臨床常見(jiàn)頭痛的臨床診療策略及鑒別診斷

臨床常見(jiàn)頭痛的臨床診療策略及鑒別診斷多種繼發(fā)性原因警惕最近是否有過(guò)頭部外傷，如果有就要考慮是外傷所引起的。值得注意的是，當(dāng)頭部受傷后出現(xiàn)頭暈、疲勞、注意力下降、輕度記憶問(wèn)題、失眠、易怒、性格變化、焦慮、精神運(yùn)動(dòng)減慢時(shí)應(yīng)考慮腦震蕩后綜合征。是否存在發(fā)熱、惡心嘔吐、嗜睡、抽搐，如果存在則要考慮顱內(nèi)感染所致。當(dāng)出現(xiàn)急性、整個(gè)頭部的疼痛并有惡化的趨勢(shì)，并伴隨嚴(yán)重的頸部僵硬、恐聲、意識(shí)混亂到昏迷的癥狀時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌性腦膜炎。頭痛如果持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)周或數(shù)月，非永久性且發(fā)作時(shí)間無(wú)規(guī)律性，要當(dāng)心顱內(nèi)腫瘤的存在。如果是突發(fā)劇烈的頭痛可能是顱內(nèi)血管病變所引起的。若突然發(fā)生頭痛，并在一分鐘內(nèi)達(dá)到疼痛的峰值，應(yīng)考慮顱內(nèi)血管疾病尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

頭痛的病因分類1.血管性頭痛（偏頭痛、叢集性頭痛）；2.精神性頭痛；3.緊張性頭痛；4.顱內(nèi)占位病變和高低顱壓；5.腦膜刺激性頭痛；6.中毒、代謝等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的頭痛；7.顱內(nèi)和顱外結(jié)構(gòu)疾??；8.外傷性頭痛。

臨床常見(jiàn)頭痛類型和診斷偏頭痛偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，常伴惡心、嘔吐，少數(shù)發(fā)作前有視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等先兆，并有家族史。16歲以上的成人中患病率為7.7%~18.7%，常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有強(qiáng)光、暴曬、寒冷、噪音、異味、精神因素、高熱量食物、睡眠及口服避孕藥等。典型偏頭痛僅見(jiàn)于10%的偏頭痛患者，頭痛出現(xiàn)前約30min出現(xiàn)先兆視覺(jué)癥狀：閃光、金星、城堡樣光譜，表現(xiàn)為一側(cè)眶上、眶后或額顳部鈍痛，偶爾出現(xiàn)于頂枕部，以增強(qiáng)方式達(dá)頂峰，固定單側(cè)占10%，雙側(cè)占56%，分為前驅(qū)期、先兆期（20~30min）、發(fā)作期（1h至數(shù)天）及發(fā)作后期。典型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少2次發(fā)作符合B~E；B.完全可逆性視覺(jué)和/或感覺(jué)、語(yǔ)言癥狀，不伴無(wú)力；C.同側(cè)或雙側(cè)視覺(jué)癥狀：①包括陽(yáng)性體征（閃爍光亮、點(diǎn)、線）或陰性體征（視力喪失），和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀；②包括陽(yáng)性體征（麻木）和/或陰性體征；D.至少下列二者之一：至少一種癥狀持續(xù)大于5min，和/或各種癥狀連續(xù)出現(xiàn)；每種癥狀持續(xù)5~60min；E.先兆或先兆后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，符合無(wú)先兆偏頭痛B~D；F.不支持其他疾病。

無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少5次發(fā)作符合B~E標(biāo)準(zhǔn)；B.頭痛持續(xù)4~72h，每月發(fā)作少于15d；C.頭痛至少符合下列2條：?jiǎn)蝹?cè)；搏動(dòng)性；中到重度；日常體力活動(dòng)可加重或避免；D.頭痛期至少具備下列1項(xiàng)：惡心和/或嘔吐；畏光；E.除外其他原因。眼肌麻痹型偏頭痛眼肌麻痹型偏頭痛是反復(fù)發(fā)作的偏頭痛癥狀，以眼眶和眼球后疼痛為主。每次疼痛數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)同側(cè)眼球支配神經(jīng)的麻痹，并可有瞳孔散大或眼瞼下垂。偏癱性偏頭痛偏癱型偏頭痛發(fā)作時(shí)伴有肢體無(wú)力，多表現(xiàn)在上肢，少數(shù)患者伴發(fā)嚴(yán)重、持久和反復(fù)發(fā)生的偏癱，伴發(fā)面癱少見(jiàn)?；仔推^痛有人認(rèn)為基底型偏頭痛是大腦后循環(huán)障礙或短暫性腦缺血發(fā)作造成，青春期女性多見(jiàn)，25%的患者有不同程度的意識(shí)障礙?；仔推^痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少2次發(fā)作符合B~E；B.完全可逆性視覺(jué)和/或感覺(jué)、和/或語(yǔ)言癥狀，不伴無(wú)力；C.下列至少2種癥狀完全恢復(fù)：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平下降、雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)同時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)癥狀、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)癥狀；D.在先兆或先兆60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，符合無(wú)先兆偏頭痛的B~E；E.不支持其他疾病。其他偏頭痛類型1.普通型偏頭痛；2.視網(wǎng)膜偏頭痛；3.偏頭痛等位征；4.慢性偏頭痛；5.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（大于72h）。叢集性頭痛叢集性頭痛是一種少見(jiàn)卻嚴(yán)重的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛之一，多為急性起病的嚴(yán)重單側(cè)頭痛，累及單側(cè)眼眶、眶上或顳部，伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、面部潮紅、流淚、鼻塞等，每次發(fā)作持續(xù)約10min，一般不超2h。每天發(fā)作1~3次，次日幾乎同一時(shí)刻復(fù)發(fā)。腦血管性疾病的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血首先考慮急性發(fā)作的無(wú)熱性頭痛，突然發(fā)作的“刀劈樣”“爆炸樣”劇烈頭痛，常指向動(dòng)脈瘤破裂側(cè)，放射向頸部。未破裂的動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)動(dòng)脈畸形動(dòng)脈瘤破裂前頭痛少見(jiàn)，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形頭痛部位常位于同側(cè)眶、額部。動(dòng)脈瘤進(jìn)一步擴(kuò)張可出現(xiàn)眼肌麻痹和對(duì)側(cè)視野缺損、對(duì)側(cè)肢體癱瘓，CTA、DSA檢查可確診。缺血性卒中腦血栓形成早期頭痛少見(jiàn)，頭痛發(fā)生時(shí)考慮：栓塞、夾層動(dòng)脈瘤及炎性血管病。腦供血不足常引起搏動(dòng)性的頭痛，多伴頭暈，可能繼發(fā)于顱外動(dòng)脈擴(kuò)張，多數(shù)患者表現(xiàn)為晨重暮輕?；讋?dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，半數(shù)以上有頭痛表現(xiàn)，多局限于枕部、頸部和前額部。顳動(dòng)脈炎頭痛是顳動(dòng)脈炎的主要表現(xiàn)，多位于顳部或眶周淺表痛，強(qiáng)烈的搏動(dòng)性和持續(xù)性燒灼樣痛。半數(shù)以上患者伴發(fā)視力下降或喪失，全身癥狀明顯，可通過(guò)活檢確診。高血壓性頭痛高血壓性頭痛為高血壓的顯著癥狀，疼痛部位多在枕部以及額部。以脹痛、跳痛、昏痛多見(jiàn)，低頭或屏氣用力后加劇，控制血壓后緩解。緊張型頭痛緊張型頭痛是極為常見(jiàn)一種頭痛，由頭部與頸部肌肉持久的收縮導(dǎo)致。緊張型頭痛的特點(diǎn)是雙額部、頸枕部持續(xù)性鈍痛，頭部緊箍感、重壓感，強(qiáng)度隨活動(dòng)逐漸加劇或整天維持不變，頸部肌肉不易松弛，有“虛枕”現(xiàn)象。頸性頭痛頸椎慢性退行性病變中常見(jiàn)的頭痛可能有4個(gè)原因：①頸部肌肉持久的收縮；②頸神經(jīng)根損傷伴頸肌痙攣；③關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體疾病壓迫神經(jīng)根；④椎基底動(dòng)脈供血不足。頸性頭痛的特點(diǎn)是頭痛位于枕部和枕下部，具有牽拉痛、刺痛、鈍痛，非搏動(dòng)樣疼痛，初為間歇性，后為持續(xù)性。常伴同側(cè)上肢的麻木與疼痛，頭位改變可以影響頭痛與上肢痛的程度。精神性頭痛精神性頭痛常見(jiàn)原因是疼痛耐受性的閾值降低與肌肉緊張，常伴其他神經(jīng)官能癥狀（失眠、注意力不集中、記憶力減退、頭昏、煩躁），頭痛程度加重常和患者的精神狀態(tài)有關(guān)，日常生活和工作一般不受影響。腫瘤性頭痛幕上腫瘤中1/3的頭痛為首發(fā)癥狀，通常為間歇性鈍痛，隨腫瘤生長(zhǎng)而變?yōu)槌掷m(xù)性，咳嗽、噴嚏、屏氣用力及俯首均可加重。藥源性反跳性頭痛治療頭痛的藥物使用不當(dāng)或長(zhǎng)期服用均可引起藥源性反跳性頭痛，患者恐懼頭痛或療效不滿意，自行加量或劑量波動(dòng)造成。常用藥物包括阿司匹林、撲熱息痛，尤其是與咖啡因和鴉片制成的復(fù)方制劑。其他常見(jiàn)類型頭痛其他常見(jiàn)類型的頭痛有顱壓改變、腦膜炎、頭外傷、癲癇及系統(tǒng)性疾?。ㄋ拮?、貧血、心瓣膜病等）。頭痛疾病鑒別診斷要點(diǎn)頭痛的發(fā)病形式和經(jīng)過(guò)突然發(fā)生的頭痛（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等）；數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)進(jìn)展的急性發(fā)?。?xì)菌性/病毒性腦脊髓膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等）；在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展的亞急性發(fā)?。ńY(jié)核性/真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動(dòng)脈炎等）；在數(shù)月內(nèi)逐漸加重的慢性發(fā)?。X腫瘤等）；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作（偏頭痛、叢集性頭痛、反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛等）。頭痛的部位、性質(zhì)和程度頭痛的部位：一側(cè)性（偏頭痛、叢集性頭痛）；兩側(cè)性（緊張型頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦腫瘤）；局限性（顳動(dòng)脈炎、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、眼耳鼻喉齒科疾?。Ｔ谛再|(zhì)和程度方面：與脈搏同步的搏動(dòng)性跳痛（偏頭痛、叢集性頭痛）；非搏動(dòng)性頭痛（緊張型頭痛）；刀剜樣或者錐刺樣痛（叢集性頭痛）；從未經(jīng)歷過(guò)的劇烈疼痛（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。持續(xù)時(shí)間、頻率和日內(nèi)變化頭痛的持續(xù)時(shí)間：瞬間（三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛）；持續(xù)數(shù)小時(shí)（偏頭痛、叢集性頭痛）；持續(xù)數(shù)日（反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛、腦膜炎）；持續(xù)數(shù)月（腦腫瘤、慢性緊張型頭痛）；每日幾乎定時(shí)反復(fù)發(fā)作（叢集性頭痛）；1個(gè)月2~3次發(fā)作（偏頭痛）；午后至夜間有加重傾向（緊張型頭痛）；清晨疼痛加重常被痛醒（腦腫瘤）。先兆和伴隨癥狀先兆包括閃輝性暗點(diǎn)或者手腳的異常感覺(jué)等（先兆偏頭痛）；伴隨癥狀包括：一側(cè)上肢或下肢的無(wú)力（偏癱性偏頭痛）；與疼痛同時(shí)出現(xiàn)的結(jié)膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經(jīng)癥狀（叢集性頭痛）；發(fā)熱（腦膜炎）；嘔吐、光或氣味過(guò)敏（偏頭痛）；風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或視力障礙（顳動(dòng)脈炎）等。誘發(fā)因素和加重因素偏頭痛的誘發(fā)因素包括月經(jīng)、精神緊張、空腹等；叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑所誘發(fā)；腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛，咳嗽用力時(shí)疼痛加??；腦脊液漏或者分流術(shù)后引流過(guò)度所造成的低顱壓癥，在坐位或立位時(shí)頭痛，而臥位時(shí)疼痛消失；三叉舌咽神經(jīng)痛，觸及特定部位（觸發(fā)點(diǎn)）時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛。家族史和既往史偏頭痛有家族史者較多；既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓以及代謝內(nèi)分泌性疾病。查體時(shí)的注意要點(diǎn)在問(wèn)診基礎(chǔ)上，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，一般體格檢查要注意有無(wú)血壓異常、發(fā)熱、結(jié)膜充血、顳動(dòng)脈的擴(kuò)張迂曲、壓痛、皮疹和浮腫等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查要注意腦膜刺激征和局灶體征的有無(wú)，必須做太陽(yáng)穴壓迫試驗(yàn)，并觀察有無(wú)視乳頭水腫。神經(jīng)影像學(xué)檢查的一般原則顱內(nèi)