酒精性肝硬化護(hù)理查房

酒精性肝硬化護(hù)理查房主講人:xxx相關(guān)知識(shí)護(hù)理原則零二零三目錄content病歷簡(jiǎn)介

零一健康宣教零四病歷簡(jiǎn)介一基本情況:患者陳王,男,六零歲,腹瀉一零余天,伴血便,無(wú)惡心嘔吐.一一月一六日急診入院.查體:T三七.一℃P七零/分R二零次/分BP一三零/七零mmHg.鞏膜皮膚黃染,心律齊,七二次/分,未聞及病理性雜音.兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音.腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張.肝肋下二指.脾肋未觸及.余查體無(wú)特殊.既往史:有飲酒史.余無(wú)特殊.病歷簡(jiǎn)介輔助檢查:腹PCT提示:腹腔密度降低.實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能示:谷草轉(zhuǎn)氨酶一六四U/L總膽紅素:一四四.二umol/L,尿素氮:一.二mmol/L,肌酐三八.零umol/L尿酸:一九五umol/L,鉀二.六mmol/L,鈉一三二mmol/L氯九三mmol/L血常規(guī):血紅蛋白HB一零八g/L,WBC一零.三×一零九/L,紅細(xì)胞三.二三x一零一二/L,CRP三二.一六mg/L.凝血功能:一一-一六PT:一六.一s;INR:一.三五;PTT:五四.六s;TT:二四.五s;DD二聚體二.四八mg/L一一-一九PT:一六.一sINR:一.三五APTT:五一.六sFbg:一.七七g/LTT:二三.三sDD二聚體一.零零mg/L一一-二一PT:一六.五s;INR:一.三九;PTT:五六.零s;TT:二三.四s;DD二聚體一.二八mg/L一一-二三PT:一四.五s;PTT:四三.三s;TT:二三.七s;Fbg:一.八八g/LDD二聚體八.零四mg/L一一-二三PT:一五.一s;INR:一.二七;PTT:五一.五s;TT:二二.一s;Fbg:一.七四g/L;DD二聚體三.五四mg/L病歷簡(jiǎn)介酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常護(hù)肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療病歷簡(jiǎn)介診斷診療計(jì)劃相關(guān)知識(shí)二酒精性肝硬化是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝硬化.是酒精肝的終末階段.酒精性肝硬化的發(fā)生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染有關(guān).一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大,每日飲酒比間斷飲酒的危害性大.飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病.相關(guān)知識(shí)一般于五零歲左右出現(xiàn)癥狀,男女比例約為二:一,常于六零歲前后死亡.早期常無(wú)癥狀,以后可出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等.面色灰黯、營(yíng)養(yǎng)差、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎,肝性腦病等.蜘蛛痣肝掌臨床表現(xiàn)本病無(wú)特效治療,關(guān)鍵在于戒酒和早期診斷,針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療,使病情緩解及延長(zhǎng)其代償期,對(duì)失代償期患者主要是對(duì)癥治療,改善肝功能和搶救并發(fā)癥；對(duì)有門脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效措施,包括選擇好適應(yīng)證和時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療.治療護(hù)理原則三一.致病因素了解有無(wú)病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒；有無(wú)在血吸蟲病流行區(qū)生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內(nèi)膽汁淤積的疾病；有無(wú)長(zhǎng)期服用某些損肝藥物或反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物；有無(wú)遺傳和代謝疾病（如肝豆?fàn)詈俗冃裕?；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙；護(hù)理評(píng)估二.身體狀況（一)代償期:可有食欲不振,惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等.

(二)失代償期:肝功能減退表現(xiàn):

①消化系癥狀:食欲減退,惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等.

②出血征象:鼻出血,牙齦出血,皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等.

③內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn):肝掌,蜘蛛痣.門靜脈高壓:側(cè)枝循環(huán)建立與開(kāi)放、脾大、腹水肝臟情況:肝臟縮少,堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣,邊緣銳,一般無(wú)壓痛三.心理社會(huì)狀況肝硬化腹水護(hù)理評(píng)估四.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶等有無(wú)異常及其程度；血常規(guī)檢查有無(wú)全血細(xì)胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高,有無(wú)氮質(zhì)血癥；有無(wú)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；內(nèi)鏡直視有無(wú)食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無(wú)蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無(wú)菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況,有無(wú)門靜脈增寬等.肝硬化CT護(hù)理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān).體液過(guò)多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān).焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān).有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān).潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征.護(hù)理診斷病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加,營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善.病人的腹水和肢體水腫有所減輕,增強(qiáng)了身體的舒適感.病人生活自理能力增強(qiáng),活動(dòng)耐力有所增加.病人情緒穩(wěn)定,愿意訴說(shuō)其內(nèi)心感受來(lái)緩解心理壓力,治療的信心增強(qiáng).病人皮膚保持完整病人能說(shuō)出常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的誘因,未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥.護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理一.指導(dǎo)合理飲食（一）飲食護(hù)理原則:高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食.（二）飲食護(hù)理要點(diǎn):①病人飲食以碳水化合物為主,蛋白質(zhì)每天每公斤體重一～一.五g.有血氨升高者,應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物,藥物應(yīng)磨成粉末；二.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無(wú)發(fā)熱,以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無(wú)腹部異常體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無(wú)嘔血及黑便,有無(wú)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑,及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無(wú)突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀,防肝性腦病發(fā)生；有無(wú)進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿,并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡.護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素,講解疾病的發(fā)生過(guò)程,提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料.講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng),包括檢查過(guò)程和飲食控制等,正確留取各類標(biāo)本.盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求,讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感.做好解釋工作,減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位:輕度腹水者采取平臥位.大量腹水者取半臥位.遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入:一般鈉的攝入量限制在每日五零零～八零零mg；進(jìn)水量限制在每日約一零零零ml左右,如有顯著低鈉血癥,應(yīng)限制在五零零ml以內(nèi).遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量,注意不良反應(yīng).改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等.了解腹水情況:記錄出入液量,定期測(cè)量腹圍和體重.協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸.腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息,減少交流時(shí)間保持大便通暢,禁用肥皂水灌腸,并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械,如負(fù)壓吸引,氣管切開(kāi)包等.肝性腦病原理護(hù)理措施（五）治療配合一.用藥護(hù)理:明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法,觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí),劑量不宜過(guò)大,利尿速度不宜過(guò)快,以每日體重減輕不超過(guò)零.五kg為宜.二.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物,能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入.能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施,腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕.能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息,活動(dòng)耐力是否有所增加.皮膚有無(wú)皮膚破損和感染,瘙癢是否減輕或消失.病人有無(wú)黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn).護(hù)理評(píng)價(jià)健康宣教四

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一,目前臨床應(yīng)用較廣泛.PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法,現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù).它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死.PICC置管健康教育腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高濃度、刺激性藥物需長(zhǎng)期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營(yíng)養(yǎng)支持有全身感染或預(yù)定置管部位有感染.預(yù)定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術(shù)史、乳癌根治術(shù)后患者.PICC適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥置管目的減少藥物對(duì)外周血管的刺激,保護(hù)血管,防止靜脈炎的發(fā)生.預(yù)防藥物外滲導(dǎo)致局部紅腫、壞死、感染.減少反復(fù)穿刺的痛苦.置管前健康宣教PICC優(yōu)點(diǎn):只需外周穿刺,護(hù)士可操作,穿刺危險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、成功率高.外周留置感染率低,經(jīng)濟(jì)有效,且容易拔管,能提供穩(wěn)定的靜脈輸液、采血途徑.減少靜脈炎發(fā)生,不影響工作和學(xué)習(xí),提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量.不受年齡限制,可長(zhǎng)期留置.置管前健康宣教置管過(guò)程中可能發(fā)生的情況穿刺失敗送管困難、拔導(dǎo)絲困難出血局部神經(jīng)、動(dòng)脈損傷可能刺激神經(jīng)導(dǎo)致心率失常可能置管前健康宣教置管后可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外穿刺處滲血、滲液、疼痛、感染機(jī)械性靜脈炎發(fā)生纖維蛋白鞘形成穿刺肢體水腫、血栓形成導(dǎo)管斷裂、位移、阻塞發(fā)生以上情況時(shí),需及時(shí)治療甚至拔管可能!機(jī)械性靜脈炎置管前健康宣教置病人于平臥位,盡量靠穿刺對(duì)側(cè),身體成一直線.囑病人放松,避免過(guò)度緊張導(dǎo)致血管收縮.當(dāng)送管一五CM時(shí)囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),耳朵貼枕頭、下巴貼肩部.及時(shí)換藥（視頻）PICC置管按壓針眼處一零分鐘.四八h后可撕去貼膜.七二h后沐浴.如針眼處逾期未愈合或有異常及時(shí)到醫(yī)院處理.拔管拔管注意事項(xiàng)按壓穿刺處三零分鐘,胸片定位.保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜.如貼膜有卷曲、松動(dòng)、潮濕時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換.穿刺二四h后,穿刺點(diǎn)上方沿穿刺血管走向（避開(kāi)貼膜）每日三次濕熱敷,每次二零分鐘,持續(xù)三-七天.置管后宣教穿刺側(cè)上肢不可做大幅度運(yùn)動(dòng)避免上舉過(guò)頭、提重物和過(guò)度下垂,可做握拳活動(dòng),以增加血液循環(huán).觀察置管側(cè)手臂末梢及局部有無(wú)麻木、疼痛、腫脹感.沐浴注意事項(xiàng):應(yīng)淋浴,避免盆浴、泡浴和游泳.保鮮膜包裹穿刺處三圈上下邊緣用膠布貼緊.生理鹽水二ml+尿激酶一萬(wàn)U緩慢推注觀察二零分鐘使用二零ml注射器抽出血液二ml再用生理鹽水二零ml脈沖式?jīng)_管如果抽不出血液,反復(fù)用以上方法處理注:一.多做宣教,讓病人做甩手動(dòng)作二.熱毛巾濕敷PICC堵管處理繼續(xù)強(qiáng)調(diào)活動(dòng)、沐浴注意事項(xiàng).治療間歇期每七天對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行消毒、沖管、更換貼膜等維護(hù).如對(duì)透明貼膜