手足口病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件

2手足口病手足口病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

2手足口病關(guān)于手足口病◆由多種病毒引起：

A組柯薩奇病毒（CoxA）

?？刹《荆‥cho）的某些血清型

腸道病毒71型（EV71）

EV71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)或流行。本次的EV71病毒，嗜神經(jīng)系統(tǒng)，嗜腦干。2手足口病關(guān)于手足口病衛(wèi)生部頒布了三個(gè)相關(guān)指南《手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）》《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南（試行）》2手足口病二、留觀或住院指征

1、留觀指征。

3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。

①發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在

4天以內(nèi)；

②皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；

③發(fā)熱、精神差。2手足口病2、住院指征具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

①精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；

②肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓；

③面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；

④

呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。2手足口病危重癥病例存在以下特點(diǎn):

1、年齡<3歲。

95%以上的重癥病例年齡小于3歲，死亡病人平均年齡1.5歲左右。

2、無皮疹或皮疹不典型。大部分危重癥病例皮疹細(xì)小且數(shù)量少，需仔細(xì)查找才能發(fā)現(xiàn);部分危重病例無皮疹，而普通病例往往皮疹典型。2手足口病3、NS受侵犯、快速加重。患兒出現(xiàn)嘔吐、嗜睡、四肢反復(fù)抖動(dòng)、

震顫時(shí)應(yīng)高度重視，可能短期內(nèi)加重。4、外周血白細(xì)胞升高?？蛇_(dá)20.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例也達(dá)0.6~0.7以上，系強(qiáng)烈應(yīng)激，成熟池釋放。5、血糖升高。8-35mmol/L2手足口病7、呼吸中樞受損：呼吸急促或呼吸困難，節(jié)律不整。呼吸節(jié)律不規(guī)則提示腦干腦炎；呼吸急促提示早期間質(zhì)性肺水腫，肺泡擴(kuò)張受限，神經(jīng)源性肺水腫即刻發(fā)生，呼吸困難、紫紺、口吐泡沫提示肺水腫?？稍缬谟跋駥W(xué)檢查的變化，是插管機(jī)械通氣的指征。

2手足口病9、肺水腫表現(xiàn)

:

早期表現(xiàn)呼吸淺促、困難，煩躁、心率增快;（衛(wèi)生部專家認(rèn)為本階段應(yīng)該上機(jī)）

后期出現(xiàn)口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)，肺部可聞及痰鳴音或濕鑼音。從呼吸急促到血性泡沫痰的過程非常短暫。氧合指數(shù)呈進(jìn)行性下降。2手足口病8、持續(xù)高熱。普通病例一般中低熱，高熱提示中樞性發(fā)熱和外周循環(huán)關(guān)閉，多伴有肛~腋溫差增大，為重癥的早期征兆。2手足口病其他10、心率明顯增快及高血壓。

心率：最高可達(dá)160~240次/分。

血壓：可達(dá)160~170/85~110mmHg，而四肢末梢循環(huán)差。與體溫升高、缺氧和循環(huán)灌注無關(guān)，與交感神經(jīng)高度興奮有關(guān)。

2手足口病11、末梢循環(huán)不良。四肢發(fā)涼、皮膚花紋、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間往往延長(zhǎng)(>35)，可有口周紫紺，而SaO2>95%。注意觀察肢體出現(xiàn)冰冷和皮膚花紋的范圍，范圍越廣、程度越重，預(yù)后越差。2手足口病基本危險(xiǎn)因素1、年齡＜5歲；2、發(fā)熱3天或持續(xù)高熱；3、出現(xiàn)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、震顫、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（＞15×109/L或者＜2×109/L）；5、血糖輕度增高；6、肢體循環(huán)不良。出現(xiàn)兩項(xiàng)以上者收入專門觀察室，經(jīng)治療無改善，尤其出現(xiàn)第3、6項(xiàng)者收住院。此部分患兒需要密切觀察病情變化。中國實(shí)用兒科雜志，2009（6）2手足口病危重癥危險(xiǎn)因素主要指標(biāo)1、出現(xiàn)嘔吐、精神差、易驚、肢體抖動(dòng)、震顫、無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，意識(shí)障礙嚴(yán)重或進(jìn)行性加劇；2、末梢循環(huán)不良嚴(yán)重者（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、大理石紋）；3、心率明顯增快、高血壓、低血壓；4、出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難，節(jié)律不規(guī)整，X線胸片提示肺部改變；5、年齡小于5歲。中國實(shí)用兒科雜志，2009（6）2手足口病危重癥危險(xiǎn)因素次要指標(biāo)1、持續(xù)高熱2、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或者中性粒細(xì)胞比例增高或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；3、血糖明顯增高。符合主要指標(biāo)1項(xiàng)，次要指標(biāo)1項(xiàng)以上考慮為危重癥，收入ICU。2手足口病

門診病人分診流程1、分診護(hù)士首先詢問并觀察口腔、手足有無皮診，測(cè)體溫有無發(fā)熱，并在門診病歷上記錄好體溫度數(shù)。2、如有上訴癥狀者先由分診護(hù)士開具血常規(guī)、微量血糖檢查單，并分診到檢驗(yàn)科檢查；3、檢查結(jié)束后，將疑似病例分診到相對(duì)隔離診室就診。4、如患兒有精神差、嗜睡、四肢抖動(dòng)、震顫、頻繁嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、白細(xì)胞＞15×109/L或＜2×109/L、血糖增高時(shí)安排優(yōu)先就診。

2手足口病EV71病毒感染的應(yīng)對(duì)策略提高對(duì)本病的警惕：早期發(fā)現(xiàn)重癥病例，早期治療。對(duì)發(fā)熱小兒常規(guī)篩查血常規(guī)、血糖。胸片。沒有禁忌癥者，放寬激素治療。甲強(qiáng)龍1~2mg/kg；地米0.2~0.5mg/kg；氫化可的松

3~5mg/kg。常規(guī)詢問并密切觀察有無嘔吐、精神差、四肢抖動(dòng)、軟癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一旦有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，立即給與相應(yīng)治療并聯(lián)系轉(zhuǎn)診。2手足口病重癥EV71病毒感染的處理大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊：20~30mg/kgiv降顱壓：甘露醇

5ml/kg.次，q4~6~8h。

速尿：1mg/kg與甘露醇交替使用

3%Nacl3ml/kg,+白蛋白。IVIG：1g/kg，qd×2天，病情需要時(shí)用3天。

2g/kg，qd×1天

強(qiáng)心劑：心率加快者使用西地蘭。

0.03~0.04mg/kg，首劑1/2，余量必要時(shí)隔6~8小時(shí)分兩次給與。第二天后如果有必要，可以給與1/4飽和量/天。

2手足口病心血管保護(hù)：●

米力農(nóng):0.35~0.5ug/kg.分有循環(huán)衰竭者用：

●

多巴胺/多巴酚丁胺：多巴胺5~10ug/kg.分；

●也可加用山莨菪堿0.3~1mg/kg,15~30分鐘重復(fù)，至四肢溫暖后加大間隔；或東莨菪堿：0.01~0.1mg/次，10~30分鐘次。

●

酚妥拉明：2~5ug/kg.分液體療法：60~80ml/kg/天，總張力1/4~1/3張?？剐菘藬U(kuò)容：2:1液體或者生理鹽水20ml/kg，20~30分鐘滴完，可用2~3組。

2手足口病應(yīng)激性高血糖：

如血糖>10mmol/L，1u胰島素/4g葡萄糖。

如血糖>15mmol/L，胰島素0.03~0.05u/(kg·h)。出現(xiàn)低血糖而損傷腦細(xì)胞，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，低血糖時(shí)即補(bǔ)充葡萄糖。持續(xù)高血糖者預(yù)后不良。2手足口病其他：降溫、抗驚厥、保護(hù)胃粘膜等。早期上呼吸機(jī)。插管的指征：呼吸頻率增快、呼吸困難、胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對(duì)稱、GCS評(píng)分<8分，而肺部羅音、肺泡水腫和肺出血是后期表現(xiàn)。2手足口病廣西專家組建議：輔助呼吸應(yīng)當(dāng)作為治療手段而不是搶救手段，在肺水腫時(shí)要適當(dāng)提高PEEP（8~10）。

動(dòng)脈血?dú)馍蠙C(jī)指標(biāo)：急性呼吸衰竭：PaCO2

﹥60~70mmHgpH﹤7.20~7.25

吸入60%氧：PaPO2

﹤50mmHg

2手足口病呼吸機(jī)初始參數(shù)：參照ARDS的保護(hù)性通氣模式，采用快頻率、小潮氣量、高PEEP和滿足小潮氣量的PIP。

PEEP8~10~12~20cmH2O

潮氣量6~8ml/kgPIP20~30cmH2O

氧濃度：85~100；逐漸減低。呼吸頻率：20~40次/分吸氣時(shí)間：0.6~0.8秒2手足口病存活病例大多數(shù)8~12h內(nèi)X線胸片改善，24~72h基本恢復(fù)；多數(shù)病例在給予高PEEP治療的4~8h內(nèi)，肺水腫繼續(xù)加重，在8~12h后逐漸改善。2手足口病脫機(jī)指征達(dá)到呼吸機(jī)治療目的，患兒自主呼吸平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，無缺氧指征，可以脫機(jī)。神志清醒可不作為脫機(jī)指征。自主呼吸有力，咳嗽反射好，血?dú)庹５那闆r下順利脫機(jī)。氣道分泌物多者可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。本組l例患兒脫機(jī)后24h拔管。脫機(jī)前要將PEEP減至4cmH20以下，氧濃度減到

40％以下。2手足口病小結(jié)：小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

1、年齡小于3歲；

2、持續(xù)高熱不退；

3、末梢循環(huán)不良；

4、呼吸、心率明顯增快；

5、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；

6、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；

7、高血糖；

8、高血壓或低血壓。

胸片有肺炎表現(xiàn)2手足口病早期應(yīng)對(duì)提高對(duì)本病的警惕：對(duì)發(fā)熱小兒常規(guī)篩查血常規(guī)、血糖。胸片。沒有禁忌癥者，放寬激素治療。常規(guī)詢問并密切觀察有無嘔吐、精神差、四肢抖動(dòng)、軟癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一旦有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，立即給與相應(yīng)治療并聯(lián)系轉(zhuǎn)院。2手足口病重癥病例大劑量甲基強(qiáng)的松龍甘露醇+速尿IVIG多巴酚丁胺、酚妥拉明、山莨菪堿、東莨菪堿等西地蘭米力農(nóng)其他：抗病毒、預(yù)防感染呼吸機(jī)2手足口病一、臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

1、診斷依據(jù)

①以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘

疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。

②部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。2手足口病

③

重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及

循環(huán)衰竭等表現(xiàn)；

實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、

胸部X線檢查可有異常。2手足口病2、確診依據(jù)：在臨床診斷基礎(chǔ)上

◆

EV71核酸檢測(cè)陽性、

◆分離出EV71病毒

◆

或EV71IgM抗體檢測(cè)陽性，

◆

EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。2手足口病三、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

1、年齡小于3歲；

2、持續(xù)高熱不退；

3、末梢循環(huán)不良；

4、呼吸、心率明顯增快；

5、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；

6、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；

7、高血糖；

8、高血壓或低血壓。

胸片有肺炎表現(xiàn)2手足口病四、臨床治療：包括4個(gè)階段的治療。（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；2．對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。

觀察有否重癥表現(xiàn)。2手足口病（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。

1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿；

2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；2手足口病3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療：

甲基強(qiáng)地松龍

1～2mg/（kg·d）；

廣西專家組建議：有CNS、肺水腫5～10mg/（kg·d）；呼吸循環(huán)衰竭者10～20mg/（kg·d）；

氫化可的松

3～5mg/（kg·d）；

地塞米松

0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；2手足口病4．其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；5．嚴(yán)密觀察，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。2手足口病（三）心肺衰竭階段。

1.保持呼吸道通暢，吸氧；

2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；

3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP（峰壓）20～30cmH2O，PEEP（呼氣終末壓）4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。2手足口病4．在血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；6．藥物治療。

①應(yīng)用降顱壓藥物；

②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；

③IVIg使用；2手足口病

④

血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療；（廣西專家組推薦：循環(huán)不好者可用山莨菪堿或東莨菪堿）

⑤

果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；

⑥

抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；

⑦退熱治療；2手足口病

⑧

監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；

⑨

驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；

⑩有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；保護(hù)重要臟器功能。

抗病毒藥物的使用：衛(wèi)生部方案未提及。廣西專家組不推薦使用更昔洛韋、阿昔洛韋及中藥針劑?？稍囉貌《具颉?手足口?。ㄋ模┥w征穩(wěn)定期。經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

1.做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；

2.支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物；

3.功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療2手足口病五、疫情報(bào)告

1、納入丙類傳染病管理。

2、在《傳染病報(bào)告卡》中“其他法定管理

及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病”一