品管圈PDCA獲獎案例提高靜脈血栓栓塞癥預防措施落實率

PDCA醫(yī)院品質管理改善案例提高靜脈血栓栓塞癥預防措施落實率拴不住

動起來目

錄010203040506暢通圈介紹主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析0708091011對策擬定對策實施與討論效果確認標準化檢討與改進暢通圈介紹PARTONE圈成員組成圈名：暢通圈成立時間：2024.1.15活動時間：2024.1.15-2024.6.30主要工作：提升VTE預防措施落實率組成姓名部門崗位學歷工作年限專業(yè)圈內工作圈長骨科科室護士長本科13年護理組織、培訓、分配任務輔導員護理部主任本科26年護理監(jiān)督、指導、管理醫(yī)務科主任本科25年醫(yī)療圈員骨科主任本科38年醫(yī)療原因分析、實施圈員婦產科主任本科23年醫(yī)療原因分析、實施圈員普外科主任本科30年醫(yī)療原因分析、實施圈員普外科護士長本科13年護理資料匯總、PPT匯報圈員婦產科護士長本科18年護理原因分析、實施圈員婦產科護士本科14年護理拍照，會議記錄，整理資料圈員普外科護士本科5年護理原因分析、實施圈員骨科護士本科8年護理原因分析、實施1人員職責圈長職責輔導員職責圈員職責實施圈長與圈員的品管教育掌握圈員品管活動的想法和做法正確指導品管手法，提高活動能力選定活動改善的問題對品管圈無法處理問題給予幫助輔導品管圈活動持續(xù)性和永久性協(xié)助圈會順利進行領導品管圈的活動決定品管圈活動的進行方向建立圈員協(xié)助，全員參加發(fā)言建立圈員的良好人群關系指導圈員有關QCC方法等熱心參加圈會,積極的參與活動圈會積極發(fā)言，建立活潑的氛圍扎實落實所分配的項目將發(fā)現(xiàn)的問題積極向小組匯報開展品管時與患者保持良好關系確實遵守作業(yè)標準、實施作業(yè)候選圈名候選圈徽投票數結果暢通圈6環(huán)心圈2轉轉圈2希望圈1滴水圈0圈名的確定關于暢通圈暢通圈指我們圈員的一種美好愿望，希望人人都能血液暢通無阻，更希望通過我們的努力，讓更多的人變得越來越健康。

圈徽含義：我們用一顆善良、助人為樂的心，伸出雙手傳遞幸福與愛，同時也寓意我們的護理品質在持續(xù)質量改進中不斷的提升，我們的護理前景充滿希望。暢通圈主題選定PARTTWO

主題評價題目領導重視可行性迫切性圈能力總分順序選定1、提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性

323032301243

2、提高護理文件書寫規(guī)范率

343034301282

3、提高VTE防控措施落實率

323436301321√4、提高患者健康宣教知曉率

283030301184

評分說明

分數/評價項目領導重視可行性迫切性圈能力5常常提醒高等可行分秒必爭自行解決3偶爾告知可行明天再說需要一個單位配合1沒聽說過不可行

半年后再說需要多個單位配合主題選定——選題過程選題理由對患者而言防止高?；颊哽o脈血栓的形成，減少患者的痛苦，減輕經濟負擔，提高生活質量，提高滿意度。對醫(yī)院而言確保醫(yī)療護理工作的安全性和針對性，提高患者及家屬滿意度，增強社會效應，提升醫(yī)院的整體形象對醫(yī)護而言提高醫(yī)護人員的業(yè)務水平，會使用PDCA來解決科室中存在的問題，減輕工作壓力，提升自我成果。對科室而言增強團隊凝聚力，改善工作效率和品質，提高病區(qū)形象選題背景選題背景1.在全球范圍內具有較高發(fā)病率和致死率，嚴重威脅人類的健康。是住院患者和圍手術期患者的主要死亡原因之一，數據顯示，大約有百分之十的醫(yī)院內死亡是VTE而導致的。12.臨床研究顯示，合理的預防措施可使DVT的發(fā)生風險降低50%-60%，PTE的發(fā)生風險降低約2/3.因此，正確的評估，早期預防，規(guī)范診療和護理，對預防VTE的發(fā)生及降低患者死亡率至關重要。參考文獻【1】中華護理學會外科護理專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會外科學分會護理學組。普通外科患者靜脈血栓栓塞風險評估與預防護理專家共識。中華護理雜志2022.5.7（4）444-449【2】《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會。中國血栓性疾病防治指南【J】中華醫(yī)學雜志2018.98（36）2861-2888.2主題選定

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥（VTE）規(guī)范預防：是指患者住院期間和出院后接受VTE風險與出血風險評估，并根據評估情況按照有關臨床指南規(guī)范給予規(guī)范預防措施，包括基礎預防、藥物預防、機械預防等。提高靜脈血栓栓塞高?；颊哳A防措施落實率=同期對靜脈血栓栓塞高?；颊邎?zhí)行預防措施落實總項目數統(tǒng)計周期調查靜脈血栓栓塞高?；颊邞獔?zhí)行預防措施總項目數X100%定義衡量指標科室現(xiàn)狀

我院從2019年開始實施VTE評估、防控及資料收集，在實踐活動過程中問題如下：明確現(xiàn)行流程患者入院醫(yī)生進行VTE風險評估制定預防措施并執(zhí)行動態(tài)監(jiān)測檢驗及檢查結果行下肢血管彩超患者出院無有有抗血栓治療改善重點計劃擬定PARTTHREEWHATWHENWHOHOWWHERE時間項目2024.12024.22024.32024.42024.52024.6擔當品管工具地點3412341234123412341234主題選定

全體圈員頭腦風暴法小會議室活動計劃擬訂

全體圈員小組討論、甘特圖小會議室現(xiàn)狀把握

XX查檢表、柏拉圖、魚骨圖科室目標設定

全體圈員小組討論、柱狀圖小會議室解析

全體圈員頭腦風暴法小會議室對策擬定

全體圈員小組討論小會議室對策實施與檢討

全體圈員頭腦風暴法、小組討論小會議室、科室效果確認

XX柏拉圖、系統(tǒng)圖科室標準化

全體圈員小組討論、頭腦風暴法小會議室檢討與改進

全體圈員小組討論小會議室虛線表示計劃進度實線表示實際進度3計劃擬定制圖時間：2024年1月

制圖人：XX現(xiàn)狀把握PARTFOUR4制定查檢表現(xiàn)狀調查—根據查檢表，匯總問題缺陷問題項目發(fā)生次數百分比累計百分比功能鍛煉不規(guī)范3527.3%27.3%VTE預防知識缺乏3023.4%50.7%護士不知曉VTE評分2519.5%70.2%護士健康指導少1511.8%82%患者飲水量不達標107.8%89.8%醫(yī)生VTE評分不及時86.2%96%規(guī)范交接54%100%2024年第一季度共檢查108例病人，合格75例不合格33例合格率為69%結論：根據查檢表數據表明，功能鍛煉不規(guī)范、VTE預防知識缺乏、護士不知曉VTE評分，占70.2%，依柏拉圖二八定律，將以上三種情況列為本次主題改善重點。目標選定PARTFIVE目標設定目標值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力=69%+（1-57%）×70.2%×68.8%=90%原因分析PARTSIX原因分析料人法環(huán)為什么功能鍛煉不規(guī)范患者與家屬監(jiān)管不到位不重視不舒適醫(yī)護VTE相關知識缺乏缺乏思考培訓與考核術前健康指導少考核少醫(yī)囑執(zhí)行宣教工具病情觀察醫(yī)護溝通不及時病情未掌握未進行溝通執(zhí)行機械化宣教宣教后未進行評價不到位制圖人：XX制圖時間：2024年1月培訓次數少宣教形式單一設備操作流程不規(guī)范原因分析料人法環(huán)為什么VTE知識缺乏患者與家屬監(jiān)管不到位不重視不舒適醫(yī)護VTE相關知識缺乏缺乏思考培訓與考核術前健康指導少考核少醫(yī)囑執(zhí)行宣教工具病情觀察醫(yī)護溝通不及時病情未掌握未進行溝通執(zhí)行機械化宣教宣教后未進行評價不到位制圖人：XX制圖時間：2024年1月培訓次數少宣教形式單一設備操作流程不規(guī)范原因分析料人法環(huán)為什么護士不知曉VTE評分患者與家屬監(jiān)管不到位不重視不舒適醫(yī)護VTE相關知識缺乏缺乏思考培訓與考核術前健康指導少考核少醫(yī)囑執(zhí)行宣教工具病情觀察醫(yī)護溝通不及時病情未掌握未進行溝通執(zhí)行機械化宣教宣教后未進行評價不到位制圖人：XX制圖時間：2024年1月培訓次數少宣教形式單一要因分析VTE中高?；颊呶锢眍A防人數大原因中原因小原因

小組打分

總選

XX分定人員

醫(yī)護

VTE相關知識缺乏55335355355471監(jiān)管不到位55535355333452設備操作流程不規(guī)范55335355353453患者及家屬不重視3111313113321

不舒適3313313113325下肢氣壓儀機器少3311313113323料

宣教工具宣教形式單一55335335355454醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行機械化1311535535335法

踝泵運動方法不規(guī)范5513535551341培訓與考核術前健康指導少5311535535339

考核少3311313113323

培訓少5311535535339病情觀察病情未掌握3311313133325醫(yī)護溝通不及時3111313113321環(huán)

未進行溝通5511555533341宣教不到位3111313113321

宣教后未進行評價3333535555343注：按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進行評分，一共11人進行打分，最高總分55分依照二八原則總分44分以上為主要原因原因分析料人法環(huán)為什么功能鍛煉不規(guī)范患者與家屬監(jiān)管不到位不重視不舒適醫(yī)護VTE相關知識缺乏缺乏思考培訓與考核術前健康指導少考核少醫(yī)囑執(zhí)行宣教工具病情觀察醫(yī)護溝通不及時病情未掌握設備操作流程不規(guī)范未進行溝通踝泵運動方法不規(guī)范執(zhí)行機械化宣教形式單一宣教宣教后未進行評價不到位制圖人：XX制圖時間：2024年1月培訓次數少要因分析VTE中高?；颊呶锢眍A防人數大原因中原因小原因

小組打分

總選

XX分定人員

醫(yī)護

缺乏規(guī)范性培訓55335355355471監(jiān)管不到位5553135531137設備操作流程不規(guī)范5533535531341患者及家屬不重視3111313113321

不舒適3313313113325下肢氣壓儀機器少3311313113323料

宣教工具宣教形式單一5533533531137醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行機械化53515555353452法

踝泵運動方法不規(guī)范5513535555345培訓與考核術前健康指導少5311535535339

考核少35553535155453

培訓少55535355333454病情觀察病情未掌握3311313133325醫(yī)護溝通不及時3111313113321環(huán)

未進行溝通5511555533341宣教不到位3111313113321

宣教后未進行評價3333535555343注：按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進行評分，一共11人進行打分，最高總分55分依照二八原則總分44分以上為主要原因原因分析料人法環(huán)為什么VTE知識缺乏患者與家屬護士長監(jiān)管不到位不重視不舒適醫(yī)護缺乏規(guī)范性培訓缺乏思考培訓與考核術前健康指導少考核少醫(yī)囑執(zhí)行宣教工具病情觀察醫(yī)護溝通不及時病情未掌握未進行溝通執(zhí)行機械化宣教宣教后未進行評價不到位制圖人：XX制圖時間：2024年1月培訓次數少宣教形式單一設備操作流程不規(guī)范踝泵運動方法不規(guī)范要因分析VTE中高危患者物理預防人數大原因中原因小原因

小組打分

總選

XX分定人員

醫(yī)護

VTE相關知識缺乏55335355355471監(jiān)管不到位55535355333452設備操作流程不規(guī)范5533535531341患者及家屬不重視3111313113321

不舒適3313313113325下肢氣壓儀機器少3311313113323料

宣教工具評分方法不統(tǒng)一55335335355453醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行機械化1311535535335法

踝泵運動方法不規(guī)范5513535551341培訓與考核術前健康指導少5311535535339

考核少3311313113323

培訓少53135555355454病情觀察病情未掌握3311313133325醫(yī)護溝通不及時3111313113321環(huán)

未進行溝通5511555533341宣教不到位3111313113321

宣教后未進行評價3333535555343注：按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進行評分，一共11人進行打分，最高總分55分依照二八原則總分44分以上為主要原因原因分析料人法環(huán)為什么護士不知曉VTE評分患者與家屬日常監(jiān)管不到位不重視不舒適醫(yī)護VTE相關知識缺乏缺乏思考培訓與考核術前健康指導少考核少醫(yī)囑執(zhí)行宣教工具病情觀察醫(yī)護溝通不及時病情未掌握未進行溝通執(zhí)行機械化宣教宣教后未進行評價不到位制圖人：XX制圖時間：2024年1月培訓次數少宣教形式單一設備操作流程不規(guī)范踝泵運動方法不規(guī)范評分方法不統(tǒng)一真因驗證VTE預防措施不合格的原因原因例數百分比

累計百分比

醫(yī)護人員VTE相關知識缺乏8028%28%宣教形式單一6221.7%49.7%評分方法不統(tǒng)一5318.5%68.2%監(jiān)管不到位4214.7%82.9%缺乏規(guī)范性培訓217.3%90.2%執(zhí)行機械化103.5%93.7%培訓考核少93.2%96.9%設備操作流程不規(guī)范93.1%100%合計286100%對策擬定PARTSEVEN對策擬定表問題點

對策方案

評價

可行性效益性經濟性總分選定醫(yī)護人員VTE知識缺乏組織培訓：對院內行政管理人員進行機制、項目建設及需要醫(yī)院管理層面配合與解決的主要問題進行培訓504043133√監(jiān)管不到位實行院科兩級管理：構建院內VTE防治管理體系，成立院級VTE防治管理小組534543141√操作標準未同質化1、修訂《踝泵運動鍛煉方法》、《股四頭肌鍛煉方法》、《低分子皮下注射操作標準》，并進行培訓考核。555033138√2、提高責任心，要有慎獨精神3127967

3、警惕科室新進人員33272585

4、做好術前術后醫(yī)護協(xié)助宣教，告知VTE發(fā)生的嚴重性504545140√5、科室培訓預防靜脈血栓指南、團標554038133√6、新進護士培訓31272585

宣教形式單一1、科室制作宣傳手冊、視頻455045140√2、對患者一對一教育26282478

3、協(xié)助患者下床活動27252577

注：每一評價項目，依可行性、效益性、經濟性進行對策選定，評價方式優(yōu)5分、可3分、差1分，小組成員11人，單項總和165分，依據二八法則，132分以上為實行對策制定計劃whatwhyhowwhowhenwhere主題原因對策方案責任人實施時間地點提高VTE預防措施落實率監(jiān)管不到位成立院級VTE防治管理小組，并設立VTE防治護理管理小組3.1-4.20全院各病區(qū)全體醫(yī)護培訓靜脈血栓栓塞癥預防指南、護理團標醫(yī)護人員VTE知識缺乏3.1-3.10全院各病區(qū)培訓VTE風險評估表3.1-3.10全院各病區(qū)宣教形式單一采用書面宣教、口頭宣教、視頻宣教等多種方式進行宣教。制作《踝泵運動》、《股四頭肌》鍛煉視頻宣教二維碼。3.1-3.20全院各病區(qū)操作標準未同質化修訂《踝泵運動鍛煉方法》、《股四頭肌鍛煉方法》、《低分子皮下注射操作標準》，并進行培訓考核。3.1-3.20全院各病區(qū)及時進行檢查，跟蹤宣教效果各科室護士長3.20-6.20全院各病區(qū)定期進行檢查，增強醫(yī)護主動性各科室護士長每月全院各病區(qū)對策實施與討論PARTEIGHT8對策實施與討論對策一對策名稱1、構建院內VTE防治管理體系2、制定《院內VTE防治工作手冊》主要因護士長監(jiān)管不到位改善前：科室無專項負責人對策內容：1、制定《***醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治管理實施方案》，成立了院級VTE防治管理小組，并設立了VTE防治護理管理小組，手術科室成立了VTE防治管理小組。2、制定《院內VTE防治工作手冊》、《VTE防治護士工作手冊》，包括：評估工具、篩查流程、預防流程、監(jiān)督及質控標準等。對策實施：制訂《***醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治管理實施方案》、《院內VTE防治工作手冊》、《VTE防治護士工作手冊》負責人：XX、XX實施時間：2024年3月1號-2024年4月20號實施地點：全院各科室對策處理：

經效果確認為有效對策，繼續(xù)實施。

效果確認：上升33.64%上升53%8對策實施與討論對策二對策名稱1、全體醫(yī)護培訓靜脈血栓栓塞癥預防指南、護理團標2、培訓VTE風險評估表3、培訓修訂后VTE預警防治流程主要因醫(yī)護人員VTE知識缺乏改善前：醫(yī)護人員VTE知識缺乏對策內容：1、對醫(yī)護人員進行了《醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南（2022版）》、《成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理》培訓。2、對《院內VTE防治工作手冊》，《院內VTE防治護士工作手冊》進行了培訓。3、

培訓VTE風險評估表4、

培訓修訂后VTE高危患者處理流程對策實施：負責人：XX、XX、XX實施時間：2024年3月1號-2024年3月10號實施地點：全院各科室對策處理：

經效果確認為有效對策，繼續(xù)實施。

效果確認：上升32.2%8對策實施與討論對策三對策名稱制作健康教育樹（宣教視頻）主要因宣教形式單一改善前：只發(fā)放宣教單對策內容：1、VTE防治護理管理小組制作了《踝泵運動》、《股四頭肌鍛煉》視頻宣教二維碼，采用多樣性的宣教方式，提高了宣教效果。2、責護床邊一對一指導對策實施：1、VTE防治護理管理小組制作了《踝泵運動》、《股四頭肌鍛煉》視頻宣教二維碼負責人：XX、XX、XX2、責護床邊一對一指導負責人：科室護士長實施時間：2024年2月1號-2024年5月30號實施地點：全院各科室對策處理：

經效果確認為有效對策，繼續(xù)實施。

效果確認：上升53%8對策實施與