品管圈PDCA獲獎案例提高護士中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例提高護士中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行率

匯報人：XX

圈的介紹主題選定活動計劃擬定目標設(shè)定原因分析對策擬定現(xiàn)狀把握對策實施檢討與改進效果確認下期主題標準化目錄1132圈的介紹圈的職責圈的意義圈名及圈徽選擇圈名：曙光圈成立日期：2024年6月成員人數(shù)：9人輔導員：XX所屬科室：腫瘤科活動時間：2024年6月1日至2024年9月20日序號圈員姓名圈內(nèi)職務(wù)職稱資歷組內(nèi)工作1XX輔導員副主任護師15設(shè)計、調(diào)查與協(xié)調(diào)2圈長主管護師12設(shè)計圈徽、幻燈制作3圈員副主任護師20原因分析、記錄4圈員護士5數(shù)據(jù)收集、整理5圈員護師5擬定計劃、對策實施6圈員護士6文字整理、圖表制作7圈員護師8數(shù)據(jù)統(tǒng)計8圈員護士11照片采集9圈員護師6整理資料、歸檔01圈的介紹02圈的職責圈長0102輔導員√實施圈長與圈員的品管教育√培養(yǎng)圈員自發(fā)參與與圈會的風氣√掌握圈員品管圈活動的想法和做法√正確指導品管手法，提高活動能力√選定活動改善的問題√對品管圈無法處理問題給予幫助03圈員●

熱心參加圈會，積極的參與活動●

扎實落實所分配的項目●

將發(fā)現(xiàn)的問題積極向小組匯報●

開展品管時與患者保持良好的關(guān)

系●

確實遵守作業(yè)標準、實施作業(yè)●

領(lǐng)導品管圈的活動●

決定品管圈活動的進行方向●

建立圈員協(xié)助，全員參加發(fā)言●

全員分擔的體制●

建立圈員的良好人群關(guān)系●

指導圈員有關(guān)QCC方法等03圈名及圈徽的選擇候選圈名圈徽投票結(jié)果點滴圈0曙光圈5√醒神圈2和諧圈1攜手圈1呵護圈0注：采用頭腦風暴法，共征集6個圈名及圈徽，有9名圈員分別投票表決，票數(shù)最高的確定為圈名及圈徽曙光圈圈的意義圈徽的意義曙光圈：寓意我們愿做患者生命的曙光，在我們的規(guī)范治療和精心照顧下，患者對戰(zhàn)勝疾病充滿希望，盡早康復(fù)圈

徽：雙手代表著我們精心的治療水平和專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)；小樹苗代表著患者戰(zhàn)勝疾病的希望；紅色的圓圈代表著患者生命的曙光。寓意我們希望用優(yōu)質(zhì)的護理和專業(yè)的技術(shù)帶給患者生命的曙光。04圈的意義21234主題選定主題選定名詞解釋與權(quán)衡指標主題背景選題理由5活動前無形成果評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1.降低導管相關(guān)性感染率3230303412632.提升中心靜脈導管維護的依從性3028303412253.提高護士中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行率383636341441★4.降低中心靜脈導管非計劃性拔管率2830323412445.降低中心靜脈導管并發(fā)癥的發(fā)生率343232341322評價說明分數(shù)項目上級政策可行性迫切性圈能力5常常提醒高度可行分秒必爭能自行解決3偶爾告知可行每天再說需一個單位配合1沒聽說過不可行半年后再說需多個單位配合注：以評價法進行評價，共8人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順序為本次活動主題01主題選定02主題釋義1、中心靜脈導管作為腫瘤患者化療時藥物輸送的重要通道，是患者的生命線。（重要性）2、統(tǒng)計1-5月份我科共收治病人253人，其中置有中心靜脈導管患者110人，每月進行中心靜脈導管維護數(shù)量達48人。（專科技術(shù)操作頻繁）3、《靜脈治療護理技術(shù)操作標準》新增：導管使用、維護與拔除應(yīng)由經(jīng)過培訓的醫(yī)務(wù)人員完成（標準新規(guī)）4、現(xiàn)階段我科室護士人數(shù)8人，只有兩名護士取得中心靜脈導管維護資格證書，但是其他護士仍然在進行導管維護工作。護士維護技術(shù)的良莠不齊，容易造成醫(yī)療糾紛。

為了保證患者“一管到底”完成靜脈輸液治療計劃，保障患者安全，提高護士?？撇僮骷夹g(shù)水平，針對中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行率低進行分析。選題背景本期主題

提高護士中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行率中心靜脈導管維護………………………護士中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行率=

單位時間內(nèi)中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行總次數(shù)單位時間內(nèi)中心靜脈導管維護總次數(shù)

x100%指對PICC導管、完全植入式靜脈輸液港、頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管及股靜脈置管，嚴格遵守無菌操作原則，進行消毒，更換敷料，脈沖式正壓沖管，防止導管阻塞和管路感染的操作技術(shù)。03主題釋義對醫(yī)院而言對科室而言對患者而言對個人而言提高患者滿意度，增加社會效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象。增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。保障“一管到底”，減少患者的痛苦與經(jīng)濟負擔，提高患者滿意度。提高個人?？萍夹g(shù)水平，增加患者對醫(yī)護人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價值感。04選題理由05活動前無形成果

姓名項目

活動前活動后總分平均分總分平均分責任心283.1積極性293.2榮譽性313.4和諧程度283.1團隊精神222.5QCC手法111.21332計劃擬定活動步驟甘特圖時間擬定表01活動步驟活動步驟計劃Pian實施Do確認Check處置Action1.主題選定2.活動計劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果無效果我們遵循PDCA的原則，制作了時間計劃擬定表：2024.5.28——2024.6.30P計劃PianD實施DoC確認CheckA處置Action2024.7.1——2024.8.152024.8.16——2024.9.72024.9.8——2024.9.2002計劃擬定WHATWHENWHOWHEREHOW專案2024年5月2024年6月2024年7月2024年8月2024年9月負責人地點品管工具2345123412345123451234P主題選定小組成員腫瘤科頭腦風暴共識標準法計劃擬定XX腫瘤科甘特圖小組討論現(xiàn)狀把握

XX腫瘤科查檢表柏拉圖目標設(shè)定XX腫瘤科柱狀圖原因解析小組成員腫瘤科頭腦風暴

魚骨圖

評價法對策擬定小組成員腫瘤科頭腦風暴

查檢表

評價法D對策實施小組成員腫瘤科查檢表柏拉圖C效果確認XX腫瘤科柱狀圖雷達圖A標準化XX腫瘤科標準化作業(yè)書檢討改進小組成員腫瘤科小組討論P30%D40%C20%10%制表人：XX計劃實施03計劃擬定A142現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握改善前柏拉圖01現(xiàn)況把握-改善前流程圖評估患者中心靜脈導管情況護士、患者、物品、環(huán)境準備核對患者信息評估導管通暢情況、脈沖式?jīng)_管更換接頭去除敷料、清潔消毒貼敷貼更換導管標簽、維護本登記宣教、操作結(jié)束查明原因、對癥處理02現(xiàn)況把握-查檢表5W2H內(nèi)容what檢查內(nèi)容調(diào)查護理人員PICC維護執(zhí)行未達到規(guī)范的原因why查檢原因護理人員PICC維護規(guī)范執(zhí)行率情況when查檢時間2024年6月1-2024年6月14日where查檢地點腫瘤科who查檢人XX、XXhow查檢方法通過查檢表進行調(diào)查48例患者howmuch調(diào)查次數(shù)288規(guī)范執(zhí)行次數(shù)192現(xiàn)狀值66.67%護理人員PICC維護執(zhí)行缺陷原因查檢匯總表查檢項目例次百分比（%）累計百分比（%）患者不知曉帶管注意事項3637.50%37.5%沖封管時機不規(guī)范2829.17%66.67%導管固定不規(guī)范1212.5%79.17%敷料更換不符合要求88.33%87.50%更換輸注接頭不規(guī)范88.33%95.83%首次換藥未書寫護理記錄44.17%100%合計96100%/04現(xiàn)況把握結(jié)論：根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示，“患者不知曉導管注意事項、沖封管時機不規(guī)范，導管固定不規(guī)范”這三個因素在所有的原因中占79.17%，故將此三項列為本期活動的改善重點。04改善前柏拉圖152目標設(shè)定圈能力計算目標設(shè)定01圈能力計算圈員姓名工作年資（A40%）學歷改善能力（B30%）主題改善能力（C30%）品管圈經(jīng)驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值參加次數(shù)能力值圈長胡春彥1284本科60主管護師600074.4%圈員XX20100本科60副主任護師801595%1182?？?0護士200055.2%978本科60護師400064.8%876?？?0護士200051.6%876本科60護師400063.6%774專科40護師400056.4%774?？?0護士200050.4%圈能力63.9%評價標準工作年資（a）學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權(quán)重40%30%30%100%工作年資能力值學歷能力值主題改善能力能力值0-560-70中專20護士206-1072-80大專40護師4011-1582-90本科60主管護師6016-2092-100碩士80副主任護師82＞20100博士100主任護師100評價標準工作年資（a）學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權(quán)重40%30%30%100%評價標準工作年資（a）學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權(quán)重40%30%30%100%注：1.工作年資基礎(chǔ)分為60分，每年加2分，＞20年均為100分。2.計算公式：改善能力值＝A*a＋B*b＋C*c＋品管圈經(jīng)驗值。3.品管圈經(jīng)驗值，有參加過品管圈1次者，經(jīng)驗值為5分，以此類推，最高不超過20分。02目標值計算目標值＝現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力

＝78%+

【（1-78%）×79%×64%】

＝88%改善幅度=【（現(xiàn)況值-目標值）】/現(xiàn)況值×100%=【（75-88）】/75×100%=17.33%圈能力依圈能力評價表，計算出圈能力為63.9%現(xiàn)況值改善重點依現(xiàn)狀把握收集資料所得現(xiàn)況值為75%依現(xiàn)狀把握柏拉圖分析結(jié)論為79%162原因分析魚骨圖要因分析3真因驗證01原因分析

護士中心靜脈導管維護規(guī)范執(zhí)行率低人法導管擺放不合理

picc/cvc宣教無臨床路徑

料

敷料固定方法不規(guī)范護士因素導管維護知識缺乏評估不到位敷料材質(zhì)差中心靜脈導管換藥包單一N1級護士較多患者不重視，知識缺乏患者因素培訓方式單一舒適度下降患者因素護士長因素未制定picc/cvc管理規(guī)定

宣教方式單一維護質(zhì)量未實施監(jiān)管科室無導管維護準入規(guī)定監(jiān)督無專人監(jiān)督監(jiān)督力度不夠制度流程

picc/cvc宣教資料不易掌握環(huán)環(huán)境病房布局不合理陪護多空氣質(zhì)量不佳制表人：XX

時間：2024.6.1803要因評價編號要因圈員打分總分選定大原因中原因小原因1人員護士敷料固定方法不規(guī)范5555535538√2N1護士較多55515151283評估不到位31313131164護士長未制定picc/cvc管理規(guī)定5335535332√5維護質(zhì)量未實施監(jiān)管31313131166患者舒適度下降33135353267重視性認識不足、知識缺乏31533533268材料材料敷料材質(zhì)差31331313189中心靜脈導管護理包單一3333131320注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評價。共8人打分，最高分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。編號要因圈員打分總分選定大原因中原因小原因10方法制度科室無導管維護準入規(guī)定5555553538√11監(jiān)督無專人監(jiān)督315333532612監(jiān)督力度不夠313133131813流程picc/cvc宣教資料不易掌握5555553538√14環(huán)境病房布局不合理335333332215環(huán)境空氣質(zhì)量不佳3313353526陪護多3133333322注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評價。共8人打分，最高分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。04要因評價05真因驗證原因頻次百分比累計百分比敷料固定方法不規(guī)范5325%25%未制定PICC/CVC導管理規(guī)定4621%46%科室無導管維護準入規(guī)定3818%64%PICC/CVC宣教資料不易掌握3215%79%維護質(zhì)量未實施監(jiān)管178%87%敷料材質(zhì)差157%94%中心靜脈導管換藥包單一105%99%評估不到位31%100%單擊添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內(nèi)容單擊添加標題單擊添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內(nèi)容單擊添加標題時間：2024年6月18號-6月26號方法：設(shè)計查檢表，收集數(shù)據(jù)共調(diào)查患者人數(shù)75人。制表人：XX2024.06.1806真因分析-柏拉圖17對策擬定對策擬定01對策擬定What事情Why原因How如何執(zhí)行Who負責人When執(zhí)行時間Where執(zhí)行地點敷料固定方法不規(guī)范護士未掌握無張力粘貼手法；擺管位置不合理；培訓方法單一1、優(yōu)化維護流程，2、培訓維護技術(shù)并考核3、分享敷料固定不規(guī)范案例培訓：XX考核：7.1-8.6腫瘤科護士站醫(yī)辦室案例分享：7.10未制定PICC/CVC管理規(guī)定經(jīng)驗式的管理，沒有標準的管理規(guī)定1、整理靜療標準及指南相關(guān)規(guī)定。2、組織全員學習并考核3、制定picc/cvc管理規(guī)定并培訓資料整理：7.8腫瘤科護士站培訓及考核：制定規(guī)定及培訓：7.308.14科室無導管維護準入規(guī)定護士長未重視1、組織分析理論、操作考核結(jié)果。2、根據(jù)科室及護士資質(zhì)制定準入規(guī)定并培訓。分析會：8.12腫瘤科護士站制定規(guī)定：XX8.14picc/cvc宣教資料不易掌握宣教資料內(nèi)容多；無picc或cvc宣教臨床路徑1、整理宣教資料。2、制定picc/cvc宣教臨床路徑并培訓。整理資料：制定路徑：XX8.15腫瘤科護士站8.1601對策擬定·1、完善中心靜脈導管維護流程。2、制定科室PICC/CVC管理規(guī)定，并培訓考核?！?、制定科室PICC/CVC維護準入規(guī)定，并培訓考核?！?、組織科室人員整合健康宣教資料進行討論分析，制定統(tǒng)一宣教臨床路徑。18對策實施對策實施01對策實施對策一：

優(yōu)化中心靜脈導管維護流程1、增加“擺管”步驟，新規(guī)丁放置紗布覆蓋穿刺點及固定翼，提高患者舒適度。2、培訓中心靜脈導管維護技術(shù)并考核，提高護士操作水平。對策一：

優(yōu)化中心靜脈導管維護流程3、搜集日常工作中敷料固定不規(guī)范典型案例并組織分享以PPT形式，細化易錯環(huán)節(jié)。對策一：

優(yōu)化中心靜脈導管維護流程張力性粘貼壓傷壓傷標識不規(guī)范01對策實施1、整理靜療標準及指南資料，制定picc/cvc管理規(guī)定，提高護理質(zhì)量。對策二：制定科室PICC/CVC管理規(guī)定

參考文獻：2016版INS，2024版《靜脈治療護理技術(shù)操作標準》01對策實施對策三：制定科室導管維護準入規(guī)定

2、根據(jù)靜療標準及護士資質(zhì)制定準入規(guī)定，規(guī)范護士操作。參考文獻：2016版INS，2024版《靜脈治療護理技術(shù)操作標準》01對策實施對策三：培訓與考核

2、組織培訓并考核全員兩項新規(guī)定，護士理論知識成績?nèi)亢细?，并開展分析討論會，總結(jié)不足。01對策實施對策四：完善PICC/CVC導管健康宣教臨床路徑并培訓

參考文獻：《PICC臨床應(yīng)用及安全管理》《新編腫瘤疾病護理指南》19效果確認有形結(jié)果2無形結(jié)果01效果確認-有形成果2024年8.18-9.7，科室對護士中心靜脈導管維護質(zhì)量進行質(zhì)控匯總，共查檢92例置管患者，追蹤查檢8名護士操作技術(shù)，中心靜脈導管維護規(guī)范率明顯提高，其中達標率78%提高到90%，完成目標值。改善前后數(shù)據(jù)項目2024.6.1-6.172024.8.18-9.7項目占比項目占比規(guī)范率111078%132590%不規(guī)范率31422%14710%合計1424100%1472100%改善前后數(shù)據(jù)制表人：XX

時間2024.9.802效果確認-無形成果

姓名項目

活動前活動后總分平均分總分平均分責任心283.1424.7積極性293.2404.5榮譽性313.4424.7和諧程度28