針灸科醫(yī)療記錄管理制度

針灸科醫(yī)療記錄管理制度第一章總則為規(guī)范針灸科的醫(yī)療記錄管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院內(nèi)部管理要求，制定本制度。本制度適用于針灸科所有醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員，明確醫(yī)療記錄的書(shū)寫、管理、存檔、查閱和銷毀等環(huán)節(jié)的具體要求，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。第二章目標(biāo)本制度旨在通過(guò)對(duì)醫(yī)療記錄的規(guī)范管理，提升針灸科的醫(yī)療服務(wù)水平，確保患者的病歷信息真實(shí)可靠，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛處理的需要。同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療記錄的科學(xué)化和制度化，確保醫(yī)院管理的合規(guī)性和高效性。第三章適用范圍本制度適用于針灸科所有醫(yī)務(wù)人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、技師及行政管理人員。所有涉及患者醫(yī)療記錄的人員均應(yīng)遵循本制度的規(guī)定，確保醫(yī)療記錄的規(guī)范書(shū)寫和管理。第四章醫(yī)療記錄的書(shū)寫規(guī)范醫(yī)療記錄是患者接受針灸治療全過(guò)程的真實(shí)反映，書(shū)寫時(shí)應(yīng)遵循以下原則：1.醫(yī)療記錄應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的格式，確保信息的清晰可讀。2.所有記錄應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員親自書(shū)寫，禁止代寫，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。3.記錄應(yīng)包括患者基本信息、主訴、診斷、治療方案、治療過(guò)程及醫(yī)囑等內(nèi)容。4.記錄中應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊或不規(guī)范的表達(dá)。5.每次治療后應(yīng)及時(shí)記錄，不得拖延，確保記錄的時(shí)效性。6.記錄應(yīng)由醫(yī)師或負(fù)責(zé)治療的醫(yī)務(wù)人員簽名，并注明日期和時(shí)間。第五章醫(yī)療記錄的管理對(duì)醫(yī)療記錄的管理要求如下：1.所有醫(yī)療記錄應(yīng)集中存放于針灸科指定的檔案室，確保安全和隱私保護(hù)。2.醫(yī)療記錄應(yīng)按照患者就診時(shí)間和病歷號(hào)碼進(jìn)行分類歸檔，便于查閱和管理。3.定期對(duì)醫(yī)療記錄進(jìn)行整理和審核，確保記錄的完整性和準(zhǔn)確性。4.醫(yī)療記錄在保存期間不得隨意更改，若需更正，須注明更正原因，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。5.醫(yī)療記錄的保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，超過(guò)保存期限的記錄應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀。第六章醫(yī)療記錄的查閱醫(yī)療記錄的查閱應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.醫(yī)務(wù)人員在工作中可隨時(shí)查閱相關(guān)患者的醫(yī)療記錄，但應(yīng)遵循醫(yī)院的隱私保護(hù)政策。2.患者或其家屬需查閱醫(yī)療記錄時(shí)，應(yīng)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可查閱。3.查閱記錄時(shí)應(yīng)遵循保密原則，嚴(yán)禁復(fù)制或外借醫(yī)療記錄，確保患者隱私不被泄露。第七章醫(yī)療記錄的銷毀醫(yī)療記錄的銷毀應(yīng)符合以下要求：1.醫(yī)療記錄銷毀應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保銷毀過(guò)程的安全和保密。2.銷毀的記錄應(yīng)填寫銷毀清單，列明銷毀記錄的種類和數(shù)量，并由負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。3.銷毀的方式應(yīng)符合環(huán)保要求，確保不對(duì)環(huán)境造成污染。4.銷毀記錄后，應(yīng)進(jìn)行備案，保存銷毀記錄的相關(guān)文件，以備查閱。第八章監(jiān)督機(jī)制為確保本制度的有效實(shí)施，建立以下監(jiān)督機(jī)制：1.定期對(duì)醫(yī)療記錄的管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.針灸科主任負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療記錄管理的整體監(jiān)督，確保各項(xiàng)規(guī)定得以落實(shí)。3.設(shè)立醫(yī)療記錄監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)療記錄進(jìn)行審核和評(píng)估，提出改進(jìn)建議。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受培訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)療記錄管理重要性的認(rèn)識(shí)，確保記錄的規(guī)范性。附則本制度由針灸科主任負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。對(duì)于本制度的修訂應(yīng)