2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀課件

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2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀本指南所依據(jù)的新GRADE分級(jí)系統(tǒng)將推薦等級(jí)分為1(強(qiáng)力推薦:做或不做)、2(弱度推薦:可能做或可能不做)兩級(jí),將證據(jù)分為A[高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究]、B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)、C(完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)和D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀第一部分：嚴(yán)重膿毒癥的治療嚴(yán)重膿毒癥(繼發(fā)于感染)和膿毒性休克(嚴(yán)重膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓)每年影響成千上萬患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不斷升高。嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間治療的及時(shí)程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后。

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A早期復(fù)蘇

1.膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇,并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括:①中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀2.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對(duì)應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí),可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg·min)]來達(dá)到目標(biāo)(2C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀B診斷

1.如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來有臨床意義的延誤,我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀2.推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在,就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU,此時(shí)床旁超聲是最有效的方法(1C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀C抗生素治療

1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)。2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀3.推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀D感染源控制

1a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀2.建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀E液體療法

1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(參考最初的復(fù)蘇指南)(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀F血管加壓類藥物

1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。

在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。

一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。

在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。

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G正性肌力藥物

1.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。

當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀H糖皮質(zhì)激素

1.對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。2.對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

一項(xiàng)試驗(yàn)顯示皮質(zhì)激素突然停用后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用,而逐漸減量的后果仍不明確。6.針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論,對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀7.對(duì)于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。

尚無研究支持對(duì)無休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來一項(xiàng)關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時(shí)應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞,但需進(jìn)一步證實(shí)。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀I重組人類活化蛋白C(rhAPC)

1.對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀J血液制品使用

1.一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究,但有研究提示,與血紅蛋白水平10~12g/dl(100~200g/l)相比,7-9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀2.不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。3.在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。

專業(yè)組織推薦,當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏(凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外,伴輕度凝血酶原時(shí)間異常的無出血患者,輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時(shí)間。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。

Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明,大劑量抗凝血酶在降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28天全因死亡率方面沒有益處。當(dāng)與肝素聯(lián)合應(yīng)用時(shí),大劑量抗凝血酶與出血危險(xiǎn)增加有關(guān)。雖然嚴(yán)重膿毒癥和高死亡危險(xiǎn)患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高,但需進(jìn)一步驗(yàn)證2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<

5000/mm3(5×109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥

50000/mm3(50×109/L)(2D)。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀

第二部分：嚴(yán)重膿毒癥支持治療

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀

A機(jī)械通氣

1.對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓,并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀關(guān)于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評(píng)價(jià),過去十年有幾項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn),結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗(yàn)證明,與潮氣量12ml/kg相比,應(yīng)用低潮氣量(6ml/kg)將平臺(tái)壓限制在30cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。

針對(duì)ALI患者的肺保護(hù)策略已獲試驗(yàn)支持并得到廣泛認(rèn)可,但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺(tái)壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。

在遵循同樣的肺保護(hù)原則下,尚未證實(shí)某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對(duì)優(yōu)于另一種。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀3.為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”）（1C)。

一些小的非隨機(jī)試驗(yàn)證明,與降低潮氣量和平臺(tái)壓相應(yīng),允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗(yàn)也證明,限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸,但這些試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀4.推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。

升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷,有利于血?dú)饨粨Q。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣(NIV),PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素:胸廓與肺的順應(yīng)性,及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀5.在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。

有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀6A.如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B.建議床頭抬高30-45度(2C)。

半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí),患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀7.僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:①可喚醒,②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。

最近研究表明,針對(duì)可能脫機(jī)的患者,每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。成功的自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀9.推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。

肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者,可選擇使用。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀10.對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。

通過保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重,可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對(duì)有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷

1.機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。2.如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀3.鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長,推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。

ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀

C血糖控制

1.對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。2.建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀3.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。4.用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven方案),將血糖控制在80-110mg/dl,可降低ICU死亡率(對(duì)所有患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率下降43%和3.4%,對(duì)住ICU超過5天的患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率降低48%和9.6%)。對(duì)住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時(shí)間(中位數(shù):15天對(duì)12天)

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)內(nèi)科ICU中預(yù)期住院>3天患者的隨機(jī)研究顯示,強(qiáng)化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU及住院時(shí)間、提前撤機(jī)和減少急性腎損害。

一項(xiàng)大型前后對(duì)比觀察性研究顯示,患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。

與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強(qiáng)化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍(18%對(duì)6.2%)。2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀D腎臟替代治療

1.對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。

2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性。兩項(xiàng)前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另4項(xiàng)前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動(dòng)脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。

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E碳酸氫鹽治療

對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。

沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。

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F預(yù)防深靜脈血栓形成

1.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。2.對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀3.