患者出院病歷與資料歸檔制度

患者出院病歷與資料歸檔制度1.前言患者出院病歷和相關(guān)資料的歸檔是醫(yī)院管理的緊要一環(huán)，對于患者的綜合健康管理、醫(yī)療質(zhì)量評估以及醫(yī)學(xué)研究有側(cè)緊要意義。為確保患者出院病歷和資料的完整性、保密性和系統(tǒng)性，特訂立本規(guī)章制度。2.病歷歸檔范圍和要求病歷歸檔范圍包含患者住院期間的各類病歷和相關(guān)資料，如醫(yī)生的診斷看法、檢查報告、治療方案、手術(shù)記錄、藥物處方等。全部病歷和資料必需以紙質(zhì)形式和電子形式同時保管，確保信息的安全性和長期性。病歷歸檔應(yīng)遵從醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的信息管理標(biāo)準(zhǔn)與要求，不得任意刪除、修改和竄改病歷內(nèi)容。3.病歷歸檔流程3.1歸檔前準(zhǔn)備醫(yī)院管理負責(zé)人應(yīng)指定專人負責(zé)病歷歸檔工作，并明確工作職責(zé)和權(quán)限。3.2出院病歷整理出院患者病歷應(yīng)盡快進行整理，依照患者的醫(yī)療記錄次序進行歸檔。3.2.1紙質(zhì)病歷歸檔紙質(zhì)病歷應(yīng)整理為綁定料子，每份病歷必需標(biāo)有患者姓名、住院號和就診日期。病歷應(yīng)依據(jù)科室、疾病類型等進行分類歸檔，并標(biāo)明歸檔位置和索引號。病歷歸檔過程中應(yīng)做好防火、防水、防蟲等措施，確保檔案的安全。3.2.2電子病歷歸檔醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，確保病歷信息的安全性和可靠性。電子病歷應(yīng)依照統(tǒng)一的格式和命名規(guī)定進行歸檔，以便于檢索和管理。電子病歷的備份和恢復(fù)工作應(yīng)定期進行，確保數(shù)據(jù)的可靠性和完整性。3.3病歷歸檔存儲3.3.1紙質(zhì)病歷存儲紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在特地的病歷室或檔案室，確保管儲環(huán)境干燥、通風(fēng)且無灰塵。病歷存儲柜和架子應(yīng)定期清潔和消毒，保持病歷乾凈和無污染。病歷存儲過程中應(yīng)做好防火、防水、防盜等安全管理工作，確保病歷的安全。3.3.2電子病歷存儲電子病歷應(yīng)存儲在特地的服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫中，確保數(shù)據(jù)的安全可靠。電子病歷的存儲設(shè)備和系統(tǒng)應(yīng)定期進行備份，備份數(shù)據(jù)存放在不同地方以防止意外情況導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。電子病歷存儲過程中應(yīng)做好數(shù)據(jù)加密和訪問權(quán)限管理，確?；颊唠[私和信息安全。3.4病歷歸檔管理醫(yī)院管理負責(zé)人應(yīng)指定專人負責(zé)病歷歸檔管理工作，并對其進行培訓(xùn)和監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷歸檔管理制度，明確歸檔責(zé)任、權(quán)限和操作流程。病歷歸檔管理人員應(yīng)定期檢查歸檔質(zhì)量和矯正存在的問題，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。4.病歷歸檔查詢和借閱4.1病歷查詢對于具有查詢權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員來說，病歷查詢應(yīng)快速、便捷，確保及時取得所需信息。查詢?nèi)藛T應(yīng)遵守醫(yī)院的信息安全規(guī)定，只能查詢與本身工作相關(guān)的患者病歷，不得濫用或泄露患者隱私。4.2病歷借閱病歷借閱必需經(jīng)過書面申請，由專人審批，并依照規(guī)定的借閱期限借出。借閱人員必需簽署保密協(xié)議，嚴格保管病歷，借閱期滿應(yīng)及時歸還，不得私自留存或外傳病歷。病歷借閱應(yīng)留下借閱記錄，包含借閱人、借閱時間和歸還時間等信息。5.病歷歸檔的保管期限和銷毀病歷的保管期限依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定執(zhí)行，不得隨便銷毀和丟失病歷。病歷的銷毀必需經(jīng)過授權(quán)，由專人進行，并紀錄銷毀過程和結(jié)果。對于需要保管的病歷，在存儲期滿后，應(yīng)進行備份歸檔，并注明銷毀日期。6.外部病歷調(diào)閱和轉(zhuǎn)診外部機構(gòu)或個人申請調(diào)閱患者病歷時，必需提出書面申請，經(jīng)醫(yī)院管理負責(zé)人批準(zhǔn)后方可供應(yīng)。轉(zhuǎn)診患者的病歷應(yīng)及時歸檔并保存復(fù)印件，同時應(yīng)將病歷副本隨轉(zhuǎn)診患者一同轉(zhuǎn)送醫(yī)療機構(gòu)。7.附則本制度的解釋權(quán)和修訂權(quán)歸醫(yī)院管理負責(zé)