33腎病科消渴病腎病糖尿病腎病中醫(yī)診療方案2018版

33腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]33腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]/33腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]專業(yè)整理消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┲嗅t(yī)診斷方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)科學(xué)（新世紀(jì)第二版）》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥， 2007年）、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版） 》（呂仁和、進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生，2009年）。臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異樣增高），或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能傷害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病變），都應(yīng)試慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病）。同時(shí)應(yīng)注意清除淋證和腎風(fēng)、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓?。┤瞧鸬哪虻鞍自龈?、腎功能傷害的原由。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照取華醫(yī)學(xué)會(huì)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識（2016年版）》及改良全世界腎臟病預(yù)后組織 KDIGO公布的《CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。臨床診斷依照：（1）有明確糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影響要素許多，需在3～6個(gè)月復(fù)查，3次結(jié)果中起碼2次超出臨界值，而且清除影響要素如24h強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力弱竭、顯然高血糖、懷胎、顯然高血壓、尿路感染，可做出診斷；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4）清除其余原由惹起的腎傷害；（5）eGFR（CKD-EPI公式）>30mL/min/1.73m2?！悄虿∧I病eGFR（CKD-EPI公式）<30mL/min/1.73m2請依照“慢腎衰”診斷方案。（二）證候診斷本虛證候：（1）肺性情虛：氣短乏力，動(dòng)則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。WORD完滿格式專業(yè)整理（2）脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。（3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。（4）脾腎陽虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。（2）濕熱證：胸脘愁悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（3）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻痹、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒，脈澀或結(jié)代。（4）氣滯證：焦躁易怒，胸脅脘腹脹悶痛苦、時(shí)輕時(shí)重、部位挪動(dòng)、病情隨情緒顛簸而增減，口苦咽干，噯氣，善惋惜，腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。二、治療方法（一）辨證論治本虛證候（1）肺性情虛證治法：健脾益肺①介紹方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減?？刹杉{黃芪、白術(shù)、人參、山藥、防風(fēng)、白扁豆等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。③飲食療法：可采納益氣補(bǔ)虛、藥食同源中藥食療調(diào)治，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）脾腎氣虛證治法：健脾益腎①介紹方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減?？刹杉{黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位WORD完滿格式專業(yè)整理10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。③飲食療法：可采納健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)治如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎①介紹方藥：一向煎合六味地黃丸加減?？刹杉{生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤?。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10分鐘左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。③飲食療法：可采納滋陰培元中藥食療調(diào)治，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（4）脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎①介紹方藥：理中湯合右歸丸加減?？刹杉{黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤?。②中藥泡洗：采納溫補(bǔ)腎陽的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚所有淹沒于藥液中，水溫在37～40℃，每天或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過高，免得燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。③艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。④飲食療法：可采納溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)治，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證治法：利水化濁介紹方藥：五苓散、五皮飲加減?？刹杉{豬苓、茯苓、皮、大腹皮、桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味顯然者，可加用蘇葉、竹茹、皮、半夏等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。WORD完滿格式專業(yè)整理針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周三次，10次一療程。③飲食療法：可采納淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)治，如薏苡仁、玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）濕熱證治法：清熱化濕①介紹方藥：四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減?？刹杉{蒼術(shù)、薏苡仁、半夏、地膚子、石韋、萆薢等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。② 針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周 3次，10次一療程。③飲食療法：可采納清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)治，如薏苡仁、赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）血瘀證治法：活血化瘀①介紹方藥：血府逐瘀湯加減?？刹杉{當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、川芎、川牛膝等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。③灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。③中藥泡洗：采納活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚所有淹沒于藥液中，水溫在37～40℃，每天或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過高，免得燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。④飲食療法：可采納活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)治，如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。（4）氣滯證治法：行氣解郁①介紹方藥：四逆散加減。可采納柴、當(dāng)歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術(shù)等?；驌碛型惞δ艿闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②針灸療法：選穴：三陰交、 陽陵泉、肝腧、太溪 。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。③藥茶療法：可采納行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、皮等。忌生冷、油膩之品。（二）其余中醫(yī)特點(diǎn)療法①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保存灌腸：促使血液及腸管四周組織向腸腔分泌代謝產(chǎn)物，減少氮質(zhì)潴留。介紹灌腸方：熟大黃、丹參、WORD完滿格式專業(yè)整理地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入 42℃溫水中浸泡5分鐘，病人左邊臥位，屈膝成80度角，潤滑肛管后用灌腸器連結(jié)肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將肛管插入10～15cm。松開止水夾，慢慢灌入藥液，灌入完成，夾管，再次抽吸藥液，這樣頻頻，灌入所有藥液此后再注入溫開水5～10ml。抬高肛管尾端，使管藥液所有灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。②中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性經(jīng)過皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)理臟腑氣血。介紹貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。別的，也可辨證采納經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照耀、針灸等中醫(yī)外治療法。（三）西醫(yī)治療可參照取華醫(yī)學(xué)會(huì)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共鳴（2016年版）》及改良全世界腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。主要包含：ACEI或ARB類降壓藥應(yīng)用以及其余歸并癥、并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。（四）護(hù)理調(diào)攝重點(diǎn)重視飲食合理,心理教育、適合運(yùn)動(dòng)。飲食調(diào)治：以低鹽低脂優(yōu)良低蛋白飲食為原則，保證優(yōu)良蛋白如牛奶、雞蛋攝取。適合碳水化合物攝取，以保證熱量供應(yīng)。水腫、高血壓患者，應(yīng)重申低鹽飲食。心理教育：針對性展開消渴病腎病科學(xué)知識宣教，指導(dǎo)患者提早采納中醫(yī)藥舉措踴躍治療，以防治病情進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)調(diào)攝：鼓舞患者適合歇息和活動(dòng)，防止重體力勞動(dòng)和過分勞苦、熬夜，宜漫步、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)。三、療效評論因?yàn)樘悄虿∧I病病情發(fā)展遲緩，治療周期長，住院時(shí)期難以看到顯然變化。住院目的是擬訂個(gè)體化治療方案，療效判斷應(yīng)在長久隨診的過程中，聯(lián)合癥狀、尿蛋白、腎功能等綜合評定。（一）評論標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效評論標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：臨床癥狀、體征顯然改良，證候積分減少≥ 70%。WORD完滿格式專業(yè)整理有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥ 30%。無效：臨床癥狀、體征無顯然改良，甚或加重，證候積分減少＜ 30%。癥狀無（0分）輕（2）分中（4分）重（6分）水腫無晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫，水腫顯然，按之深陷按之凹陷不起氣短偶感氣短乏力，可堅(jiān)活動(dòng)后即感氣短乏歇息后仍感氣短乏無力，牽強(qiáng)支持平時(shí)活力，不可以堅(jiān)持平時(shí)活乏力持體力勞動(dòng)動(dòng)動(dòng)畏寒無渾身略感畏寒渾身顯然畏寒渾身特別畏寒肢冷肢體偏涼肢體冷涼肢冷如冰腰膝無偶有腰膝酸軟常常腰膝酸軟，時(shí)而腰部酸痛連續(xù)不解，酸軟作痛常常作痛咽干無偶有咽干口渴喜飲咽干口渴多飲口渴五心煩熱偶有五心煩熱或手時(shí)有五心煩熱或手五心煩熱或手足心或手足心無足心熱足心熱發(fā)燙，欲持冷物熱大便無大便干燥，排出硬而大便硬結(jié)，2～3天1大便硬結(jié)，3天以上干結(jié)費(fèi)勁行一行小便無尿黃赤尿黃赤，量少尿黃赤，量少，澀痛黃赤嘔惡無飲食稍減，偶有惡心飲食顯然減少，時(shí)有近于不可以進(jìn)食，不時(shí)納呆惡心，偶有嘔吐惡心，時(shí)有嘔吐大便無大便略粘膩大便粘膩大便粘膩，排便困難粘膩口苦無晨起口苦，或口中微口苦不知食味口苦而澀苦肢體無僅有困重感，還沒有礙肢體深重，活動(dòng)費(fèi)勁肢體深重如裹，活動(dòng)困重及活動(dòng)困難影響平時(shí)生活肢體無肢體某一部位偶有時(shí)有四肢麻痹常常肢體麻痹，且檢麻痹麻痹查有異樣感覺定位刺偶有某部位限制性痛，夜間無時(shí)有不一樣部位刺痛多部位連續(xù)刺痛刺痛加重焦躁無偶有時(shí)有發(fā)生，性情煩躁常常發(fā)生，情緒焦躁易怒情緒抑無顯然誘因，有時(shí)發(fā)無顯然誘因，常常發(fā)無顯然誘因，特別容郁，喜嘆無生生易發(fā)生，難以自控息中醫(yī)證候積分=(治療前總積分-治療后總積分)／治療前總積分×100％西醫(yī)療效評論標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)公布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型WORD完滿格式專業(yè)整理及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及改良全世界腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》，參照血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小時(shí)尿蛋白定量，血肌酐及eGFR結(jié)果評定：顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降