新病人入院護(hù)理評(píng)估

匯報(bào)人：xxx20xx-04-06新病人入院護(hù)理評(píng)估目錄CONTENTS病人基本信息收集身體狀況初步檢查心理狀態(tài)及社會(huì)支持評(píng)估營養(yǎng)狀況及飲食需求評(píng)估皮膚完整性及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疼痛程度及舒適度評(píng)估功能活動(dòng)能力評(píng)估01病人基本信息收集姓名、性別、年齡、民族、國籍等基本信息記錄身份證或其他有效證件號(hào)碼核實(shí)婚姻狀況、宗教信仰、文化程度等社會(huì)背景了解個(gè)人資料登記家族遺傳性疾病、慢性病史等調(diào)查用藥史、輸血史、疫苗接種史等相關(guān)信息收集既往疾病史、手術(shù)史、過敏史等詳細(xì)詢問病史及家族病史了解生活習(xí)慣與職業(yè)背景調(diào)查飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、煙酒嗜好等了解居住環(huán)境、工作環(huán)境、社交圈子等考察職業(yè)特點(diǎn)、工作壓力、勞動(dòng)保護(hù)等職業(yè)背景分析病人本人及家屬的聯(lián)系方式核實(shí)緊急情況下的聯(lián)系人及聯(lián)系方式確認(rèn)通訊地址、電子郵箱等其他聯(lián)系方式留存聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人確認(rèn)02身體狀況初步檢查體溫測量脈搏檢查呼吸觀察血壓測量生命體征監(jiān)測01020304評(píng)估病人是否有發(fā)熱或低體溫現(xiàn)象。了解病人心率及心律是否規(guī)整。注意呼吸頻率、深度和節(jié)律，評(píng)估呼吸功能。判斷病人血壓水平，了解循環(huán)系統(tǒng)功能。神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估判斷病人意識(shí)是否清晰，有無昏迷、嗜睡等現(xiàn)象。評(píng)估顱神經(jīng)功能，觀察有無面癱、視力障礙等癥狀。檢查病人肌肉力量和肌張力，評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。測試病人觸覺、痛覺和溫覺等感覺功能。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能測試感覺功能檢查心電圖檢查心臟聽診血管檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心血管系統(tǒng)狀況判斷了解病人心電活動(dòng)，判斷有無心律失常等問題。觀察病人皮膚顏色、溫度和水腫情況，評(píng)估血管功能。聽取心音和心臟雜音，評(píng)估心臟功能。包括血脂、血糖等生化指標(biāo)，了解心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。聽取肺部呼吸音，判斷有無異常呼吸音。呼吸音聽診評(píng)估病人肺活量和呼吸肌力量，了解呼吸功能。肺功能測試檢測病人血氧飽和度、二氧化碳分壓等指標(biāo)，判斷呼吸功能狀況。血?dú)夥治鲇^察肺部影像，了解肺部結(jié)構(gòu)和病變情況。胸部X光檢查呼吸系統(tǒng)功能檢測03心理狀態(tài)及社會(huì)支持評(píng)估觀察病人的面部表情、言談舉止、情緒變化等，了解其基本精神狀態(tài)。記錄病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理等方面的認(rèn)知和態(tài)度，以便進(jìn)一步評(píng)估其心理需求。注意觀察病人是否有幻覺、妄想等精神癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。精神狀態(tài)觀察與記錄使用專業(yè)的心理評(píng)估量表，如焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等，對(duì)病人進(jìn)行心理問題篩查。結(jié)合病人的病史、家庭背景、社會(huì)支持等情況，分析其焦慮、抑郁等心理問題的成因。根據(jù)篩查結(jié)果，為病人提供個(gè)性化的心理護(hù)理措施，如心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法等。焦慮、抑郁等心理問題篩查與病人及其家屬進(jìn)行深入交流，了解其家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)角色等情況。評(píng)估病人在家庭和社會(huì)中的地位和作用，以及其家庭和社會(huì)關(guān)系對(duì)其疾病的影響。鼓勵(lì)病人及其家屬積極參與治療和護(hù)理過程，建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。家庭和社會(huì)關(guān)系了解針對(duì)病人的具體情況，提供積極的康復(fù)信息和支持，幫助其樹立zhan勝疾病的信心。同時(shí)，與病人建立信任關(guān)系，鼓勵(lì)其積極參與治療和護(hù)理計(jì)劃。了解病人對(duì)康復(fù)的期望和信心，評(píng)估其康復(fù)意愿和動(dòng)力。分析影響病人康復(fù)信心的因素，如疾病嚴(yán)重程度、治療效果、社會(huì)支持等?？祻?fù)信心和合作意愿評(píng)估04營養(yǎng)狀況及飲食需求評(píng)估準(zhǔn)確測量病人的身高和體重，以評(píng)估其基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況。身高體重測量根據(jù)身高和體重計(jì)算出病人的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），判斷其是否處于正常、超重或肥胖狀態(tài)。BMI計(jì)算身高體重測量及BMI計(jì)算了解病人日常的飲食習(xí)慣、食物種類和攝入量，分析其營養(yǎng)攝入的充足性、均衡性。結(jié)合病人的體檢結(jié)果和生化指標(biāo)，評(píng)估其營養(yǎng)狀況，如有無蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素缺乏等。營養(yǎng)攝入情況分析營養(yǎng)狀況評(píng)估膳食調(diào)查宗教信仰飲食要求了解病人是否有因宗教信仰而需遵守的特殊飲食規(guī)定。疾病飲食要求針對(duì)病人所患疾病，了解其需要遵循的特殊飲食要求，如糖尿病飲食、低鹽飲食等。特殊飲食要求了解胃腸道癥狀評(píng)估詢問病人有無胃腸道不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，以評(píng)估其胃腸道功能。胃腸道疾病史了解了解病人是否有胃腸道疾病史，如胃炎、胃潰瘍、腸炎等，以便在護(hù)理過程中給予相應(yīng)的關(guān)注和處理。胃腸道功能評(píng)估05皮膚完整性及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估觀察病人皮膚顏色、質(zhì)地、dan性和溫度等特征，判斷皮膚類型。詢問病人是否有過敏史、皮膚病等，了解皮膚敏感性和易損性。檢查皮膚是否有破損、水腫、紅斑等異常表現(xiàn)。皮膚類型識(shí)別評(píng)估病人活動(dòng)能力、臥床時(shí)間和體位變換頻率，預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。檢查病人骨突部位皮膚受壓情況，如骶尾部、足跟等。了解病人營養(yǎng)狀況和血液循環(huán)情況，評(píng)估皮膚耐受性。潛在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測詳細(xì)記錄病人已有皮膚問題的部位、范圍、程度和癥狀。評(píng)估皮膚問題對(duì)病人生活質(zhì)量和健康狀況的影響。根據(jù)皮膚問題類型制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃和措施。已有皮膚問題記錄123向病人及家屬講解皮膚清潔的重要性，指導(dǎo)正確的沐浴方法。提醒病人保持皮膚干燥，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔用品。指導(dǎo)病人勤換內(nèi)衣、床單等，保持床鋪整潔干燥。清潔衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)06疼痛程度及舒適度評(píng)估準(zhǔn)確記錄病人疼痛的具體部位，如頭部、腹部、關(guān)節(jié)等。疼痛部位記錄詳細(xì)詢問病人疼痛的性質(zhì)，如刺痛、鈍痛、脹痛等，以便了解疼痛的特點(diǎn)和原因。疼痛性質(zhì)描述疼痛部位和性質(zhì)確定疼痛程度量化評(píng)分疼痛評(píng)分工具選擇根據(jù)病人情況選擇合適的疼痛評(píng)分工具，如數(shù)字評(píng)分法、面部表情評(píng)分法等。疼痛程度評(píng)估根據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)病人的疼痛程度進(jìn)行客觀評(píng)估，如輕度、中度、重度等。評(píng)估病房環(huán)境是否舒適，包括溫度、濕度、噪音等。環(huán)境因素體位因素心理因素觀察病人體位是否合適，有無因體位不當(dāng)導(dǎo)致的不適。了解病人心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼等，分析其對(duì)舒適度的影響。030201影響舒適度因素分析根據(jù)疼痛程度和原因，建議醫(yī)生開具相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。藥物治療非藥物治療心理支持環(huán)境調(diào)整提供非藥物治療建議，如熱敷、冷敷、按摩等，以緩解病人疼痛。給予病人心理支持和鼓勵(lì)，幫助其減輕疼痛帶來的不良情緒。根據(jù)影響舒適度的因素，對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，提高病人的舒適度。緩解疼痛措施建議07功能活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估病人穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等日常生活自理能力。觀察病人行走、站立、坐下、躺下等動(dòng)作完成情況。了解病人是否需要他人協(xié)助完成日常生活活動(dòng)。日常生活自理能力測試03指導(dǎo)病人正確使用輔助器具，確保其安全、有效。01根據(jù)病人功能活動(dòng)能力，判斷是否需要輔助器具，如拐杖、輪椅、助行器等。02評(píng)估病人使用輔助器具的能力和熟練程度。輔助器具使用需求判斷根據(jù)病人功能活動(dòng)能力和需求，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，確保其符合病人實(shí)際情況和需求?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)包括訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練時(shí)間