2011 ESC血脂異常管理指南-亮點與精髓課件

2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011ESC/EAS血脂異常管理指南

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亮點與精髓2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個血脂異常管理指南。2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓主要亮點取消“血脂合適范圍”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓既往指南：關(guān)于“血脂合適水平”的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413NCEPATPⅢ(2001)中國成人血脂異常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129邊緣升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200減低<40<40極高≥190單位：mg/dL

中國美國摒棄新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均沒有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中國指南)“血脂合適水平”的描述；

這源于近年來血脂水平“分層管理”觀念的深入人心2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預(yù)靶點2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011ESC/EAS指南對于血脂干預(yù)靶點的推薦EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級LDL-C是首要治療靶點Ⅰ/A若其他血脂指標情況不明，可考慮將TC作為治療靶點Ⅱa/A在治療高TG過程中，可評估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點；

HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風險相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點；2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預(yù)靶點生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011ESC/EAS指南：啟動干預(yù)的LDL-C切點EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818總體CV風險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,<5生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5,<10或高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均啟動他汀治療2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓新指南vs.既往指南：

高危/極高危人群取消LDL-C啟動值3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C>100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C≥100mg/dl，立即啟動藥物治療)2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2010年6月29日，SFDA批準立普妥?

可用于冠心病患者降低五大風險降低冠心病五大風險的新適應(yīng)癥降低非致死性心肌梗死的風險降低致死性和非致死性卒中的風險降低血管重建術(shù)的風險降低因充血性心力衰竭而住院的風險降低心絞痛的風險冠心病冠心病等危癥合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常（冠心病等危癥：如糖尿病，癥狀性動脈粥樣硬化性疾病等）對冠心病患者，可以直接啟動立普妥?降低五大風險治療，無需考慮膽固醇水平2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預(yù)靶點生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011ESC/EAS指南：各危險人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011ESC/EAS指南：治療目標值更趨嚴格危險程度患者類型目標值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓NCEPATPⅢ(2004)：

危險程度及治療目標值Circulation2004;110:227–239危險程度患者類型LDL-C目標值高危CHD或CHD等危癥(10年風險>20%)<100mg/dL(極高?？蛇x目標：<70mg/dL)中度高?！?個危險因素(10年風險10%-20%)<130mg/dL(可選目標：<100mg/dL)中危≥2個危險因素(10年風險<10%)<130mg/dL低危0-1個危險因素<160mg/dL注：高?；蛑卸雀呶；颊週DL-C下降幅度至少為30-40%極高危：CVD合并：

多個主要危險因素(特別是糖尿病)

嚴重或難以控制的危險因素(特別是持續(xù)吸煙)

代謝綜合征的多個危險因素(特別是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同時HDL-C<40mg/dL)ACS2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓中國指南(2007)：

危險程度及治療目標值危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP≥140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C(<40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬<55歲，女性一級直系親屬<65歲)、年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓危險程度患者類型開始藥物治療目標值LDL-C備選指標高危CAD、PVD、任何血管床動脈粥樣硬化

大多數(shù)糖尿病患者FRS≥20%RRS≥20%

所有患者<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(I/A)apoB<0.80g/L(I/A)中危FRS10%-19%LDL-C>3.5mmol/LTC/HDL-C>5.0hs-CRP>2mg/L

男性>50歲

女性>60歲<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)apoB<0.80g/L(Ⅱa/A)低危FRS<10%LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)CanJCardiol2009;25(10):567–579FRS:FraminghamRiskScore;RRS:ReynoldsRiskScore加拿大血脂指南(2009)2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓臨床常見人群危險程度及目標值對比3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危險程度LDL-C目標2004NCEPATPⅢ指南極高危<100mg/dL(可選70mg/dL)2007中國指南極高危<80mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險程度LDL-C目標2004NCEPATPⅢ指南高危<100mg/dL2007中國指南高危<100mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓031821242730691215隨訪時間(月)302520151050發(fā)生事件的患者比例%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀40mgLDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mgLDL-C降至62mg/dL16%P=0.005主要終點事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運重建（隨機分組后至少30天）和腦卒中PROVEIT：ACS患者立普妥更積極治療

顯著降低心血管事件2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓主要心血管事件累積發(fā)生率%主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性腦卒中時間(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P<0.001TNT：穩(wěn)定CHD患者立普妥更積極治療

心血管獲益更顯著2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓目前中國臨床可用他汀：僅立普妥80mg

降LDL-C幅度>50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中國批準的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，臨床很少使用MRLaw,BMJ.2003;326:1423164項薈萃分析：2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預(yù)靶點生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低針對不同臨床情境提出更具體的治療建議2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011ESC/EAS指南：不同臨床情景家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動脈疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓ACS患者的治療推薦鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動強化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療，LDL-C治療目標值<1.8mmol/L（70mg/dl）。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓長期2010中國指南：

心?；颊邞?yīng)盡早、長期強化他汀治療除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I,A)。中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010）STEMI患者出院后應(yīng)堅持使用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇控制在<2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考慮達到更低的目標值〔LDL-C<2.08mmol/L(80mg/dl)]。達標后不可停藥，也不宜盲目減小劑量。盡早2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓MIRACL:ACS后1-4天啟動立普妥?80mg，

顯著降低近期缺血事件再發(fā)風險SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.*主要終點：死亡、非致死性MI，心臟驟停復(fù)蘇，需緊急主要治療的再發(fā)癥狀性心肌缺血P=.04820151050安慰劑（周）4812160累積發(fā)生率(%)立普妥80mg

曲線在1個月就分離16%主要終點事件發(fā)生率*2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2010最新證據(jù)：ACS患者入院后1天內(nèi)

開始強化立普妥?80mg治療顯著改善1年預(yù)后CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1277–1284時間（天）44%0.00.10.2P=0.02703060901201501802102402703303003604203900.40.3主要心血管事件(%)立普妥80mg常規(guī)治療主要心血管事件發(fā)生率*主要心血管事件包括：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中曲線在1個月就分離2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓PROVEIT：立普妥?

80mg/日強化治療

2年，顯著降低ACS患者心血管事件CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504.P=.005隨訪（月）普伐他汀40mg立普妥80mg死亡和主要心血管事件(%)02430272196318151216%051015202530主要復(fù)合終點：死亡，心梗，不穩(wěn)定心絞痛住院，血管重建術(shù)，卒中2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓IDEAL-ACS：立普妥?

80mg/日治療

4.8年，顯著降低心血管事件立普妥辛伐他汀隨機分組后時間（年）012345102030405060P=0.04001020304050600辛伐他汀20-40mg立普妥80mg死亡和主要心血管事件（％）18%主要終點：死亡、急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建EuropeanSocietyofCardiologymeeting.20062011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓立普妥?是唯一推動ACS指南更新的他汀AtoZ研究主要終點無顯著性差異（P=0.14)CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504.SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.JamesA.deLemos,etal.JAMA.2004;292:1307-13162011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓PCI人群的治療推薦在既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和ACS患者中，PCI術(shù)前短期阿托伐他汀治療能降低MI程度。近期ARMYDA研究結(jié)果顯示，接受PCI術(shù)的患者，即使術(shù)前長期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或ACS風險，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負荷治療也能降低圍術(shù)期MI發(fā)生故而推薦即使對已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負荷劑量他汀治療的策略。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓ARMYDA研究：PCI術(shù)前立普妥預(yù)治療

顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025圍術(shù)期心梗74%P=0.001圍術(shù)期心梗+心肌損傷46%P=0.025圍術(shù)期心梗+心肌損傷49%P=0.012圍術(shù)期心梗40%P=0.014圍術(shù)期心梗PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1822–1828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,20092011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓入院立即啟動立普妥80mg/d非介入住院期間立普妥40mg/d出院40mg/d（1-3個月）20mg/d長期ACS患者立普妥序貫治療方案入院-PCI術(shù)前立普妥80mg/dPCI術(shù)后立普妥40mg/d出院40mg/d（1-3個月）20mg/d長期PCI患者立普妥序貫治療方案基于循證和指南，推薦

ACS/PCI患者立普妥序貫治療2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級對高風險的患者推薦給予他汀治療達到目標值Ⅰ/A對于有其他CVD表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療Ⅰ/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療Ⅰ/A他汀在卒中一級預(yù)防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確-----這提示他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān)

他汀治療不僅能預(yù)防卒中再發(fā)，還能預(yù)防冠心病事件；

對粥樣硬化血栓來源的缺血性卒中，他汀治療獲益最大卒中患者(一級預(yù)防和二級預(yù)防)的治療推薦2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南

對他汀治療的推薦中華神經(jīng)內(nèi)科雜志.2010；43(2):1-7此處冠心病只是作為強化他汀治療的危險因素之一2011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓2011版AHA/ASA指南兩個重要變化：即使無CHD也推薦強化他汀治療I/B有動脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C≥100mg/dL,即使無冠心病史也推薦用強化降脂效果的他汀治療首次提出LDL-C降幅≥50%IIa/B無冠心病史的有動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，合理的靶目標是LDL-C降幅≥50%或降至＜70mg/dL2011ASA缺血性卒中二級預(yù)防指南

對他汀治療的更積極推薦StrokepublishedonlineOct21,20102011ESC血脂異常管理指南---亮點與精髓極高危70mg/dl1999200620082011對他汀的推薦越來越積極LDL-C目標值越來越低LDL-C大于130mg/dl用他?。?00-130mg/dl可考慮他汀100mg/dl伴CHD或伴AS性疾病者推薦他汀治療，推測為AS性梗死/TIA者，無他汀適應(yīng)癥可考慮用他汀伴CHD/AS性疾病者100mg/dl同2006依據(jù)SPARCL研究，對AS性梗死/TIA且無CHD者使