HE4的臨床應(yīng)用課件

新的卵巢癌標(biāo)志物

HE4的臨床應(yīng)用第1頁，共56頁。主要內(nèi)容第一部分：概述1、腫瘤標(biāo)志物的定義、分類2、腫瘤標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測3、腫瘤標(biāo)志物檢測的應(yīng)用原則第二部分：HE4的臨床應(yīng)用1、卵巢癌研究現(xiàn)狀2、HE4的生物學(xué)特性3、HE4臨床應(yīng)用進(jìn)展3、HE4參考值調(diào)查及應(yīng)用評價(jià)第2頁，共56頁。思考題1、腫瘤標(biāo)志物的定義2、請寫出敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的計(jì)算公式3、HE4第3頁，共56頁。一般腫瘤細(xì)胞在癌前病變時(shí)，會產(chǎn)生表達(dá)腫瘤異常蛋白質(zhì)，多數(shù)腫瘤從癌前病變發(fā)展到0.5cm以上的占位性病變需要5～10年的時(shí)間。如果能夠在這段時(shí)間內(nèi)運(yùn)用腫瘤標(biāo)志物檢測技術(shù)，早期檢測到患者血液中腫瘤所表達(dá)的異常蛋白質(zhì)，就可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并獲得早期治療的良好效果。概述

第4頁，共56頁。人們對腫瘤標(biāo)志物的檢測寄予了極大的希望。那么腫瘤標(biāo)志物測定能否達(dá)到早期診斷的目的？能否對一般人群進(jìn)行篩查？其臨床意義到底有多大？評價(jià)有多高？目前對腫瘤標(biāo)志物在腫瘤診斷中的作用認(rèn)識和評價(jià)不一致。概述

第5頁，共56頁。腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是指在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的或是由機(jī)體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和/或升高的,反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，它包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等。TM存在于腫瘤患者的血液、體液、細(xì)胞或組織中，可用生物化學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等方法測定，且對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、觀察療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)以及預(yù)后評價(jià)具有一定的價(jià)值。腫瘤標(biāo)志物----定義第6頁，共56頁。腫瘤標(biāo)志物----歷史1846年本-周蛋白1940年酸性磷酸酶1960年免疫測定法1963年甲胎蛋白1965年癌胚抗原1975年單克隆抗體1980年CA125，PSA，糖類抗原1970-1980年腫瘤基因及抑癌基因2001年芯片，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，多參數(shù)分析，生物傳感器，等EleftheriosP.Diamandis,etal.TumorMarkers:Physiology,Pathobiology,Technology,andClinicalApplications.AACCPress.2002:p4.第7頁，共56頁。1978年Herberman在美國國立癌癥研究所召開的人類腫瘤免疫診斷會上提出了TM的概念1979英國第7屆腫瘤發(fā)生生物學(xué)和醫(yī)學(xué)會議TM被確認(rèn)并應(yīng)用臨床

腫瘤標(biāo)志物----歷史第8頁，共56頁。腫瘤標(biāo)志物----分類

1、按腫瘤標(biāo)志物的來源2、按腫瘤標(biāo)志物本身的化學(xué)性質(zhì)和免疫學(xué)特性3、按存在部位分類由于腫瘤標(biāo)志物的來源和性質(zhì)非常復(fù)雜至今尚未有一個統(tǒng)一的分類方法，目前的分類方法有：第9頁，共56頁。１、由腫瘤細(xì)胞分泌的標(biāo)志物

２、宿主反應(yīng)標(biāo)志物

1、腫瘤的特異性標(biāo)志物，指僅有某一種腫瘤所產(chǎn)生的特異性物質(zhì)。2、腫瘤輔助標(biāo)志物，在一類組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)，其水平都有升高。腫瘤標(biāo)志物----分類：按來源分類第10頁，共56頁。１.由腫瘤細(xì)胞分泌的標(biāo)志物

１）分化抗原標(biāo)志物２）胚胎抗原標(biāo)志物（AFP、CEA等）３）糖脂或糖蛋白類(CA19-9、CA15-3、CA242等）。４）同工酶類標(biāo)志物（NSE,PAP,CK-BB等）5）激素類標(biāo)志物（HCG,ACTH等）6）腫瘤相關(guān)抗原（PSA，TPA等）7）基因類標(biāo)志物（P53、C-MYC、BCL－2）8）其它：多胺、唾液酸等腫瘤標(biāo)志物----分類：按來源分類第11頁，共56頁。２.宿主反應(yīng)標(biāo)志物

血清鐵蛋白、免疫復(fù)合物、同工酶、白細(xì)胞介素受體、腫瘤壞死因子等

SF、β２-MG、IL-2R、TNF腫瘤標(biāo)志物----分類：按來源分類第12頁，共56頁。蛋白類標(biāo)志物糖類標(biāo)志物酶類標(biāo)志物激素類標(biāo)志物基因類標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物----分類：按性質(zhì)分類第13頁，共56頁。臨床常用腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）β2-微球蛋白（β2-MG）鐵蛋白（SF）細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）鱗狀上皮癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）前列腺特異抗原（PSA）組織多肽抗原（TPA）糖類抗原（CA50、CA125、CA15-3、

CA199、CA242、CA72-4）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）前列腺酸性磷酸酶（PAP）激素類腫瘤標(biāo)志物(β-HCG、ACTH)蛋白類腫瘤標(biāo)志物糖脂類腫瘤標(biāo)志物酶及同工酶類腫瘤標(biāo)志物激素類腫瘤標(biāo)志物第14頁，共56頁。腫瘤標(biāo)志物----分類：按存在部位分類組織腫瘤標(biāo)志物血漿/血清腫瘤標(biāo)志物第15頁，共56頁。組織腫瘤標(biāo)志物：位于細(xì)胞膜上或細(xì)胞內(nèi)1、分化標(biāo)志,激素受體：如ER,PR2、增殖標(biāo)志：端粒酶，生長因子及其受體，CD抗原3、轉(zhuǎn)移潛在性標(biāo)志：蛋白酶，基因產(chǎn)物，粘附因子4、癌基因及抗癌基因：myc，H-ras，P53，等腫瘤標(biāo)志物----分類：按存在部位分類第16頁，共56頁。血漿/血清腫瘤標(biāo)志物1、胚胎類抗原；如CEA,AFP2、腫瘤相關(guān)糖脂及糖蛋白糖決定簇：CA19-9，CA242上皮粘蛋白：CA15-3糖蛋白：CA125,PSA3、激肽，酶，蛋白等激肽：ACTH，GH酶：NSE蛋白：B-微球蛋白，CYFRA-21-1腫瘤標(biāo)志物----分類：按存在部位分類第17頁，共56頁。根據(jù)示蹤劑的不同可分為1、化學(xué)發(fā)光免疫分析2、放射免疫分析3、酶免疫分析：4、金標(biāo)記免疫分析(免疫學(xué)抗原抗體反應(yīng)+物理吸附)基本原理：示蹤物的標(biāo)記技術(shù)+免疫學(xué)技術(shù)腫瘤標(biāo)志物---實(shí)驗(yàn)室檢測：標(biāo)記免疫學(xué)第18頁，共56頁。標(biāo)記免疫技術(shù)----酶免法（EIA）優(yōu)點(diǎn)費(fèi)用較低，應(yīng)用較廣固相分離干擾小無放射污染試劑有效期長有酶標(biāo)儀即可開展缺點(diǎn)需要孵育結(jié)果受環(huán)境及人為因素影響第19頁，共56頁。標(biāo)記免疫技術(shù)----發(fā)光法優(yōu)點(diǎn)標(biāo)記物分子小，穩(wěn)定性好，發(fā)光強(qiáng)度高，時(shí)間長高靈敏度,最高檢測限值可達(dá)10-15g/ml-10-18g/ml標(biāo)準(zhǔn)化程度高,快速、簡便、重復(fù)性好無放射污染缺點(diǎn)儀器昂貴檢測成本高封閉系統(tǒng)，開展項(xiàng)目受試劑供應(yīng)的制約第20頁，共56頁。其它檢測技術(shù)：蛋白芯片/基因芯片具有高通量、大信息量的特點(diǎn)主要應(yīng)用于藥物篩選，基因測試，基因定位等方面蛋白芯片在臨床應(yīng)用尚需時(shí)日產(chǎn)業(yè)化仍然有技術(shù)障礙目前基因芯片主要用于研究第21頁，共56頁。免疫測定法的臨床特性敏感性陽性結(jié)果在腫瘤患者中的比例

敏感性=特異性在非腫瘤患者個體中(如健康人或良性疾病患者),陰性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比例

特異性=真正陽性結(jié)果數(shù)患病人群總數(shù)真正陰性結(jié)果數(shù)對照組人群總數(shù)第22頁，共56頁。免疫測定法的臨床特性預(yù)測值（PredictiveValue）

陽性預(yù)測值：在陽性結(jié)果的病人中，癌癥存在的可能性

PPV＝

陰性預(yù)測值：在陰性結(jié)果病人中,非癌癥存在的可能性

NPV=真正的陽性結(jié)果數(shù)/陽性結(jié)果總數(shù)真正的陰性結(jié)果數(shù)/陰性結(jié)果總數(shù)第23頁，共56頁。濃度腫瘤患者真陰性真陽性界值假陽性假陰性正常人群敏感性=TP/(TP+FN)特異性=TN/(TN+FP)免疫測定法的臨床特性陽性預(yù)測值=TP/(TP+FP)陰性預(yù)測值=TN/(TN+FN)第24頁，共56頁。理想的腫瘤標(biāo)志物特異性100%靈敏度100%器官特異性與腫瘤大小或分期有關(guān)能進(jìn)行療效監(jiān)測與預(yù)后有關(guān)具有可靠的預(yù)測價(jià)值

陳允碩.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志

2000年;23(1)至今沒有任何腫瘤標(biāo)志物能滿足所有這些標(biāo)準(zhǔn)但如正確合理使用，仍有很大臨床價(jià)值，關(guān)鍵是要正確評價(jià)和應(yīng)用。第25頁，共56頁。影響TM免疫測定結(jié)果的因素體內(nèi)因素：--------肝、腎功能異常致AFP，CEA升高--------強(qiáng)烈的治療作用(手術(shù)、放療、化療)和連續(xù)的細(xì)胞死亡--------腫瘤部位供血障礙--------藥物--------存在嗜異性抗體--------抗原異質(zhì)性體外因素--------血液的稀釋作用--------污染：唾液污染致SCC升高；溶血致NSE升高試劑盒因素--------使用的抗體作用位點(diǎn)不同--------HOOK效應(yīng)陳允碩.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志

2000年,23(1).第26頁，共56頁。腫瘤標(biāo)志物臨床檢測的基本原則腫瘤標(biāo)志物的檢測能否達(dá)到早期診斷的效果？在人群中進(jìn)行普查或篩查的價(jià)值？其臨床意義如何解釋？怎樣規(guī)范與合理應(yīng)用？目前存在諸多爭議。2002年至2004年時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會腫瘤標(biāo)志物專家委員會分別召開3次專家研討會，起草制定了“腫瘤標(biāo)志物臨床檢測的基本原則（建議稿）。第27頁，共56頁。TM臨床檢測的基本原則1、TM對腫瘤的輔助診斷價(jià)值：2、TM的器官定位價(jià)值：3、TM在判斷腫瘤的大小和臨床分期的價(jià)值：4、TM在腫瘤監(jiān)測中的價(jià)值：5、TM的聯(lián)合檢測原則：6、同一患者在治療前后及隨訪中，應(yīng)采用同一種方法和試劑；在更換檢測方法和試劑時(shí)，應(yīng)作比對。7、應(yīng)用TM對高危人群進(jìn)行篩查時(shí)應(yīng)遵循的原則：

第28頁，共56頁。TM臨床檢測的基本原則

治療后TM濃度變化，常有三種類型：（1）TM濃度下降到參考范圍，提示腫瘤治療有效。（2）TM濃度下降但仍持續(xù)在參考范圍以上，提示有腫瘤殘留和/或腫瘤轉(zhuǎn)移。（3）TM濃度下降到參考范圍一段時(shí)間后，又重新升高，提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。TM濃度變化對腫瘤的療效判斷價(jià)值：第29頁，共56頁。療效觀察可參照下列標(biāo)準(zhǔn)：無效：TM濃度與治療前相比下降＜50％改善：TM濃度與治療前相比下降＞50％有效：TM濃度與治療前相比下降＞90％顯效：TM濃度下降至臨界值以下。TM臨床檢測的基本原則第30頁，共56頁。術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平的變化02550751001251501752002252500369121518212427術(shù)后時(shí)間（月）患者D患者C患者B患者A正常水平手術(shù)

化療31腫瘤標(biāo)志物水平第31頁，共56頁。TM臨床檢測的基本原則TM的定期隨訪原則：惡性腫瘤治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)病情對治療前升高的TM作定期隨訪監(jiān)測。不同的TM半壽期不同，所以監(jiān)測的時(shí)間和周期也不同。

第32頁，共56頁。

主要腫瘤標(biāo)志物經(jīng)手術(shù)后半壽期

腫瘤標(biāo)志物

半壽期

參考范圍CEA3～4天＜5ng/mLCA19-98.5天<37UmlAFP4～5天<10.9ng/mLPSA2.3～3.2天<4ng/mLHCG12～20小時(shí)<2.9mIU/mLCA15-38～15天<28U/mlCA1254.8天<35U/mlSCC20分<1.5μg/LCYFRA21-14天<3.3ng/mL

第33頁，共56頁。TM的定期隨訪原則：大部分國內(nèi)外專家建議：治療后6W做首次測定；3年內(nèi)每3個月測定一次；3至5年每半年測定一次；5至7年每年測定一次；隨訪中如發(fā)現(xiàn)有明顯升高，應(yīng)1月后復(fù)測一次，連續(xù)2次升高，可預(yù)示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。此預(yù)示常早于臨床癥狀和體征，而有助于臨床及時(shí)處理。第34頁，共56頁。第二部分：HE4的臨床應(yīng)用第35頁，共56頁。卵巢癌研究現(xiàn)狀（1）占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的30%，是當(dāng)今引起女性死亡率最高的生殖系統(tǒng)腫瘤70%的腫瘤患者一經(jīng)診斷已到晚期，被稱為沉默殺手“SilentKiller”手術(shù)、化療難以治愈即使暫時(shí)緩解亦常在2-3年后復(fù)發(fā)五年生存率50%反復(fù)手術(shù)、化療嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量第36頁，共56頁。主要原因卵巢位于盆腔深部，且卵巢癌早期無癥狀，初診時(shí)約2/3已屬晚期（III~IV期）；缺乏簡便易行、特異的早期診斷方法；對卵巢惡性腫瘤的發(fā)生學(xué)所知甚少，對不同類型細(xì)胞的生物學(xué)特性認(rèn)識不足，而且病種繁多，分類復(fù)雜，致使治療不易掌握；目前治療卵巢癌的手段（手術(shù)，化療，放療等）療效較差。卵巢癌研究現(xiàn)狀（1）第37頁，共56頁。癌 新發(fā) 死亡

宮頸470,000 230,000

卵巢 190,000 114,000內(nèi)膜188,000 45,000世界范圍統(tǒng)計(jì)資料第38頁，共56頁。卵巢癌患者的分期HeintzAPM,etal.FIGOAnnualReportontheResultsofTreatmentinGynecologicCancers,vol.24.2000:107-138.第39頁，共56頁。卵巢癌:生存率與分期HolschneiderCH,BerekJS.SeminSurgOncol.2000;19:3-10.第40頁，共56頁。卵巢癌研究現(xiàn)狀（2）一個難題：無成熟的早期診斷方法；二個70%：確診時(shí)約70%已屬晚期；治療后即使是已達(dá)到臨床完全緩解的病人仍有70%最終將復(fù)發(fā)；三個進(jìn)展：手術(shù)病理分期、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、紫杉醇+卡鉑化療方案四個焦點(diǎn)：保留生育/生理功能、早期的輔助治療、晚期的治療、復(fù)發(fā)的診斷和治療第41頁，共56頁。卵巢癌臨床處理三大進(jìn)展

手術(shù)病理分期：預(yù)后及治療方案的選擇腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：中晚期卵巢癌手術(shù)原則紫杉醇+鉑類作為一線化療方案：反應(yīng)率比CP方案高10-15%五年生存率：30%上升為50%長期緩解率:25-35%第42頁，共56頁。腫瘤診斷的三大支柱圖像診斷：B超、CT、MRI、PET/CT血液與體液檢測細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷卵巢癌研究現(xiàn)狀（3）卵巢癌的早期診斷一直是卵巢癌研究中最具挑戰(zhàn)性的課題第43頁，共56頁。1994年在NIH召開的卵巢癌研討會上，專家們首次提出聯(lián)合應(yīng)用盆腔檢查、血清CA125測定、陰道超聲對遺傳性卵巢癌家族的高危人群進(jìn)行每年一次的篩查。由于人群中卵巢癌的發(fā)病率低，即使應(yīng)用高特異性的檢測方法，陽性預(yù)測值仍然很低，故尚難在普通人群中實(shí)施篩查。目前，卵巢癌篩查的目標(biāo)人群主要是遺傳性卵巢癌家族的高危人群和50歲以上的絕經(jīng)婦女。卵巢癌研究現(xiàn)狀（4）

----------卵巢癌的篩查

第44頁，共56頁。血清腫瘤標(biāo)志物的檢測CA125是應(yīng)用最多的卵巢癌血清腫瘤標(biāo)志物，特別是最常用的監(jiān)測卵巢癌復(fù)發(fā)的指標(biāo)。Ⅰ期卵巢癌患者僅有約50%＞35u/ml，監(jiān)測復(fù)發(fā)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值分別為79％、95％、100％。1％健康婦女、3％良性卵巢腫瘤、6％非卵巢相關(guān)的良性疾病可有血清CA125水平升高。第45頁，共56頁。為卵巢癌檢查常用標(biāo)志物水平升高見于30-50%I期和>80%晚期卵巢癌病人水平升高也見于卵巢癌臨床前期無癥狀患者CA125與超聲檢查聯(lián)合使用能提高檢測特異性和陽性預(yù)測值CA125的局限性良性婦科疾病患者也有CA125水平升高某些其它惡性腫瘤患者也有CA125水平升高檢測I期卵巢癌的靈敏度較低CA125第46頁，共56頁。其它CA125升高的情況良性平滑肌瘤子宮內(nèi)膜異位原發(fā)性免疫缺陷病懷孕出血性囊腫肝病或充血性憩室炎惡性結(jié)腸癌乳腺癌胰腺癌膽管癌肝癌肺癌子宮內(nèi)膜癌第47頁，共56頁。CancerAntigen125（

CA125）

Bast等人在1981年用卵巢癌細(xì)胞株OVCA433免疫小鼠，通過雜交瘤技術(shù)獲得單克隆抗體（monoclonalantibody，McAb）OC125，該抗體可識別卵巢癌相關(guān)抗原CA125，用這種單克隆抗體制備的試劑盒隨后用于卵巢癌的臨床監(jiān)測。2001年Lloyd研究小組克隆了CA125抗原，證實(shí)CA125是含有5797個堿基對的跨膜糖蛋白MUC16，定位于染色體19p13.2區(qū)。正常人血清CA125（