急性肺栓塞的緊急處置

急性肺栓塞的緊急處置目錄一.肺栓塞概念二.栓子的主要來(lái)源三.病因及誘發(fā)因素四.病理改變五.按照病程長(zhǎng)短分類六.臨床表現(xiàn)七.肺栓塞抗栓流程圖八.預(yù)防血凝塊的形成肺栓塞概念急性肺栓塞是急診科比較常見(jiàn)的兇險(xiǎn)疾病之一，也是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞癥是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，通常所說(shuō)的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。栓子的主要來(lái)源栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空氣栓子等，目前公認(rèn)肺動(dòng)脈栓子主要來(lái)源于下肢靜脈和盆腔靜脈血栓脫落。肺栓塞是第3位常見(jiàn)的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。及時(shí)診斷肺栓塞、早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵。病因及誘發(fā)因素下肢和盆腔深靜脈血栓形成是目前公認(rèn)的首位原因。任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素均為肺栓塞的危險(xiǎn)因素。病因及誘發(fā)因素包括以下幾類：1、強(qiáng)易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。2、中易患因素：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等。3、弱易患因素：妊娠、臥床3天以上、久坐不動(dòng)、老齡、靜脈曲張等。4、其他：3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。病理改變臨床上評(píng)估肺栓塞病理生理改變的嚴(yán)重程度，主要根據(jù)肺栓塞的面積，而不是栓子的大小。肺栓塞的病理生理變化主要包括血流動(dòng)力學(xué)改變和呼吸功能改變。如發(fā)生急性大面積栓塞時(shí)，在血流動(dòng)力學(xué)方面，栓塞使肺動(dòng)脈壓力急劇升高、肺血流量減少，同時(shí)神經(jīng)-體液反射及局部釋放的血管活性物質(zhì)使肺動(dòng)脈發(fā)生痙攣，可加重阻塞程度。病理改變右心室的繼發(fā)性擴(kuò)張導(dǎo)致室間隔左移，加上周圍血管擴(kuò)張，可嚴(yán)重影響左心室充盈，舒張末容量減小，心排血量和動(dòng)脈壓明顯下降，影響重要臟器血液供應(yīng)，可發(fā)生心源性休克導(dǎo)致患者迅速死亡。在呼吸功能方面，栓塞部位的肺組織喪失氣體交換功能，無(wú)效腔增加，通氣血流比例失調(diào)。而其他部位的肺血管擴(kuò)張，側(cè)枝血管開放，加之心排血量降低和支氣管痙攣等因素，可以導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。按照病程長(zhǎng)短分類按發(fā)病時(shí)間可以分為：1、急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間15d至3個(gè)月。3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已機(jī)化者。臨床表現(xiàn)癥狀：急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。臨床表現(xiàn)（1）胸痛（39%）是急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)或主動(dòng)脈夾層鑒別。臨床表現(xiàn)（2）呼吸困難（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。臨床表現(xiàn)（3）咯血（8%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無(wú)癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)體征：主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。（測(cè)量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm；小腿周徑：髕骨下緣10cm）。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。肺栓塞抗栓流程圖預(yù)防血凝塊的形成形成血凝塊有時(shí)是因?yàn)殪o坐的時(shí)間過(guò)久，長(zhǎng)時(shí)間靜坐會(huì)增加血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)，可以采取一些措施來(lái)預(yù)防血凝塊形成：1、每1-2小時(shí)站起并四處走動(dòng)。2、