產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練原則及個(gè)體化方案之歐陽(yáng)治創(chuàng)編

歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10歐陽(yáng)治創(chuàng)編歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10 歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練原則

及個(gè)體化方案時(shí)間2021.03.10創(chuàng)作：歐陽(yáng)治女性盆底功能障礙性疾病(pelvicfloordysfunction,PFD)表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)和壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)等一系列盆低損傷與缺陷.PFD病因很多，流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠和分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。妊娠期隨著子宮增大，重力作用對(duì)盆底的慢性牽拉造成不同程度的軟組織損傷；妊娠期激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，增加了POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分娩時(shí)盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延長(zhǎng)，肌肉高度擴(kuò)張，使盆底發(fā)生去神經(jīng)改變,結(jié)締組織間連接發(fā)生分離等變化.難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等易引起盆底及尿道周圍組織的損傷、膀胱頸位置及活動(dòng)度改變、尿道閉合壓下降，導(dǎo)致SUI的發(fā)生［3］。妊娠及分娩過(guò)程中肛提肌及陰部神經(jīng)機(jī)械性損傷，在PFD發(fā)生過(guò)程中起重要作用。因此，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練(pelvivcfloorrehabilitation,PFR)具有重要的預(yù)防意義。下面就產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療原則與個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述。產(chǎn)后盆底肌肉檢查及評(píng)估婦女在產(chǎn)后6周左右進(jìn)行病史詢問(wèn)、常規(guī)檢查及盆底肌肉功能評(píng)估。醫(yī)生要仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括有無(wú)合并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等容易導(dǎo)致PFD的高危因素。常規(guī)檢查主要包括會(huì)陰情況、一般婦科檢查。會(huì)陰檢查主要檢查會(huì)陰有無(wú)傷口，傷口愈合情況(有無(wú)紅腫、硬結(jié)、觸痛或壓痛)，會(huì)陰體彈性，陰道口能否閉合，最大屏氣向下用力時(shí)會(huì)陰平面下移度及同坐骨結(jié)節(jié)平面的關(guān)系。檢查會(huì)陰骶神經(jīng)分布區(qū)域的痛溫覺(jué)，了解有無(wú)神經(jīng)損傷。婦科檢查主要了解子宮位置及復(fù)舊情況。盆底肌肉功能評(píng)估主要包括盆底肌力、陰道收縮壓。盆底肌力主要評(píng)估肌肉收縮強(qiáng)度、能否對(duì)抗阻力，肌肉收縮持續(xù)時(shí)間及疲勞度、對(duì)稱性，重復(fù)收縮能力及快速收縮次數(shù)。直腸檢查用于評(píng)價(jià)在休息狀態(tài)及自主收縮狀態(tài)下的肛門(mén)括約肌有無(wú)受損。陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。醫(yī)師對(duì)各種檢查結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析和判斷，為個(gè)體化治療做準(zhǔn)備。</P<p>產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥及禁忌癥嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，所有的中、晚期妊娠產(chǎn)后婦女，均適宜行盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于有下述情況者，更應(yīng)及早進(jìn)行盆底肌肉康復(fù)：①盆底肌力減弱。如無(wú)法對(duì)抗阻力、收縮持續(xù)時(shí)間w3s（檢測(cè)盆底肌力評(píng)級(jí)W3級(jí)）或陰道收縮壓W30cmH2O者。②產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁或者尿失禁在產(chǎn)后持續(xù)存在。③產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔臟器脫垂，如POP-Q系統(tǒng)評(píng)分1期或以上，尤其是伴陰道前后壁膨出。④會(huì)陰傷口疤痕疼痛。⑤產(chǎn)后性生活質(zhì)量下降。⑥產(chǎn)后排便異常。⑦產(chǎn)后尿潴留。如果有以下情況暫時(shí)不宜選擇盆底訓(xùn)練，屬于禁忌癥：①陰道出血（如晚期產(chǎn)后出血，月經(jīng)期等）。②泌尿生殖系統(tǒng)的急性炎癥。③需要植入心臟起搏器者。④合并惡性盆腔臟器腫瘤患者。⑤癡呆，或不穩(wěn)定癲癇發(fā)作。產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)原理及基本原則產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)的主要目標(biāo)和基本原則是提高盆底肌肉收縮能力、預(yù)防和治療PFD、改善性生活質(zhì)量。1940年，ArnoldKegal醫(yī)生提出了Kegal訓(xùn)練法以加強(qiáng)盆底肌肉的力量，減少尿失禁的發(fā)生［4］。在此基礎(chǔ)上輔以生物反饋技術(shù)、電刺激等技術(shù)，大大提高盆底康復(fù)治療的治療效果。盆底肌鍛煉法盆底肌肉鍛煉（PFME）,又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)。方法為做縮緊肛門(mén)的動(dòng)作，每次收緊不少于3s,然后放松。連續(xù)做15?30min,每日進(jìn)行2?3次；或每日做「「乂6150?2OO次，6?8周為1個(gè)療程。盆底肌肉訓(xùn)練需兼顧5個(gè)方面：①?gòu)?qiáng)度，肌肉收縮可以產(chǎn)生的最大張力；②速率，最大張力和達(dá)到最大張力所需時(shí)間之比；③持續(xù)時(shí)間，肌肉收縮可以持續(xù)或重復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)度；④重復(fù)性，可以反復(fù)收縮達(dá)到一定張力的次數(shù)；⑤疲勞，維持肌肉收縮達(dá)到要求或預(yù)期張力產(chǎn)生疲勞。I類纖維訓(xùn)練，主要針對(duì)力度、持續(xù)時(shí)間和重復(fù)性這幾個(gè)方面；n類纖維訓(xùn)練，主要針對(duì)力度、速率和疲勞這幾個(gè)方面。盆底肌肉電刺激電刺激能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。電刺激是通過(guò)刺激尿道外括約肌收縮，通過(guò)神經(jīng)回路進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，加強(qiáng)控尿。電刺激神經(jīng)和肌肉，興奮交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力［6］。電刺激治療是手術(shù)后促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的積極手段,能被動(dòng)鍛煉肌力,預(yù)防肌肉萎縮，使神經(jīng)恢復(fù)功能［7］。電刺激是通過(guò)松弛盆底肌來(lái)緩解因肌痙攣引起的疼痛，直接誘導(dǎo)治療性的反應(yīng)或者調(diào)節(jié)下尿路功能的異常。盆底生物反饋治療生物反饋治療通過(guò)肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化成聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射［7-8］。它能有效地控制不良的盆底肌肉收縮，并對(duì)這種收縮活動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)和糾正。生物反饋方法包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場(chǎng)景反射。產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)個(gè)體化每個(gè)產(chǎn)婦的盆底損傷情況不同，每個(gè)人初始的肌肉收縮能力、學(xué)習(xí)能力是有差異的，部分產(chǎn)婦I類纖維收縮能力較好，部分產(chǎn)婦n類纖維收縮能力較好，有小部分甚至無(wú)法識(shí)別盆底肌肉收縮。因此，產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)是無(wú)法統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)和固定訓(xùn)練模式的，必須在遵循個(gè)體化治療原則，針對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦的自身情況及在康復(fù)過(guò)程中的效果做及時(shí)的調(diào)整，制定個(gè)體化的訓(xùn)練模式和方案。盆底肌肉訓(xùn)練的個(gè)體化方案首先應(yīng)向每個(gè)產(chǎn)婦解釋盆底的基本解剖學(xué)知識(shí)和盆底肌肉收縮方法,運(yùn)用圖表或立體模形、陰道觸診有明顯的個(gè)體差異，對(duì)于感覺(jué)不到肌肉收縮或只有微弱收縮的產(chǎn)婦，檢查者應(yīng)將示指入陰道后穹隆下1.5cm的位置，將盆底肌壓向后外側(cè),如果陰道可以放如兩個(gè)手指,則左右兩側(cè)都施加一定壓力以刺激肌肉的牽張感受器，同時(shí)通過(guò)語(yǔ)言指導(dǎo)其收縮。如果肌肉收縮仍無(wú)改善，應(yīng)考慮運(yùn)用功能性電刺激(functionalelectricalstimulation.FES)。為喚醒和增強(qiáng)盆底肌肉收縮，采用刺激頻率、脈沖、強(qiáng)度等都應(yīng)根據(jù)接受治療的個(gè)體情況調(diào)整。</P<p>強(qiáng)化盆底肌肉收縮，應(yīng)區(qū)分不同纖維類型進(jìn)行?？祻?fù)原則是先I類纖維后n類纖維。I婁纖維強(qiáng)化訓(xùn)練刊需兼顧強(qiáng)度和收縮持續(xù)時(shí)間。其強(qiáng)化鍛煉模式以50%左右的最大自主收縮強(qiáng)度收縮，盡可能維持更長(zhǎng)的時(shí)間，休息時(shí)間與收縮時(shí)間相等。每次康復(fù)總時(shí)長(zhǎng)為l0min。當(dāng)I類纖維收縮持續(xù)時(shí)間達(dá)到105,可以進(jìn)行n類纖維強(qiáng)化訓(xùn)練。n類纖維強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)需兼顧強(qiáng)度和速率。每個(gè)單次收縮后休息2s,每次康復(fù)總時(shí)長(zhǎng)為5min。I類纖維和n類纖維強(qiáng)化訓(xùn)練后，可以訓(xùn)練協(xié)調(diào)性收縮。訓(xùn)練模式為在l類纖維持續(xù)收縮的基礎(chǔ)上進(jìn)行n類纖維的快速收縮，分臥位、坐位、蹲位等不同體位進(jìn)行。正常情況下，腹壓增高時(shí)，子宮、陰道上段、尿道、直腸被壓向下后方，肛提肌的拉緊和上提歸功于肌肉不自主的收縮。對(duì)于存在SUl的產(chǎn)婦，反射性收縮要訓(xùn)練產(chǎn)婦在咳嗽、提重物、大笑等原因誘發(fā)的腹內(nèi)壓增高前和增高過(guò)程中，有意識(shí)地主動(dòng)地進(jìn)行n類纖維收縮，增大尿道閉臺(tái)壓，避免漏尿。.2生物反饋模式的個(gè)體化方案任何肌肉訓(xùn)練需考慮三要素：超負(fù)荷、特異性、保持。超負(fù)荷針對(duì)肌肉的強(qiáng)度、收縮持久性。設(shè)定達(dá)到或略超過(guò)“極限”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高盆底肌肉收縮強(qiáng)度。在正確的收縮方法前提下，不斷增強(qiáng)最大自主收縮，使收縮強(qiáng)度不斷到達(dá)更高的閾值。例如，在訓(xùn)I練I類纖維的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間、n類纖維的收縮強(qiáng)度和頻率時(shí)，其超負(fù)荷的閾值要根據(jù)每個(gè)人每次康復(fù)前的肌力評(píng)估而定，不能盲目地設(shè)定過(guò)高或過(guò)低，如果設(shè)定過(guò)高，超出患者的能力，容易使患者對(duì)治療失去信心，依從性降低；如果設(shè)定閾值過(guò)低，則達(dá)不到最大的訓(xùn)練效果：特異性指針對(duì)不同纖維特性的肌肉訓(xùn)練模式。快纖維通過(guò)快速收縮來(lái)加強(qiáng)力度和提高速率，慢纖維通過(guò)最佳休息時(shí)長(zhǎng)來(lái)獲取更持久收縮，而部分纖維同時(shí)具備快收縮和慢收縮的潛力?？炖w維容易疲勞，慢纖維具備收縮持久性來(lái)維持姿勢(shì)緊張。因此，快纖維重復(fù)性低，慢纖維重復(fù)性高另外，由于每個(gè)個(gè)體情況不同，我們可以設(shè)計(jì)一些相應(yīng)的訓(xùn)練模塊。例如，針對(duì)一個(gè)咳嗽時(shí)溢尿的SUI病人，我們可以模仿加腹壓下訓(xùn)練盆底肌快纖維收縮的模塊，增強(qiáng)尿道旁組織的支持作用等等。4．3電刺激的個(gè)體化方案在盆底肌訓(xùn)練中，根據(jù)每個(gè)個(gè)體的情況選擇給與電刺激的方案和時(shí)機(jī)。例如，在盆底肌訓(xùn)練時(shí)，如果患者盆底肌肉不會(huì)收縮，或者很弱，可以給予個(gè)體化參數(shù)的FES,以喚醒本體感覺(jué)。另外，如果在I類肌纖維訓(xùn)練中收縮曲線波動(dòng)較大，要給予條件電刺激，使患者在逐漸形成的條件反射中I類肌纖維收縮的曲線穩(wěn)定，收縮質(zhì)量提高。根據(jù)產(chǎn)如是否合并尿失禁及其不同類型，選擇不同的電刺激方案。電刺激強(qiáng)度選擇以患者可以耐受．且不感覺(jué)疼痛的上限為最佳：在患者對(duì)電刺激不敏感時(shí)，不能盲目增大刺激強(qiáng)度，而應(yīng)輔以增大脈沖指數(shù)。由于電刺激本身存在耐受過(guò)程，在康復(fù)過(guò)程上常常需上調(diào)電刺激參數(shù)以達(dá)到最好的效果，臨床上常常以每次1%?5%的幅度增加刺激強(qiáng)度。個(gè)體化治療注意事項(xiàng)康復(fù)治療叫一定耍調(diào)整產(chǎn)婦處于最舒適的體位進(jìn)行?？祻?fù)初期產(chǎn)婦常臥位或臀部下方放置枕頭進(jìn)行鍛煉，這種模式下收縮無(wú)需對(duì)抗重力。臨床上常用的生物反饋儀法國(guó)VIVALTIS的PHENIXUSE通過(guò)測(cè)定盆底肌和腹肌收縮時(shí)的電活動(dòng)，以肌電圖(EMG)的形式通過(guò)圖像反映出來(lái)。EMG是肌肉生物電活動(dòng)的記錄，與運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)相關(guān)，其本身并不反映肌肉收縮力，但肌肉收縮與電活動(dòng)相關(guān)。康復(fù)過(guò)程中不要盲目于提高EMG的絕對(duì)參數(shù)值.應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)恰當(dāng)訓(xùn)練模式，在這一階段，治療師應(yīng)給予密切的關(guān)注，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，多鼓勵(lì)，不應(yīng)限定固定的康復(fù)次數(shù)或模式，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)急躁或沮喪心理。在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，這一階段最為關(guān)鍵，將直接影響康復(fù)的效果。另外，每個(gè)產(chǎn)婦對(duì)康復(fù)治療的期望值不同，很可能在治療的過(guò)程中出現(xiàn)情緒和思想上的波動(dòng)。每個(gè)產(chǎn)婦康復(fù)依從性也存在很大差異。小結(jié)個(gè)體化治療原則體現(xiàn)在產(chǎn)后盆底康復(fù)方面，就是根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況，采用盆底肌肉鍛煉、生物反饋和電刺激等康復(fù)技術(shù)方法，針對(duì)個(gè)體病情需要提供具有針對(duì)性的治療一更有效地達(dá)到產(chǎn)后盆底康復(fù)的目的：根據(jù)患者個(gè)體情況給予適當(dāng)治療極為重要．如果醫(yī)師的指導(dǎo)有誤或家屬求治心切，沒(méi)有按照病情的實(shí)際需要治療，而是采用統(tǒng)一的方案進(jìn)行治療，就可能出現(xiàn)治療效果不理想、治療過(guò)度，甚至造成不必要的損害。因此，臨床卜醫(yī)生根據(jù)病情所處的時(shí)期，結(jié)合有利與不利康復(fù)的因素而采用個(gè)體化方案，結(jié)合產(chǎn)后產(chǎn)婦的心