品管圈PDCA獲獎(jiǎng)案例提高護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的正確率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例成立小組——慎獨(dú)圈

PART01主題選定PART02主題選定——選題過(guò)程主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高防跌倒墜床措施落實(shí)率414133171326降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率454343411722降低住院患者非計(jì)劃拔管率414137291463提高住院患者血標(biāo)本采集合格率293129231345提高住院患者踝泵運(yùn)動(dòng)掌握率232721351069提高護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的正確率434545391721降低住院患者雷火灸燙傷發(fā)生率333731351307提高住院患者口服藥宣教知曉率312821321168提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率333929371384評(píng)價(jià)說(shuō)明注：采用頭腦風(fēng)暴列出主題項(xiàng)目，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與討論選題過(guò)程；5分最高、3分普通，1分最低，評(píng)分最高為本次活動(dòng)主題。

分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級(jí)政策1次重要次迫切需多部門(mén)配合次相關(guān)3重

要迫

切需一個(gè)部門(mén)配合相

關(guān)5極重要極迫切能自行解決極相關(guān)主題選定——選題來(lái)源及背景三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主題選定——選題理由定義：查對(duì)制度是為了防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)合查對(duì)的制度。在健康檢查中，患者身份識(shí)別：每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者的身份，至少要使用兩種以上的身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，可以有效避免檢查過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏，提高健康檢查的準(zhǔn)確性和可靠性，保障患者的健康和安全。主題選定——選題理由2022年及20XX年我院不良事件調(diào)查結(jié)果顯示：關(guān)于查對(duì)不良事件發(fā)生率均居前兩位。20XX年我院因查對(duì)制度落實(shí)不到位引發(fā)了兩起醫(yī)療損害糾紛，不僅患者遭受了不良后果，也對(duì)相關(guān)責(zé)任人造成一定影響，如：情緒焦慮、心理壓力增大等。查對(duì)是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理和治療中必不可少的重要步驟，且護(hù)理查對(duì)制度是醫(yī)院管理的核心制度，是保證醫(yī)療護(hù)理安全，防止差錯(cuò)事故減少醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生的至關(guān)重要一環(huán)?；顒?dòng)計(jì)劃擬定PART03活動(dòng)計(jì)劃擬定WHATWHYWHENWhoHowWhere標(biāo)題日期

題目20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年XX月20XX年XX月負(fù)責(zé)人品管圈工具活動(dòng)地點(diǎn)12341234512341234123451234提高手術(shù)物品清點(diǎn)規(guī)范執(zhí)行率主題選定計(jì)劃

小組討論

頭腦風(fēng)暴示教室實(shí)際

擬訂計(jì)劃計(jì)劃

甘特圖示教室實(shí)際

現(xiàn)狀把握計(jì)劃

查檢表

柏拉圖手術(shù)室實(shí)際

目標(biāo)設(shè)定計(jì)劃

柱狀圖示教室實(shí)際

要因分析計(jì)劃

特性要因圖

評(píng)價(jià)法示教室實(shí)際

對(duì)策擬訂計(jì)劃

頭腦風(fēng)暴

評(píng)價(jià)法示教室實(shí)際

對(duì)策實(shí)施計(jì)劃

PDCA模式手術(shù)室實(shí)際

效果評(píng)價(jià)計(jì)劃

雷達(dá)圖

柏拉圖示教室實(shí)際

標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃

頭腦風(fēng)暴示教室實(shí)際

檢討與改進(jìn)計(jì)劃

小組討論示教室實(shí)際

計(jì)劃實(shí)際制表人：某某某制表日期：20XX年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%現(xiàn)狀把握PART04現(xiàn)狀把握流程圖現(xiàn)狀把握對(duì)象：20XX-2-7至20XX-3-10住院患者進(jìn)行抽查調(diào)查對(duì)象158例，合格率為83.33%時(shí)間：20XX年2月7日—20XX年3月10日方法：數(shù)據(jù)收集現(xiàn)狀把握結(jié)論：根據(jù)帕累托圖的80/20法則，現(xiàn)將是否主動(dòng)邀請(qǐng)患者/家屬共同核對(duì)護(hù)理治療單及是否使用核對(duì)床頭卡、腕帶等兩種以上患者身份識(shí)別作為此次重點(diǎn)改善項(xiàng)目。目標(biāo)設(shè)定PART05目標(biāo)設(shè)定改善前改善后100%83.33%護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的正確率提高至100%護(hù)理查對(duì)的落實(shí)率對(duì)于保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理資源利用具有至關(guān)重要，直接關(guān)系到病人安全和護(hù)理治療效果，護(hù)理核心制度落實(shí)率要求100%，為此我圈將目標(biāo)值直接設(shè)定為100%。原因分析PART06原因分析（一）未主動(dòng)邀請(qǐng)患者/家屬共同核對(duì)治療護(hù)理執(zhí)行單、輸液瓶簽等液體較多核對(duì)制度未及時(shí)更新核對(duì)方法教條人機(jī)環(huán)法患者患者及家屬欠配合頻繁核對(duì)，反感無(wú)陪護(hù)，多為農(nóng)村老人不識(shí)字護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差護(hù)士主觀(guān)意識(shí)不強(qiáng)烈人員年輕化，思想叛逆培訓(xùn)不到位科室?guī)Ы涛绰涞綄?shí)處科室督查力度不夠疾病原因，需大量補(bǔ)液工作量大排班不合理護(hù)士人員配比不足輸液瓶簽或治療單字跡不清無(wú)門(mén)診打印系統(tǒng)儀器故障，無(wú)備用設(shè)備核對(duì)流程繁瑣科室?guī)Ы糖缝`活護(hù)理部人員配比不足無(wú)同質(zhì)化核對(duì)流程同一患者頻繁核對(duì)，反感制表人：XX制表時(shí)間20XX年3月20日魚(yú)骨圖中要因魚(yú)骨圖中小要因郭丹丹王晴孫思繁李沙沙盧妙員卞琳裴娟吳萌趙岑XX總分患者頻繁核對(duì)，反感333333515332無(wú)陪護(hù)，多為農(nóng)村老人不識(shí)字351533533536護(hù)士同一患者頻繁核對(duì)，反感333333535334人員年輕化，思想叛逆331113113118科室督查力度不夠533535555544液體較多疾病原因，需要大量補(bǔ)液113313313120工作量大護(hù)士人員配比不足335553315336輸液瓶簽或治療單字跡不清楚無(wú)門(mén)診打印系統(tǒng)113153513326儀器故障，無(wú)備用設(shè)備111111111110核對(duì)方法教條核對(duì)流程繁瑣553555555548法無(wú)同質(zhì)化核對(duì)流程553553533340核對(duì)制度未及時(shí)更新護(hù)理部人員配比不足313533511126注:5.3.1打分形式魚(yú)骨圖中要因魚(yú)骨圖中小要因XX總分患者頻繁核對(duì)，反感333333515332無(wú)陪護(hù)，多為農(nóng)村老人不識(shí)字351533533536護(hù)士同一患者頻繁核對(duì)，反感333333535334人員年輕化，思想叛逆331113113118科室督查力度不夠533535555544液體較多疾病原因，需要大量補(bǔ)液113313313120工作量大護(hù)士人員配比不足335553315336輸液瓶簽或治療單字跡不清楚無(wú)門(mén)診打印系統(tǒng)113153513326儀器故障，無(wú)備用設(shè)備111111111110核對(duì)方法教條核對(duì)流程繁瑣553555555548法無(wú)同質(zhì)化核對(duì)流程553553533340核對(duì)制度未及時(shí)更新護(hù)理部人員配比不足313533511126注:5.3.1打分形式原因分析ADDRELATEDTITLEWORDS未主動(dòng)邀請(qǐng)患者/家屬共同核對(duì)治療護(hù)理執(zhí)行單、輸液瓶簽等液體較多核對(duì)制度未及時(shí)更新核對(duì)方法教條人機(jī)環(huán)法患者患者及家屬欠配合頻繁核對(duì)，反感無(wú)陪護(hù)，多為農(nóng)村老人不識(shí)字護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差護(hù)士主觀(guān)意識(shí)不強(qiáng)烈人員年輕化，思想叛逆培訓(xùn)不到位科室?guī)Ы涛绰涞綄?shí)處科室督查力度不夠疾病原因，需大量補(bǔ)液工作量大排班不合理護(hù)士人員配比不足輸液瓶簽或治療單字跡不清無(wú)門(mén)診打印系統(tǒng)儀器故障，無(wú)備用設(shè)備核對(duì)流程繁瑣科室?guī)Ы糖缝`活護(hù)理部人員配比不足無(wú)同質(zhì)化核對(duì)流程同一患者頻繁核對(duì)，反感制表人：XX制表時(shí)間20XX年3月20日原因分析（二）

未使用兩種或兩種以上方式核對(duì)身份信息核對(duì)制度不完善未及時(shí)更新護(hù)理部人員配比不足無(wú)床頭卡或腕帶護(hù)士未及時(shí)（放置）佩戴入院流程不規(guī)范科室監(jiān)督力度不到位患者私自摘除不知曉其重要性護(hù)士宣教不到位未形成核對(duì)習(xí)慣科室監(jiān)督力度不到位護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差科室培訓(xùn)不到位對(duì)醫(yī)院而言提高患者滿(mǎn)意度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象對(duì)患者而言促進(jìn)患者積極配合，確保治療和護(hù)理的順利實(shí)施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對(duì)科室而言增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。注：根據(jù)圈員選出的根本原因，按照“三現(xiàn)原則”，由圈員對(duì)在院護(hù)士及患者進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行真因驗(yàn)證。真因驗(yàn)證標(biāo)題真因驗(yàn)證查檢表人員臨床科室護(hù)士收集時(shí)間20XX.3.24地點(diǎn)病區(qū)原因確定要因是否為真因方法數(shù)據(jù)調(diào)查法多少80例護(hù)士宣教不到位查檢方法現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查利用現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)問(wèn)形式隨機(jī)對(duì)80位住院患者進(jìn)行腕帶作用是否知曉情況調(diào)查，回答正確數(shù)目30人，患者知曉率37.5%.確定為真因驗(yàn)證人XX驗(yàn)證時(shí)間20XX.3.25對(duì)醫(yī)院而言提高患者滿(mǎn)意度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象對(duì)患者而言促進(jìn)患者積極配合，確保治療和護(hù)理的順利實(shí)施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對(duì)科室而言增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。項(xiàng)目例次百分比累計(jì)百分比核對(duì)流程繁瑣4832.65%32.65%科室監(jiān)督力度不夠3825.85%58.50%無(wú)同質(zhì)化操作流程1912.92%91.84%科室培訓(xùn)不到位74.77%96.60%護(hù)理部人員配比不足53.40%100.00%合計(jì)145注：根據(jù)圈選出的根本原因，按照“三現(xiàn)原則”，于20XX年3月24日--3月25日，由圈員對(duì)在院護(hù)士及患者調(diào)查，進(jìn)行真因驗(yàn)證。真因驗(yàn)證對(duì)策擬定PART07對(duì)醫(yī)院而言提高患者滿(mǎn)意度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象對(duì)個(gè)人而言提高個(gè)人專(zhuān)業(yè)能力，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值感。對(duì)患者而言促進(jìn)患者積極配合，確保治療和護(hù)理的順利實(shí)施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對(duì)科室而言增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。WhatWhyHowWho判定WhenWhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人

提高護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的正確率

核對(duì)流程繁瑣與護(hù)理部溝通重新制定核對(duì)流程，簡(jiǎn)化操作步驟

是20XX.4.7-4.8護(hù)理部進(jìn)行全員培訓(xùn)，制定同質(zhì)化操作流程

是20XX.4.8-4.15兒科病房拍攝核對(duì)操作流程視頻發(fā)放各科室，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行操作

是20XX.4.8-4.11會(huì)議室科室監(jiān)督力度不到位完善科室一級(jí)質(zhì)控，每季度與二級(jí)質(zhì)控對(duì)比，尋找本科室薄弱點(diǎn)，納入護(hù)士長(zhǎng)月末考核

是20XX.4.7-6.15各病區(qū)科室每月推選出“查對(duì)明星”并納入評(píng)優(yōu)評(píng)先是20XX.4.10-6.10各病區(qū)科室進(jìn)行“雙評(píng)”，即輪轉(zhuǎn)護(hù)士及本科室護(hù)士月末互評(píng)，互查互糾

是20XX.4.10-6.10各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)周例會(huì)（周一）針對(duì)前一周科室查對(duì)情況進(jìn)行總結(jié)反饋

是20XX.4.13-6.13各病區(qū)護(hù)士宣教不到位將患者身份識(shí)別制度及流程納入患者入院宣教中

是20XX.4.9-6.16各病區(qū)采用多模式健康教育如從患者角度出發(fā)，制作相關(guān)PPT

是20XX.5.1-6.10各病區(qū)完善二級(jí)質(zhì)控內(nèi)容，將腕帶佩戴制度納入二級(jí)質(zhì)控是20XX.4.10-6.10護(hù)理部制作宣教圖片，在病房張貼，引起患者及家屬重視

是20XX.5.20-5.25各病區(qū)對(duì)策實(shí)施與檢討PART08對(duì)醫(yī)院而言提高患者滿(mǎn)意度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象對(duì)個(gè)人而言提高個(gè)人專(zhuān)業(yè)能力，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值感。對(duì)患者而言促進(jìn)患者積極配合，確保治療和護(hù)理的順利實(shí)施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對(duì)科室而言增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。對(duì)策實(shí)施原因一

核對(duì)流程繁瑣1.改善前：（1）臨床操作核對(duì)流程繁瑣（2）護(hù)士自行簡(jiǎn)化操作流程，無(wú)同質(zhì)化流程實(shí)施對(duì)策：（1）與護(hù)理部溝通重新制定核對(duì)流程，簡(jiǎn)化操作步驟（2）進(jìn)行全員培訓(xùn)，制定同質(zhì)化操作流程。（3）拍攝核對(duì)操作流程視頻發(fā)放各科室，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行操作

（4）查對(duì)細(xì)節(jié)化，如與患者或家屬雙人核對(duì)時(shí)共同查看瓶簽，并由其中一方將瓶簽上姓名宣讀出來(lái)

2、實(shí)施過(guò)程（1）實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX、（2）實(shí)施地點(diǎn)：護(hù)理部（3）實(shí)施時(shí)間：20XX年4月7日-4月11日（4）實(shí)施人：全體4、檢討與標(biāo)準(zhǔn)化

1.經(jīng)過(guò)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策繼續(xù)實(shí)施2.后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)3、對(duì)策評(píng)價(jià)：由圈員分次對(duì)各科室護(hù)士20人進(jìn)行質(zhì)控

對(duì)患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的正確率由83.33%提高至89.4%改善前83.33%改善后89.4%

流程圖標(biāo)準(zhǔn)流程標(biāo)準(zhǔn)流程修訂查檢表原因二科室監(jiān)督力度不到位1.改善前：監(jiān)督力度不夠?qū)嵤?duì)策：（1）將科室一級(jí)質(zhì)控與醫(yī)院二級(jí)質(zhì)控進(jìn)行季度對(duì)比，尋找科室薄弱點(diǎn)，納入護(hù)士長(zhǎng)月末考核。（2）科室每月推選出“查對(duì)明星”并納入評(píng)優(yōu)評(píng)先

（3）護(hù)士長(zhǎng)周例會(huì)（周一）針對(duì)前一周科室查對(duì)情況進(jìn)行總結(jié)反饋

（4）科室進(jìn)行核心制度培訓(xùn)（查對(duì)），以不良事件案例引入，轉(zhuǎn)變護(hù)士思維，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（5）科室進(jìn)行“雙評(píng)”，即輪轉(zhuǎn)護(hù)士及本科室護(hù)士月末互評(píng)，互查互糾

2、實(shí)施過(guò)程（1）實(shí)施負(fù)責(zé)人：（2）實(shí)施地點(diǎn)：各科室（3）實(shí)施時(shí)間：20XX年4月7日-6月13日（4）實(shí)施人：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)4、檢討與標(biāo)準(zhǔn)化

1.經(jīng)過(guò)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策繼續(xù)實(shí)施2.后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)3、對(duì)策評(píng)價(jià)：

由圈員分次對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)控對(duì)患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的監(jiān)督率由16.67%提高至91.67%改善前16.67%改善后91.67%對(duì)策實(shí)施原因三護(hù)士宣教不到位1.改善前：宣教形式單一

實(shí)施對(duì)策：（1）首次宣教：由電腦班護(hù)士收住患者時(shí)打印腕帶，并向患者進(jìn)行宣教（2）制作宣教圖片，在病房張貼，引起患者及家屬重視（3）采用多模式健康教育，加強(qiáng)腕帶宣教。（4）將腕帶宣教納入分級(jí)護(hù)理二級(jí)質(zhì)控內(nèi)容

（5）根據(jù)病人實(shí)際情況，可將兒科與老年人腕帶個(gè)性化，加強(qiáng)患者依從性。

2、實(shí)施過(guò)程（1）實(shí)施負(fù)責(zé)人：（2）實(shí)施地點(diǎn)：各科室（3）實(shí)施時(shí)間：20XX年4月9日-6月16日（4）實(shí)施人：全體護(hù)士4、檢討與標(biāo)準(zhǔn)化

1.經(jīng)過(guò)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策繼續(xù)實(shí)施2.后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)3、對(duì)策評(píng)價(jià)：

由圈員分次對(duì)各科室患者80人進(jìn)行質(zhì)控知曉率由37.5%提高至81.97%改善前37.5%改善后81.97%對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)PART09對(duì)個(gè)人而言提高個(gè)人專(zhuān)業(yè)能力，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值感。對(duì)患者而言促進(jìn)患者積極配合，確保治療和護(hù)理的順利實(shí)施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對(duì)科室而言增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查時(shí)間20XX.2.7-3.1020XX.6.23-8.2調(diào)查方法由圈員進(jìn)行抽查由圈員進(jìn)行抽查樣本數(shù)158158現(xiàn)況值83.33%97.62%目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）*100%=（95.62%-83.33%）/（100%-83.33%）*100%

≈85.72%

進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前*100%=（97.62%-83.33%）/83.33%*100%

≈17.15%對(duì)醫(yī)院而言提高患者滿(mǎn)意度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象對(duì)個(gè)人而言提高個(gè)人專(zhuān)業(yè)能力，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值感。對(duì)患者而言促進(jìn)患者積極配合，確保治療和護(hù)理的順利實(shí)施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對(duì)科室而言增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善工作效率和品質(zhì)，提高病區(qū)整體形象。效果評(píng)價(jià)（改善前后對(duì)比）改善前改善后雷達(dá)圖效果評(píng)價(jià)（無(wú)形成果）注：由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)最高分5分，總分50分檢討與改進(jìn)PART11活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定提高護(hù)理人員對(duì)患者身份核對(duì)準(zhǔn)確率，減少不良事件的發(fā)生需持之以恒，認(rèn)真做好查對(duì)及患者身份核查活動(dòng)計(jì)劃選定擬定可行性計(jì)劃，成員能夠按計(jì)劃、分工認(rèn)真實(shí)施突破固有思維模式，活用QCC手法，加強(qiáng)時(shí)間的合理性現(xiàn)況把握詳細(xì)整理資料，通過(guò)科學(xué)的查檢表收集數(shù)據(jù)需要不斷進(jìn)行身份核查的實(shí)施監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改目標(biāo)設(shè)定根據(jù)圈員的能力設(shè)定明確目標(biāo)成員偶有懈怠情況和工作的影響，目標(biāo)達(dá)成率略低原因分析通過(guò)魚(yú)骨圖進(jìn)行分析，展示