參保人員的用藥權(quán)益，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。保障參保人員權(quán)益通過(guò)規(guī)范用藥管理，優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，提高基金使用效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。促進(jìn)醫(yī)?；鹗褂眯б鏁盒修k法的制定和實(shí)施是推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措，有助于提升我國(guó)醫(yī)療保障制度的整體效能。推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化意義和目的政策依據(jù)該暫行辦法的制定依據(jù)包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，以及《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等政策文件。適用范圍暫行辦法適用于全國(guó)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理活動(dòng)，包括藥品目錄的制定、調(diào)整、實(shí)施、監(jiān)督等環(huán)節(jié)，涉及各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以及參保人員等主體。政策依據(jù)及適用范圍用藥管理基本原則與要求0203加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理確保藥品生產(chǎn)、流通、使用各環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全，防止假冒偽劣藥品流入市場(chǎng)。01優(yōu)先選用安全性高的藥物在保障治療效果的前提下，應(yīng)優(yōu)先選擇安全性更高的藥物進(jìn)行治療。02建立藥品安全監(jiān)測(cè)機(jī)制對(duì)藥品不良反應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品安全問(wèn)題。安全性原則及保障措施建立藥物有效性評(píng)價(jià)體系制定科學(xué)、客觀、公正的藥物有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，對(duì)藥物的治療效果進(jìn)行定期評(píng)估。促進(jìn)合理用藥根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理選擇藥物和用藥方案，避免不必要的用藥和藥物濫用。保證藥物的有效性選用的藥物應(yīng)經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，確保其具有明確的治療效果和適應(yīng)癥。有效性原則及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)控制藥品費(fèi)用支出01在確保治療效果和安全性的前提下，應(yīng)盡可能降低藥品費(fèi)用支出，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。優(yōu)化藥品采購(gòu)和配送02建立高效的藥品采購(gòu)和配送體系，降低藥品的采購(gòu)成本和配送費(fèi)用。推廣使用基本藥物03優(yōu)先使用基本藥物目錄中的藥品，提高基本藥物的使用比例和覆蓋范圍。同時(shí)，加強(qiáng)基本藥物的供應(yīng)保障和質(zhì)量監(jiān)管，確保患者能夠獲得安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療。經(jīng)濟(jì)性原則及實(shí)施策略藥品目錄管理與調(diào)整機(jī)制03藥品目錄明確區(qū)分了西藥和中成藥，并詳細(xì)列出了各類藥品的名稱、劑型和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供了全面的用藥保障。西藥和中成藥分類為鼓勵(lì)創(chuàng)新藥的研發(fā)和使用，藥品目錄還包含了協(xié)議期內(nèi)談判成功的藥品，這些藥品通常具有較高的臨床價(jià)值和市場(chǎng)需求。協(xié)議期內(nèi)談判藥品中藥飲片作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的重要組成部分，也被納入了藥品目錄的管理范圍，以滿足參保人員對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求。中藥飲片部分藥品目錄組成結(jié)構(gòu)分析調(diào)整程序藥品目錄的調(diào)整遵循嚴(yán)格的程序規(guī)定，包括企業(yè)申報(bào)、專家評(píng)審、談判競(jìng)價(jià)等環(huán)節(jié)，確保調(diào)整結(jié)果的公正性和合理性。調(diào)整周期藥品目錄的調(diào)整周期一般為一年，以適應(yīng)醫(yī)藥科技的快速發(fā)展和臨床用藥需求的變化。信息公開在藥品目錄調(diào)整過(guò)程中，相關(guān)部門會(huì)及時(shí)公開調(diào)整信息和結(jié)果，接受社會(huì)監(jiān)督，保障參保人員的知情權(quán)。藥品目錄調(diào)整周期和程序規(guī)定在重大疫情等突發(fā)情況下，藥品目錄會(huì)及時(shí)調(diào)整，將相關(guān)治療藥品納入支付范圍，確保參保人員得到及時(shí)救治。重大疫情等突發(fā)情況對(duì)于臨床急需但尚未納入藥品目錄的藥品，相關(guān)部門會(huì)啟動(dòng)快速評(píng)審程序，及時(shí)將符合條件的藥品納入支付范圍。臨床急需藥品為滿足孤兒藥和罕見病用藥的需求，藥品目錄會(huì)對(duì)這類藥品給予特殊關(guān)注，通過(guò)談判等方式降低價(jià)格并納入支付范圍。孤兒藥和罕見病用藥特殊情況下藥品目錄調(diào)整策略用藥審核監(jiān)督與違規(guī)處理機(jī)制04優(yōu)化審核標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幵u(píng)估體系，提高用藥合理性和安全性。加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)手段提高審核效率和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)全流程可追溯。梳理現(xiàn)有用藥審核流程，包括申請(qǐng)、審批、采購(gòu)、配送、使用等環(huán)節(jié)，確保流程規(guī)范、合理。用藥審核流程梳理和優(yōu)化建議

監(jiān)督檢查方式方法及頻率安排采取定期與不定期相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查，確保各環(huán)節(jié)規(guī)范運(yùn)作。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等場(chǎng)所進(jìn)行實(shí)地查看，核實(shí)用藥情況。建立投訴舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與監(jiān)督，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)舉報(bào)。明確違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，包括超范圍用藥、濫用藥物、倒賣藥品等行為。對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，依法依規(guī)進(jìn)行處罰，涉及犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。建立黑名單制度，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等予以公開曝光，限制其相關(guān)業(yè)務(wù)開展。違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施費(fèi)用結(jié)算支付方式改革探索05支付方式單一目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付方式較為單一，主要以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，這種方式容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。缺乏有效監(jiān)管在現(xiàn)有的費(fèi)用結(jié)算支付方式下，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管能力有限，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。患者負(fù)擔(dān)較重由于醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，部分患者需要承擔(dān)較高的自付費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重?，F(xiàn)有費(fèi)用結(jié)算支付方式問(wèn)題分析探索建立多元化的費(fèi)用結(jié)算支付方式，包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，以適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)和需求。多元化支付方式加強(qiáng)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管力度，建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制，防止醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管通過(guò)改革費(fèi)用結(jié)算支付方式，降低患者自付費(fèi)用比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減輕患者負(fù)擔(dān)改革方案設(shè)計(jì)思路和目標(biāo)設(shè)定由醫(yī)保部門牽頭，會(huì)同相關(guān)部門制定具體的費(fèi)用結(jié)算支付方式改革方案。制定改革方案試點(diǎn)先行逐步推廣在部分地區(qū)開展試點(diǎn)，探索多元化支付方式的可行性和有效性。在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并逐步推廣至全國(guó)范圍，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算支付方式的全面改革。030201實(shí)施步驟和時(shí)間安排預(yù)測(cè)信息化建設(shè)助力用藥管理水平提升06信息化技術(shù)應(yīng)用廣泛隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，其在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，包括藥品信息管理、用藥監(jiān)管、費(fèi)用結(jié)算等方面。數(shù)據(jù)資源不斷豐富醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理涉及大量的數(shù)據(jù)資源，包括藥品目錄、價(jià)格信息、報(bào)銷比例等，這些數(shù)據(jù)資源的不斷豐富為信息化技術(shù)應(yīng)用提供了有力支撐。信息化水平存在差異不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理信息化水平存在差異，一些地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了較高水平的信息化管理，而另一些地區(qū)則相對(duì)滯后。信息化技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀分析智能化審核系統(tǒng)建設(shè)方案探討智能化審核系統(tǒng)涉及大量的敏感數(shù)據(jù)，需要采取嚴(yán)格的數(shù)據(jù)安全保障措施，確保數(shù)據(jù)的安全性和隱私性。數(shù)據(jù)安全保障智能化審核系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)是提高審核效率和準(zhǔn)確性，減少人工干預(yù)和誤差，提升醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的科學(xué)性和規(guī)范性。建設(shè)目標(biāo)明確在智能化審核系統(tǒng)建設(shè)中，需要選擇合適的技術(shù)路線，包括自然語(yǔ)言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)、規(guī)則引擎等，以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)審核和輔助人工審核的功能。技術(shù)路線選擇平臺(tái)架構(gòu)設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)需要采用合理的架構(gòu)設(shè)計(jì)，包括數(shù)據(jù)層、應(yīng)用層、服務(wù)層等，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中存儲(chǔ)、共享交換和統(tǒng)一管理。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定在數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)建設(shè)中，需要制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)能夠互聯(lián)互通和共享使用。安全保障措施數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)需要采取完善的安全保障措施，包括身份認(rèn)證、訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)加密等，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。同時(shí)，還需要建立完善的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)搭建思路分享總結(jié)回顧與未來(lái)展望07醫(yī)療費(fèi)用控制成效顯著通過(guò)對(duì)藥品的嚴(yán)格管理，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展暫行辦法的實(shí)施規(guī)范了醫(yī)藥行業(yè)的行為，促進(jìn)了醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，提高了藥品的質(zhì)量和供應(yīng)保障能力。用藥保障水平提升暫行辦法實(shí)施后，參保人員的用藥保障水平得到顯著提升，藥品目錄更加完善，覆蓋范圍更廣。暫行辦法執(zhí)行效果總結(jié)回顧部分藥品價(jià)格虛高仍存在部分藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象，需要進(jìn)一步完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管。用藥不合理現(xiàn)象存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在用藥不合理現(xiàn)象，需要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)生的培訓(xùn)，提高合理用藥水平。醫(yī)?；饓毫υ龃箅S著醫(yī)療需求的增長(zhǎng)和藥品價(jià)格的上漲，醫(yī)?；鸬膲毫Σ粩嘣龃螅枰剿鹘⒏涌沙掷m(xù)的醫(yī)保籌資機(jī)制。存在問(wèn)題分析及改進(jìn)建議提智能化管理趨勢(shì)明顯未來(lái)醫(yī)保用藥管理將更加智