2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 總論課件

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》

重點(diǎn)解讀

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論切實(shí)做好醫(yī)院評(píng)審工作

2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，相繼出臺(tái)了各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)：一.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)2011.4.18二.《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)2011.9.21三.《醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕159號(hào)2011.12.21四.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版）》2011.11.252012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論五.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號(hào)

2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號(hào)2012.3.12七.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57

2012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號(hào)2012-06-262012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審周期為4年

醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3～6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)

醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評(píng)審工作的；（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號(hào)2012-06-26為確保醫(yī)院評(píng)審工作健康開展，推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，針對(duì)目前部分省份在開展醫(yī)院評(píng)審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的有關(guān)要求。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求一、科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭(zhēng)級(jí)上等。

合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)模的因素并堅(jiān)決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭(zhēng)級(jí)上等的情況

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求二、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評(píng)審質(zhì)量控制

省級(jí)衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作，并對(duì)具有評(píng)審權(quán)限的下級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)評(píng)審結(jié)論進(jìn)行抽驗(yàn)復(fù)核，保證評(píng)審工作各項(xiàng)要求得到落實(shí)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對(duì)于違反評(píng)審原則和要求，擾亂全國(guó)評(píng)審工作秩序的，將嚴(yán)肅查處，并予以通報(bào)批評(píng)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審要求

我部制定印發(fā)的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則是開展醫(yī)院評(píng)審工作的基本依據(jù)。各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則的內(nèi)容，不得改變實(shí)施細(xì)則的表達(dá)形式。根據(jù)本地實(shí)際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作四點(diǎn)要求四、開展自查自糾，維護(hù)評(píng)審工作嚴(yán)肅性（一）做好2011年前等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審工作。地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門要對(duì)2011年1月1日前通過評(píng)審的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則進(jìn)行復(fù)核評(píng)審。三級(jí)甲等醫(yī)院的復(fù)核評(píng)審結(jié)果必須報(bào)我部核準(zhǔn)。在復(fù)核評(píng)審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作。（二）開展2011年以來新增三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審“回頭看”

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想

醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段

通過深入開展醫(yī)院評(píng)審工作，促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)院全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運(yùn)行效率，適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論評(píng)審制度原則

監(jiān)管制度：醫(yī)院評(píng)審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項(xiàng)基本制度。

評(píng)審制度：政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)和社會(huì)多元評(píng)價(jià)相結(jié)合的醫(yī)院評(píng)審制度

評(píng)審原則：按照“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評(píng)審制度體系2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論評(píng)審形式內(nèi)容

評(píng)審形式：以醫(yī)院自我評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式

評(píng)審內(nèi)容：以書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)為主要內(nèi)容。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論評(píng)審方針重點(diǎn)

評(píng)審方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針

評(píng)審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論醫(yī)院管理要點(diǎn)

重視日常質(zhì)控評(píng)價(jià)工作各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評(píng)價(jià)體系，制訂專科醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)醫(yī)院的專科技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)專科水平和能力建設(shè)，并將日常評(píng)價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)檢查的組成部分納入醫(yī)院評(píng)審總分

醫(yī)院要加強(qiáng)日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論醫(yī)院管理要點(diǎn)

建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制

逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制各地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進(jìn)醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進(jìn)；

醫(yī)院要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，及時(shí)更新數(shù)據(jù)，及時(shí)分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，提高服務(wù)績(jī)效。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論醫(yī)院管理要點(diǎn)

運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)

盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報(bào)，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論二級(jí)醫(yī)院功能定位《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級(jí)醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。

二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論縣醫(yī)院功能定位

“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)

適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論標(biāo)準(zhǔn)適用范圍

標(biāo)準(zhǔn)適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用。

標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論

各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)63321583332012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論評(píng)審表達(dá)方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。

與過去的千分制表達(dá)方式不同2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論結(jié)果表達(dá)ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論P(yáng)DCA簡(jiǎn)介

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。

PDCA是英語單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論評(píng)審結(jié)果判定

第一章至第六章獲得通過條件各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：33條核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)---樣式要求說明評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施的具體方案。2、有專人負(fù)責(zé)對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。。1.查看院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃和實(shí)施方案。2.查看對(duì)口支援工作有無專人負(fù)責(zé)。3.隨機(jī)提問2-3人對(duì)實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容的熟悉情況。4.查看受援方案落實(shí)情況及相關(guān)登記資料，抽查當(dāng)年案例3-5份【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：1.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

2.開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論各章要點(diǎn)

第一章醫(yī)院功能任務(wù)：

強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。共6節(jié)27條29款核心條款32012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)*1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理*1五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）*12012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第一章醫(yī)院功能任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。

2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1.查看急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置，人才梯隊(duì)建設(shè)、急危重癥處置、急診就診登記、急診病人救治覆蓋范圍等有關(guān)資料。2.查看醫(yī)學(xué)影像服務(wù)記錄。3.查看重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)注冊(cè)、床位數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置（見附件二），危重病人出入室登記、入住時(shí)間、病種、轉(zhuǎn)歸等情況。

【B】符合“C”，

并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第一章醫(yī)院功能任務(wù)--應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）

【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等

1.查看各種專項(xiàng)預(yù)案、操作程序。2.查看總體預(yù)案和部門預(yù)案。3.查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)4.查看節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，應(yīng)急處理資源配備等。5.隨機(jī)提問3個(gè)部門各2人對(duì)崗位職責(zé)和流程的知曉情況。6.查看各種應(yīng)急預(yù)案的修訂資料。

【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【A】符合“B”，并定期（每年至少一次）并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案類應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類：

應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對(duì)的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南

突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由總體應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、部門應(yīng)急預(yù)案、地方應(yīng)急預(yù)案、企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、重大活動(dòng)應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論國(guó)家衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案1.國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案2.國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案3.國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)對(duì)流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）一.醫(yī)院服務(wù)1.門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理

1.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案2.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案

4.“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案5.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案6.各種傳染病職業(yè)接觸后應(yīng)急預(yù)案7.微生物菌種、毒株樣品收集、取用相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

8.化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與接觸的應(yīng)急預(yù)案9.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。10.介入診療應(yīng)急預(yù)案。11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、地震、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案。13.高壓氧治療中有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。14.放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。15.核醫(yī)學(xué)活動(dòng)中保證醫(yī)療質(zhì)量和安全管理應(yīng)急預(yù)案。16.保護(hù)病案及信息安全的應(yīng)急預(yù)案。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）（4）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。2.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案3.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案。4.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)急預(yù)案。6.新生兒病室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（5）醫(yī)院管理

1.處置恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案2.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案3.職業(yè)安全防護(hù)與傷害的應(yīng)急預(yù)案。4.信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。5.水、電、氣、電梯等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。6.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。7.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。8.消防安全管理應(yīng)急預(yù)案。

9.防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案10.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第二章醫(yī)院服務(wù)

圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)共8節(jié)37條48款核心條款32012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第二章醫(yī)院服務(wù)核心條款一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理*1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益*1七、投訴管理*1八、就診環(huán)境管理2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第二章醫(yī)院服務(wù)—急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）

【C】

1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。

1.查看重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限的規(guī)定。2.查看急診服務(wù)體系相關(guān)部門人員的職責(zé)。3.提問3-5名相關(guān)責(zé)任部門人員對(duì)履職要求的知曉情況。【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1.查看用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的情況。2.查看培訓(xùn)與教育的記錄。3.查看主管部門的監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)記錄及改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。查看近三年危重癥患者來源和轉(zhuǎn)歸

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第二章醫(yī)院服務(wù)—保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

1.查看保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2.抽查10-20份手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、危重病人病歷，看執(zhí)行情況。3.提問3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)尊重患者的合法權(quán)益熟知情況。4.查看職能部門至少每季一次對(duì)工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第二章醫(yī)院服務(wù)—投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。1.查看有無設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室及院長(zhǎng)接待日制度、意見箱、投訴電話等2.查看有無專門設(shè)立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的登記記錄。3.查看每季一次對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。4.查看“首訴負(fù)責(zé)制”制度及執(zhí)行況的資料。5.查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。6.查看對(duì)投訴事件的落實(shí)、處理況。重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于15天。7.查看職能部門對(duì)投訴情況的總結(jié)、分析、反饋及改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，每季至少一次。

【B】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。

2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全

第三章患者安全

提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全共10節(jié)25條26款核心條款6

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份1*二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1*

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1*

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度1*七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件2*十、患者參與醫(yī)療安全2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全—確立查對(duì)制度識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

1.查看患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程。2.考核3-5醫(yī)護(hù)人員對(duì)制度、流程、相應(yīng)職責(zé)的知曉情況。

【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。

1.現(xiàn)場(chǎng)考核3-5個(gè)科室查對(duì)制度的執(zhí)行情況。2.抽查職能部門對(duì)查對(duì)制度落實(shí)的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。

【A】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。查看對(duì)制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)。查看對(duì)制度落實(shí)不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全---確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審方法3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

1.查看手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)地查看當(dāng)日2-3例手術(shù)患者和20份手術(shù)病歷。3.查看手術(shù)安全核查項(xiàng)目的填寫記錄4.查看職能部門針對(duì)制度、流程落實(shí)的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和整改效果。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全---確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（二）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)審方法【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全—手衛(wèi)生規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。

1.查看對(duì)員工手衛(wèi)生培訓(xùn)的記錄。2.現(xiàn)場(chǎng)查看5個(gè)科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。3.抽查重點(diǎn)科室10名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。

1.查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進(jìn)情況的資料。2.現(xiàn)場(chǎng)考核20名員工洗手正確性。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全—臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。1.考核4名醫(yī)技部門人員“危急值”項(xiàng)目?jī)?nèi)容知曉情況。2.查看記錄本。3.查看2個(gè)有關(guān)科室信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。4.實(shí)地查看網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能及使用情況。

【B】

符合“C”，

并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合B并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第三章患者安全—妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

評(píng)審方法3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率＜

10%。

1.查看報(bào)告制度與流程。2.查看教育和培訓(xùn)記錄。3.查看報(bào)告途徑。4.查看不良事件報(bào)告登記。5.考核3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告制度的知曉情況。

【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。

3.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率＜

5%。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。

1.查看職能部門相關(guān)資料。2.考核3-5名員工對(duì)報(bào)告制度的知曉情況。

【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.重特大醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報(bào)率＜

3%。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。

1.查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.查看報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，持續(xù)改進(jìn)措施及效果。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論報(bào)告時(shí)限醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論報(bào)告原則辨別事件要件

醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告：（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（三）患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；（四）患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié)141條322款核心條款132012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理---二十三節(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理

1*四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)2*七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

2*九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)2*十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)1*十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)3*十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)1*二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)1*2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論醫(yī)療技術(shù)分類手術(shù)分級(jí)管理醫(yī)療技術(shù)

分三類手術(shù)

分四級(jí)

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（見標(biāo)準(zhǔn)附件）

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)

二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)

三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)

四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第四章質(zhì)量安全管理--核心條款4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）

4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第四章質(zhì)量安全管理--核心條款4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）

4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第四章質(zhì)量安全管理--核心條款4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）

4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）

4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。共5節(jié)31條53款核心條款15.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）

醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。共11節(jié)60條53款核心條款72012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第六章醫(yī)院管理---十一節(jié)一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制1*

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃1*

四、人力資源管理1*五、信息與圖書管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理3*九、醫(yī)學(xué)裝備管理1*十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第六章醫(yī)院管理—核心條款6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的在本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)（★）

6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

6.4.2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第六章醫(yī)院管理—核心條款6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（★）

6.8.7.1消防安全管理。（★）

6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。

共6節(jié)35條

醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評(píng)審的基礎(chǔ)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，是依此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。實(shí)踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果源于管理者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的定義、測(cè)量、考核的要求與努力。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)部分項(xiàng)目及數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表。通過醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況

醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)。。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)一醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)二住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置（二）工作質(zhì)量（三）工作效率（四）患者負(fù)擔(dān)

（五）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（六）科研成果(評(píng)審前五年)

（七）其它

（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉

:按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo).按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，可用來進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)按每季、每年，統(tǒng)計(jì)各類重癥醫(yī)學(xué)（ICU）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量與患者安全的總體情況。設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院為必選項(xiàng)目。五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，在原“標(biāo)準(zhǔn)”5項(xiàng)的基礎(chǔ)上作了修改增補(bǔ)為8項(xiàng)，以適應(yīng)新形勢(shì)的要求。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，將針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，列入對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控的評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)院和規(guī)模較大的二級(jí)醫(yī)院（病床數(shù)在500張以上），旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)提供方向與目標(biāo)。醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)：是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指數(shù)來評(píng)價(jià)不同的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)了解醫(yī)院感染的基本情況。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)--附件附件一：手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(增加)附件二：急診科與重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備、技術(shù)和技能(增加)附件三：核心制度與第二、三類醫(yī)療技術(shù)(增加)附件四:二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（修訂）附件五：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目（修訂）附件六：“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論標(biāo)準(zhǔn)增加項(xiàng)目--單項(xiàng)否決項(xiàng)目為強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法辦院、醫(yī)法執(zhí)業(yè)意識(shí)，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章等要求，增加了單項(xiàng)否決項(xiàng)目。

單項(xiàng)否決項(xiàng)目共涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件、指令性任務(wù)、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和其它6個(gè)部分。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目一、依法執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院資質(zhì)

1.無或偽造、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.未按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》進(jìn)行校驗(yàn)，或有暫緩校驗(yàn)記錄。

3.凡設(shè)“中心”者，查看省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)文件。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目（二）衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)

1.違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》，使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2.在本院的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員等不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目（三）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)

對(duì)外出租、承包科室，存在院中院。

（四）采供血管理

違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，非法采、供血等。（五）傳染病管理

違反《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果。（六）醫(yī)療質(zhì)量安全管理

違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準(zhǔn)入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目（七）設(shè)備管理

違反《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。（八）藥品管理

違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，違規(guī)采購(gòu)使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目二、醫(yī)療安全醫(yī)療事故

:

1.醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)有負(fù)完全或主要責(zé)任1起或次要責(zé)任3起的一級(jí)醫(yī)療事故（以定性年為準(zhǔn)）。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件補(bǔ)償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務(wù)收入的2‰。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目三、重大事件（一）財(cái)務(wù)管理1.有財(cái)務(wù)違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫(kù)、帳外帳、開單提成等）。2.國(guó)有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國(guó)有資產(chǎn)用途2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目（二）安全管理有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬元以上的事件。四、指令性任務(wù)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達(dá)不到100%2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論單項(xiàng)否決項(xiàng)目五、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：（一）誠(chéng)信執(zhí)業(yè)

1.有重大不良事件隱瞞不報(bào)；有弄虛作假行為。2.有組織的亂收費(fèi)、出具虛假醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告及提供虛假申報(bào)材料。3.因管理原因出現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥、檢查等直接造成嚴(yán)重惡性事件或造成惡劣社會(huì)影響的。六、其他污水、污物處理、消防安全不合格等2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論標(biāo)準(zhǔn)增加項(xiàng)目—有關(guān)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、臨床應(yīng)設(shè)專業(yè)科室、應(yīng)開展的技術(shù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)：

C檔＜85%,B檔≥85%,A檔≥95%二、工作效率指標(biāo)：

1.出院患者平均住院日：C≤12,B≤10天，A≤8天。2.床位使用率：C>100%或<80%,B90-100%或<85%，A85%-90%。

2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論標(biāo)準(zhǔn)增加項(xiàng)目—有關(guān)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)三、護(hù)理有關(guān)指標(biāo)：

1.護(hù)理文書書寫合格率：C85-89%,B≥90%，A≥95%。2.基礎(chǔ)護(hù)理合格率：C80-84%,B≥85%，A≥90%。3.使用監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器的護(hù)士?？萍寄芘嘤?xùn)率：C≥90%，B≥95%，A100%。四、其他有關(guān)指標(biāo)：

1.崗前培訓(xùn)率：C≥85,B≥90%，A,100%。2.急救物品完好率：C≥90%,B≥95%，A為100%。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論申請(qǐng)?jiān)u審上報(bào)的主要資料一、評(píng)審申請(qǐng)書（光盤）。自查內(nèi)容之一，要如實(shí)填寫。二、自評(píng)詳細(xì)資料。按照標(biāo)準(zhǔn)章、節(jié)、條、款、點(diǎn)（C.B.A檔）自查判定情況。無一票否決項(xiàng)目。三、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見書）2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論有關(guān)質(zhì)量管理知識(shí)

質(zhì)量管理工具---品管圈

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評(píng)審中，衛(wèi)生部特別強(qiáng)調(diào)了要使用先進(jìn)、科學(xué)、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

品管圈是一個(gè)行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務(wù)績(jī)效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動(dòng)。2012新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論

品管圈活動(dòng)倡導(dǎo)以一線員工為中心，組成質(zhì)量改善圈，共同學(xué)習(xí)和運(yùn)用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題形成自下而上卓有成效的質(zhì)量改善機(jī)制，從“要我做”到“我要做”，使質(zhì)量改善真正成為一種文化、一種習(xí)慣，成為一種團(tuán)隊(duì)工作固有模式，去尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題2012新二級(jí)醫(yī)