中醫(yī)知識-泄瀉

泄瀉（p49-54）【概述】一、定義：泄瀉是由于外感時邪，內傷飲食情志，臟腑功能失調而導致脾失健運，引起以排便次數增多，糞質稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為特征的病證。

二、討論范圍：相當于急慢性腸炎、腸結核、過敏性結腸炎、腸易激綜合癥、慢性胰腺炎、吸收不良綜合癥、腸道腫瘤等以泄瀉為主要表現時。三、源流

（1）《內經》稱為泄—有“濡泄”，“洞泄”、“饗泄”、“注泄”等。《難經》亨有五泄之分。（2）漢唐以后稱下利（瀉痢不分）—《金匱要略》指出：“下利便膿血者，桃花湯主之”。（3）宋代開始將泄瀉與痢疾分開—《景岳全書》指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！保?）《醫(yī)宗必讀》提出治瀉有九法:淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。

四、證候特征：1、便次增多。2、糞質改變—糞便稀薄，甚至瀉出如水樣。3、起病有急緩；須辨暴瀉與久瀉。【病因病機】病因：外感時邪—寒濕暑熱內傷飲食—飲食過量，過食肥甘、生冷、不潔之物情志不和—憂思惱怒，精神緊張臟腑虛弱—勞倦內傷，久病纏綿脾虛久病、年老體衰，損傷腎陽腎虛病機：脾失健運。病位：腸、脾、胃。脾虛濕盛是導致本證發(fā)生的重要因素。外因與濕邪關系最大；內因則與脾虛關系最為密切。外感時邪飲食所傷寒濕暑熱困阻脾胃，運化失常飲食不節(jié)，過食肥甘、生冷、不潔之物損傷脾胃

升降失調

清濁不分混雜而下

泄瀉

情志不和憂思惱怒精神緊張肝郁乘脾脾失健運脾胃虛弱腎陽虛衰房勞過度久病年老體衰飲食失調勞倦內傷久病體虛中陽不振運化無權命門火衰脾失溫煦升降失調清濁不分混雜而下泄瀉【類證鑒別】1、泄瀉與與痢疾鑒別：共同點：病變部位都在腸間，以便次增多，糞質改變?yōu)樘卣?。痢疾—以腹痛，里急后重，痢下赤白粘液者。其痛便后不減。泄瀉—以排便次數增多，糞便稀溏，甚至如水樣者。泄瀉亦有腹痛，但多與腸鳴脘脹同時出現，其痛便后即減。2、泄瀉與與霍亂鑒別：霍亂—起病急，變化迅速，吐瀉交作，瀉下急迫，如米泔水樣或洗肉水樣便，腹中絞痛，面色蒼白，肢冷汗出的津竭陽危之象。泄瀉—無米泔水樣或洗肉水樣便?！颈孀C論治】一、辨證要點：1、辨暴瀉與久瀉：暴瀉—起病急，病程短，泄瀉次數頻多。久瀉—起病緩，病程長，泄瀉間歇性發(fā)作。2、辨虛實：實證—起病急，病程短，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減。虛證—起病緩，病程長，腹痛隱隱，喜溫按，大便完谷不化，神疲乏力。3、辨寒熱：寒證—糞質清稀如水，完谷不化，腹痛喜溫，腸鳴畏寒。熱證—糞質黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱?？氏怖滹?。4、辨臟腑：

脾虛—久瀉遷延，倦怠乏力，稍有飲食不當或勞倦即有發(fā)作。肝郁乘脾—泄瀉反復不愈，每因情志不遂而發(fā)作。腎虛—五更泄瀉，完谷不化，腰痠肢冷。二、治療原則：基本原則：運脾化濕急性泄瀉—重在化濕，佐以分利（溫化、清利、消食導滯）；慢性泄瀉—以健脾為主，佐以抑肝、補氣、溫腎、升提、固澀等法。泄瀉初起，不可驟用補澀，免固閉邪氣；久瀉不止，宜固澀，不可分利太過，以免重傷陰液。三、證治分類：（1）寒濕證（風寒）

：證候：泄瀉清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或并有惡寒發(fā)熱、頭痛鼻塞，肢體痠痛，舌脈：苔薄白或白膩，脈濡緩。證候分析：病機：外感寒濕，侵襲腸胃，脾失運化，傳導失司。治法：

解表散寒，芳香化濕

。方藥：藿香正氣散為主方加減方歌：藿香正氣腹皮蘇，甘桔陳苓術樸俱，夏曲白芷加姜棗，風寒暑濕并能驅。方解：方中藿香—辛溫散寒，芳香化濕，是為主藥；白術、茯苓—健脾除濕；陳皮厚、大腹皮—理氣消滿，疏利氣機；紫蘇、白芷—解表散寒；半夏—醒脾燥濕。本方既能疏風散寒，又能化濕除滿，健脾寬中，調理脾胃，使?jié)駶醿然?，風寒外解脾胃功能得到恢復，而泄瀉自止。

加減：若表邪較重，可加荊芥、防風以增疏散風寒之力。〈2〉濕熱（暑濕）證：

證候：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌脈：舌苔黃膩，脈濡數或滑數。證候分析：病機：濕熱之邪，傷及腸胃，傳化失常。

治法：清熱利濕

。方藥：

葛根芩連湯加味方歌：葛根黃芩黃連湯，再加甘草共煎嘗，邪陷陽明成熱利，清里解表保安康。方解：方中黃苓、黃連苦寒清熱燥濕；葛根解肌清熱，升清止瀉。

加減：若濕邪偏重，證見胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩，可合平胃散燥濕寬中，挾食滯者宜加神曲、麥芽、山楂以消食化滯。夏季盛暑之時，發(fā)生泄瀉，證見泄瀉如水，自汗面垢，煩渴尿赤，可加藿香、香薷、扁豆衣、荷葉等藥，以清暑化濕。

（3）食滯腸胃證：證候：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，伴有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食。舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證候分析：病機：宿食內停，阻滯腸胃，傳化失常

。

治法：消食導滯

。方藥：保和丸為主方

方歌：保和神曲與山楂，苓夏陳翹菔子加，炊餅為丸白湯下，消食和胃效堪夸。方解：本方消食導滯為主。并能和胃除濕。方中山楂、神曲、萊菔子—消導食滯，寬中除滿為主藥；佐以陳皮、半夏、茯苓—和胃祛濕；連翹—以消食滯之郁熱。加減：若食滯較重化熱，脘腹脹滿，瀉而不爽者，可因勢利導，采用“通因通用之法,，用枳實導滯丸以消導積滯，清利濕熱。

（4）肝氣乘脾證：證候：平時多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉。舌脈：舌淡紅，脈弦。證候分析：病機：肝失條達，橫逆侮脾，脾失健運

。

治法：抑肝扶脾

。方藥：痛瀉要方為主方。方歌：痛瀉要方用陳皮，術芍防風共成劑，腸鳴泄瀉腹又痛，治在瀉肝與實脾。方解：方中白術—健脾補虛；白芍—養(yǎng)血柔肝；陳皮—理氣醒脾；防風—升清止瀉。（5）脾胃虛弱證：證候：大便時溏時瀉，水谷不化，稍進油膩之物，則大便次數增多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力。舌脈：舌淡苔白，脈細弱。證候分析：病機：脾胃虛弱，運化無權，清濁不分。

治法：健脾益氣，化濕止瀉。方藥：參苓白術散為主方。方歌：參苓白術扁豆陳，山藥甘蓮砂薏仁，桔梗上浮兼保肺，棗湯調服益脾神。方解：本方用四君子湯以補氣健脾為主，加入和胃理氣滲濕之品，標本兼顧。

加減：若脾陽虛衰，陰寒內盛，腹中冷痛，手足不溫，宜附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止，中氣下陷，而致脫虹者，可用補中益氣湯。益氣升清，健脾止瀉。(6)腎陽虛衰證：證候：泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝痠軟。

舌脈：舌淡苔白，脈沉細。證候分析：病機：腎陽虛衰，脾失溫煦，運化失常。治法：

溫腎健脾，固澀止瀉。

。方藥：

四神丸加味。

方歌：四神故紙與吳萸，肉蔻除油五味須，大棗生姜同煮爛，五更腎瀉火衰扶。方解：方中以補骨脂補腎陽；吳茱萸、肉豆寇溫中散寒；五味子澀腸止瀉。酌加附子、炮姜以增強其溫腎暖脾之力。加減：若年老體衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、黨參、白術益氣健脾，合桃花湯，以固澀止瀉。

慢性泄瀉，虛證居多，治用溫補固澀，但亦有虛中夾實者，固澀后泄瀉次數雖然減少，而腹脹或痛，納減不適，而有血瘀者可用桂枝湯加當歸、川芎、赤芍等，以養(yǎng)血和血。四、其他療法：驗方：針灸：穴位注射/貼敷：食療：【預防與養(yǎng)生】起居有常，調暢情志，防止風寒濕邪侵襲。飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主。避免生冷，不潔飲食，禁食葷腥、油膩、辛辣食物。對牛奶、面筋等不耐受者應禁食。發(fā)病期間，宜淡鹽湯、米粥等流質飲食以養(yǎng)胃氣?！巨D診原則】診斷不明，須作腸鏡、CT等進一步檢查者；常規(guī)治療無效或病情加重者。泄瀉頻繁，來勢迅猛，很快出現脫水等危重表現者?！獞皶r轉診。【結語】

上述各型泄瀉，有單一出現者，有合并出現者，亦有互相傳化者。所以各種治法，應隨證靈活選用。一般而論，外邪侵襲，或飲食所傷，多屬實證，治以法邪為主。若風寒外束宜疏解，暑熱宜清化，傷食宜消導，濕盛則應分利。泄瀉日久，或反復發(fā)作，耗傷正氣，多屬虛證，治以扶正為主。脾腎陽虛宜溫補，中氣下陷宜升提，七情不和宜疏理，久泄不止宜固澀。泄瀉初起，不可驟用補澀，免固閉邪氣；久瀉不止，不可分利太過，以免重傷陰液。此外，在治療的同時，應注意飲食，避免生冷，禁食葷腥油膩等物。病案分析：李某，男，5歲，初診?；純?天前吃羊肉串后出現腹瀉，前日行5至6次，色黃，水樣，穢臭，伴惡心嘔吐?？滔聲r有腹痛，大便稀黃，小便黃少，口渴欲飲。查見：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黃，舌紅，苔黃膩。腹稍脹氣，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍，余無陽性體征。實驗室檢查：糞常規(guī)：白細胞7—8/Hp，外周血：白細胞12.5×109/L，中性粒細胞：70%，淋巴細胞：25%。

主訴：腹瀉2天?，F病史：既往史：其他史（喂養(yǎng)史、家族史、預防接種史）體檢摘要：辯病辯證依據：患兒飲食不潔，濕熱之邪入侵，蘊結脾胃，下注大腸，故瀉下如水樣，氣味穢臭。氣機不利，則有腹痛。濕熱內蘊，則身熱，口渴欲飲，小便黃少。其舌紅，苔黃膩皆為濕熱之象。病機：為濕熱之邪，傷及腸胃，傳化失常。病位：在大腸，與脾胃相關，病理性質：屬實屬熱。西醫(yī)診斷依據：１、患兒，男，5歲，以腹瀉2天為主訴。２、發(fā)病前有不潔飲食史；3、體征：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黃，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍。

4、實驗室檢查：糞常規(guī)：白細胞7—8只/Hp，外周血：白細胞12.5×109/L，中性粒細胞：70%，淋巴細胞：25%中醫(yī)：泄瀉（濕熱瀉）

西醫(yī)：急性感染性腹瀉伴輕度脫水

治則：清熱利濕

方藥：葛根芩連湯加減

葛根10g

黃連3g

黃芩10g

山楂15g

六曲15g

車前子15g包

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