第五章 腫瘤第一部分課件

第五章腫瘤(tumor,neoplasm)pathology第五章腫瘤第一部分腫瘤概述：腫瘤是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，其中惡性腫瘤是危害人類健康最嚴(yán)重的一類疾病。在歐美一些國(guó)家：癌癥死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二位。在我國(guó)：隨著人口老齡化，腫瘤的發(fā)病率和死亡率都有所增加，城市居民惡性腫瘤死亡率已居死因第一位。農(nóng)村居民惡性腫瘤死亡率居死因第三位第五章腫瘤第一部分流行特點(diǎn)（2004.04.23）：高發(fā)病率、高死亡率全世界52億人口中:每年約有700萬(wàn)人新患癌癥;約有500多萬(wàn)人死于癌癥，幾乎每6秒鐘就有一名癌癥患者死亡。我國(guó)目前每年平均約有150萬(wàn)人新患癌癥，每年約有80萬(wàn)人死于癌癥，癌癥的死亡1949年占總死亡原因的第十位。常見(jiàn)而又重要的惡性腫瘤有：肺癌、胃癌、食管癌、腸癌、肝癌、宮頸癌、乳腺癌、白血病、惡性淋巴瘤、鼻咽癌等十大腫瘤。其中以肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌最為多見(jiàn)，約占全部惡性腫瘤的70%－80%有地理分布特色第五章腫瘤第一部分我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤死亡率依次為：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、直結(jié)腸肛門(mén)癌、白血病及淋巴瘤、子宮頸癌、鼻咽癌、乳腺癌。城市前5位高死亡率是：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、直結(jié)腸肛門(mén)癌；農(nóng)村則是：胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、直結(jié)腸肛門(mén)癌。發(fā)病情況第五章腫瘤第一部分各種組織均可發(fā)生腫瘤骨肉瘤肝癌食管癌子宮頸癌肺癌胃癌第五章腫瘤第一部分普遍存在于各種生物：動(dòng)物家禽家畜???野生動(dòng)物哺乳類、鳥(niǎo)類、魚(yú)類…???低等無(wú)脊椎動(dòng)物植物第五章腫瘤第一部分主要內(nèi)容概述腫瘤的異型性腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散腫瘤對(duì)機(jī)體的影響良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤的命名與分類常見(jiàn)腫瘤的舉例腫瘤的病因?qū)W與發(fā)病學(xué)第五章腫瘤第一部分概述腫瘤的概念腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)第五章腫瘤第一部分第一節(jié)腫瘤的概念和一般形態(tài)腫瘤

：是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)和分化的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。這種新生物常形成局部腫塊。

第五章腫瘤第一部分新生物腫瘤性增生與正常生理狀況下的非腫瘤性增生如炎性增生、修復(fù)性增生等有著本質(zhì)性的區(qū)別。鑒別標(biāo)準(zhǔn):第五章腫瘤第一部分區(qū)別腫瘤性增生

非腫瘤性增生細(xì)胞數(shù)量明顯增多，分化差，形態(tài)幼稚，與正常組織細(xì)胞有明顯差異，組織結(jié)構(gòu)紊亂，功能喪失或不全--不成熟性

細(xì)胞數(shù)量有增多，分化成熟，在一定程度上恢復(fù)原來(lái)的結(jié)構(gòu)和功能肝癌肝再生結(jié)節(jié)第五章腫瘤第一部分區(qū)別腫瘤性增生非腫瘤性增生增殖細(xì)胞具有與起源細(xì)胞完全不同的生物學(xué)特性.如生長(zhǎng)旺盛、侵襲轉(zhuǎn)移，破壞組織，影響機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，有害無(wú)益--不協(xié)調(diào)性在基因水平失去對(duì)生長(zhǎng)的正常調(diào)控，不受機(jī)體生長(zhǎng)調(diào)節(jié)規(guī)律的約束，去除病因腫瘤仍增生--無(wú)休止性是機(jī)體對(duì)外界適應(yīng)性或反應(yīng)性增生，具有細(xì)胞更新、防御、修復(fù)作用，維持機(jī)體的自穩(wěn)，皆為機(jī)體生存所需。增生為正?；蛩刂疲齼?nèi)外刺激因素后，增生便停止。第五章腫瘤第一部分腫瘤的一般形態(tài)與結(jié)構(gòu)肉眼觀形態(tài)腫瘤的數(shù)目和大小腫瘤的形狀腫瘤的顏色腫瘤的硬度（質(zhì)地）腫瘤的內(nèi)容物鏡下觀組織結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)部分—腫瘤細(xì)胞成分間質(zhì)部分—纖維結(jié)締組織血管成分免疫細(xì)胞第五章腫瘤第一部分腫瘤的數(shù)目和大小數(shù)目：一個(gè)或多個(gè)家族性結(jié)腸息肉狀腺瘤大?。何⑿〉綌?shù)十千克卵巢腫瘤單發(fā)多發(fā)第五章腫瘤第一部分與腫瘤顏色和質(zhì)地有關(guān)的因素起源組織脂肪組織—較軟、黃色血管組織—較軟、紅色骨、結(jié)締組織—較硬、常呈灰白色黑色素瘤—黑色纖維間質(zhì)多—質(zhì)地較硬，色灰白細(xì)胞豐富—質(zhì)地較軟，色灰紅纖維間質(zhì)/腫瘤細(xì)胞比繼發(fā)改變出血囊性變—變軟，夾雜紅色感染壞死—變軟，多彩色鈣化、骨質(zhì)形成—變硬第五章腫瘤第一部分腫瘤顏色、質(zhì)地多囊性腎細(xì)胞癌骨軟骨瘤脂肪肉瘤血管瘤惡性黑色素瘤第五章腫瘤第一部分腫瘤的形狀息肉狀乳頭狀結(jié)節(jié)狀分葉狀囊狀蟹足狀樹(shù)根狀潰瘍狀（火山口狀）第五章腫瘤第一部分腫瘤（良性）形狀：乳頭狀囊狀多房性囊狀結(jié)節(jié)狀結(jié)腸管狀腺瘤分葉狀脂肪瘤（子宮平滑肌瘤）第五章腫瘤第一部分腫瘤（惡性）形狀：肥厚浸潤(rùn)型膀胱癌息肉型胃癌膽管細(xì)胞癌潰瘍型直腸癌肺癌第五章腫瘤第一部分腫瘤的組織結(jié)構(gòu)腫瘤的實(shí)質(zhì)（parenchyma）

腫瘤的間質(zhì)（mesenchyma）第五章腫瘤第一部分腫瘤組織結(jié)構(gòu)圖實(shí)質(zhì)間質(zhì)乳腺癌第五章腫瘤第一部分腫瘤的組織結(jié)構(gòu)腫瘤的實(shí)質(zhì)（parenchyma）—

腫瘤細(xì)胞不同組織來(lái)源的瘤細(xì)胞具有各自的特點(diǎn)，從而決定：腫瘤組織的來(lái)源，腫瘤的分類、命名和診斷；并根據(jù)其分化成熟程度和異型性大小來(lái)確定：腫瘤的性質(zhì)（良、惡性）和惡性腫瘤的級(jí)別（惡性程度）。

第五章腫瘤第一部分腫瘤組織的來(lái)源、性質(zhì)第五章腫瘤第一部分2.腫瘤的間質(zhì)（mesenchyma）—

不具特異性，是所有腫瘤共有的成分，只是數(shù)量不等而已。

纖維結(jié)締組織—纖維母細(xì)胞、肌（成）纖維母細(xì)胞，可作為腫瘤的支持組織，后者尚有延緩瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，限制瘤細(xì)胞活動(dòng)的作用。血管組織—營(yíng)養(yǎng)腫瘤細(xì)胞。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)—可殺傷腫瘤細(xì)胞、或有助于腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散腫瘤間質(zhì)第五章腫瘤第一部分腫瘤組織結(jié)構(gòu)圖癌巢（實(shí)質(zhì)）血管炎性細(xì)胞纖維結(jié)締組織第五章腫瘤第一部分第二節(jié)腫瘤的異型性異型性（Atypia)：腫瘤組織在細(xì)胞形態(tài)和

組織結(jié)構(gòu)上與其發(fā)源的正常組織

存在的不同程度的差異肝癌正常肝第五章腫瘤第一部分異型性與腫瘤組織成熟度的關(guān)系成熟度（分化程度）

異型性惡性程度高小低中較大中低大高未分化（間變）顯著極高間變—指惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化。間變的腫瘤細(xì)胞具有明顯的多形性（polymorphism）,瘤細(xì)胞彼此之間在大小和形狀上有很大的變異，難以確定其組織來(lái)源。第五章腫瘤第一部分正常鱗狀上皮第五章腫瘤第一部分異型性與腫瘤組織成熟度的關(guān)系間變間變—

指惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化。間變性腫瘤細(xì)胞具有明顯的多形性（polymorphism）,瘤細(xì)胞彼此之間在大小和形狀上有很大的變異，難以確定其組織來(lái)源。第五章腫瘤第一部分一、腫瘤細(xì)胞形態(tài)的異性性大：細(xì)胞體積增大核漿比例增大核肥大，核仁增大深：核染色質(zhì)粗大、核染深，核膜增厚，

胞漿內(nèi)核蛋體增多呈嗜堿性。怪：細(xì)胞多形性，核多形性（多核、巨核、雙核、畸形核）。出現(xiàn)病理性核分裂（箭頭指），胞漿內(nèi)出現(xiàn)異常分泌物。平滑肌肉瘤第五章腫瘤第一部分病理性核分裂像第五章腫瘤第一部分二、組織結(jié)構(gòu)的異型性是指腫瘤組織在空間排列方式上，與其來(lái)源的正常組織之間的差異。如極向改變、層次改變、與間質(zhì)關(guān)系的改變導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)排列紊亂。第五章腫瘤第一部分正常鱗狀上皮第五章腫瘤第一部分鱗狀上皮細(xì)胞癌第五章腫瘤第一部分第三節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散第五章腫瘤第一部分一.腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué)腫瘤性增生是一種單克隆性增生，即是由一個(gè)轉(zhuǎn)化細(xì)胞不斷增生繁衍形成的。而非多克隆性增生。第五章腫瘤第一部分（一）腫瘤的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)與腫瘤生長(zhǎng)速度1.腫瘤細(xì)胞倍增的時(shí)間2.生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)=增殖階段的腫瘤細(xì)胞(S+G2)腫瘤細(xì)胞群體總數(shù)決定因素3.瘤細(xì)胞的生成與丟失有關(guān)的因素4.血管的生成第五章腫瘤第一部分1.細(xì)胞生長(zhǎng)周期G2MG1S無(wú)增殖力細(xì)胞休眠細(xì)胞G0死亡

第五章腫瘤第一部分2.腫瘤血管形成血管形成是腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的前提之一血管前期（休眠期）：瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物攝取、廢物的排出是通過(guò)簡(jiǎn)單的擴(kuò)散作用而實(shí)現(xiàn)的，因此，腫瘤僅能生長(zhǎng)至1-2mm直徑或厚度后（約107個(gè)細(xì)胞）將不再增大。血管期：一旦新生血管長(zhǎng)入瘤體內(nèi)，并建立腫瘤本身的微循環(huán)時(shí)，腫瘤迅速增長(zhǎng)，分裂增殖的瘤細(xì)胞圍繞毛細(xì)血管群集成圓柱狀第五章腫瘤第一部分乳腺癌組織內(nèi)豐富的血管第五章腫瘤第一部分腫瘤血管形成的影響因素血管生成因子產(chǎn)生新血管形成促使腫瘤細(xì)胞抗血管生成因子抑制誘導(dǎo)促進(jìn)抑制血管靜止素內(nèi)皮靜止素脈管靜止素血栓胞素I—其水平下降可導(dǎo)致腫瘤血管生成增加胞漿素原膠原甲狀腺素運(yùn)載蛋白產(chǎn)生生長(zhǎng)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞巨噬細(xì)胞腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（b-FGF）TGF-α、PDGF、TNF-α第五章腫瘤第一部分腫瘤生長(zhǎng)與腫瘤血管形成第五章腫瘤第一部分（二）腫瘤的生長(zhǎng)方式腫瘤性質(zhì)生長(zhǎng)速度腫瘤形狀生長(zhǎng)部位預(yù)后

影響膨脹性生長(zhǎng)外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)良性腫瘤較慢結(jié)節(jié)狀、有完整包膜，分界清楚、可推動(dòng)實(shí)質(zhì)器官與組織易摘除，不復(fù)發(fā)擠壓、阻塞無(wú)明顯破壞作用良、惡性較慢、快乳頭狀、息肉狀、蕈傘狀、潰瘍狀體表，腔道惡性腫瘤較快潰瘍狀、蟹足狀、樹(shù)根狀，無(wú)包膜，分界不清，推不動(dòng)。前兩者都有難切凈、易復(fù)發(fā)破壞作用大，惡病質(zhì)

第五章腫瘤第一部分良性腫瘤生長(zhǎng)方式

結(jié)節(jié)狀（子宮平滑肌瘤）結(jié)腸管狀腺瘤

甲狀腺第五章腫瘤第一部分惡性腫瘤生長(zhǎng)方式

膽管細(xì)胞癌潰瘍型直腸癌肺癌食管癌浸潤(rùn)胃癌第五章腫瘤第一部分二、腫瘤的擴(kuò)散:case患者張xx2000年診斷為右下肢纖維肉瘤，在北京行截肢手術(shù)，半年后出現(xiàn)氣短、胸悶、胸痛、劇咳、痰帶血絲，經(jīng)胸腔穿刺后病理診斷為惡性胸水。結(jié)合臨床和病史診斷：纖維肉瘤肺轉(zhuǎn)移。住院10天后經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

尸檢病理診斷：纖維肉瘤肺轉(zhuǎn)移合并胸水第五章腫瘤第一部分（一）腫瘤擴(kuò)散方式血道轉(zhuǎn)移擴(kuò)散直接蔓延

轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移第五章腫瘤第一部分1.直接蔓延

(directspreading)直接蔓延—

隨著腫瘤的不斷長(zhǎng)大，瘤細(xì)胞常常連續(xù)地沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣浸潤(rùn)，破壞鄰近正常器官或組織，并繼續(xù)長(zhǎng)大，稱為直接蔓延。擴(kuò)散直接蔓延轉(zhuǎn)移第五章腫瘤第一部分

子宮頸癌直接蔓延第五章腫瘤第一部分2.轉(zhuǎn)移(metastasis)轉(zhuǎn)移—

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管血管或體腔，遷徙到他處而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣組織類型的腫瘤，這個(gè)過(guò)程稱為轉(zhuǎn)移（metastasis）所形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤。擴(kuò)散第五章腫瘤第一部分1.1淋巴道轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴流①首先到達(dá)局部淋巴結(jié)，先聚集于邊緣竇，以后生長(zhǎng)繁殖累及整個(gè)淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地變硬，并可相互融合成團(tuán)塊。②局部轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一級(jí)淋巴結(jié)，③最后，可經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流再繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移。逆行性轉(zhuǎn)移局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)原發(fā)灶胸導(dǎo)管邊緣竇，第五章腫瘤第一部分局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)胸導(dǎo)管淋巴道轉(zhuǎn)移邊緣竇逆行性淋巴管轉(zhuǎn)移原發(fā)灶跳躍式轉(zhuǎn)移第五章腫瘤第一部分乳腺的淋巴回流第五章腫瘤第一部分淋巴道轉(zhuǎn)移癌第五章腫瘤第一部分1.2血道轉(zhuǎn)移hematogenousmetastasis多數(shù)通過(guò)毛細(xì)血管、靜脈入血（壁薄且壓力低）少數(shù)經(jīng)淋巴管入血。血道轉(zhuǎn)移的運(yùn)行途徑與血栓栓塞過(guò)程相似。體循環(huán)—右心—肺門(mén)靜脈—肝—肺肺—心—全身器官胸、腰骨盆靜脈—脊椎靜脈叢—腦。第五章腫瘤第一部分血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移可見(jiàn)于許多器官，但最常見(jiàn)于肺，其次是肝。故臨床上判斷有無(wú)血道轉(zhuǎn)移以確定患者臨床分期和治療方案時(shí)，作肺和肝的影象學(xué)檢查是非常必要的轉(zhuǎn)移瘤在形態(tài)上的特點(diǎn)是邊界清楚并常為多個(gè)散在分布，且多接近器官的表面。位于器官表面的轉(zhuǎn)移瘤，由于瘤結(jié)節(jié)中央出血、壞死而下陷，可形成所謂“癌臍”。第五章腫瘤第一部分1.3種植性轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移—體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落，并像播種一樣種植在體腔內(nèi)各臟器的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。這種轉(zhuǎn)移方式為種植性轉(zhuǎn)移或播種。第五章腫瘤第一部分

胃癌轉(zhuǎn)移胃癌—腹腔大網(wǎng)膜、腹膜、卵巢等肺癌——胸腔（伴血性積液）醫(yī)源性種植性轉(zhuǎn)移—腫瘤手術(shù)時(shí)，操作不規(guī)范導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞污染切口，污染手術(shù)暴露區(qū)。（雖可能性小，但應(yīng)盡量避免）種植性轉(zhuǎn)移：第五章腫瘤第一部分krukenberg瘤胃癌的轉(zhuǎn)移卵巢第五章腫瘤第一部分種植性轉(zhuǎn)移肺癌—胸腔轉(zhuǎn)移（伴血性積液）第五章腫瘤第一部分（二）惡性腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移機(jī)制

1.腫瘤的異質(zhì)化2.腫瘤的演進(jìn)3.腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移第五章腫瘤第一部分1.腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化演進(jìn)（progression）—

惡性腫瘤會(huì)在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)。異質(zhì)化（heterogeneity）—

是指由一個(gè)克隆來(lái)源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中形成在侵襲力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過(guò)程稱為異質(zhì)化。生長(zhǎng)加快浸潤(rùn)周圍組織

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移附加基因突變第五章腫瘤第一部分

是指由一個(gè)克隆來(lái)源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中形成在侵襲力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過(guò)程稱為異質(zhì)化。附加基因突變異質(zhì)化（heterogeneity）—亞克隆第五章腫瘤第一部分惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)。生長(zhǎng)加快浸潤(rùn)周圍組織

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.演進(jìn)（progression）第五章腫瘤第一部分3.惡性腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移機(jī)制局部浸潤(rùn)侵襲力強(qiáng)的亞克隆出現(xiàn)腫瘤血管形成

DetachmentAttachmentDegradationMigration轉(zhuǎn)移第五章腫瘤第一部分

機(jī)制DetachmentCAMsAttachmentLN/FN受體LN/FNDegradation蛋白酶Migration

ECM第五章腫瘤第一部分細(xì)胞外基質(zhì)惡性腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移腫瘤灶侵襲癌細(xì)胞栓子宿主