醫(yī)療保險實施細則

醫(yī)療保險實施細則第一章總則第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發(fā)展，根據《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，制定本細則。第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由xx組織、指導、支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體、xx和社會多方籌資，城鎮(zhèn)居民大病統籌互助的醫(yī)療保險制度。第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加、多元籌資、收支固定、適度保障、因地制宜、可持續(xù)發(fā)展、科學管理、民主監(jiān)督的原則。第四條xx應把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入當地經濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理，強化xx，統籌安排，精心組織實施。第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應當不斷完善和穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。第二章組織管理第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行重大疾病統籌模式，兼顧門診醫(yī)療費用。與xx農村合作社統一實行國家級統籌、聯合使用、統一管理，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。第七條xx成立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協調指導小組，由人社部門、衛(wèi)生部、xx、審計、宣傳、發(fā)展改革、公安、組織、殘聯、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成。xx，主xx，個人負總責，研究協調解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險組織、建立和實施過程中的問題和困難。第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理職能由人力資源和社會保障部門承擔，由各級醫(yī)療保險行政部門辦理。第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構的統籌基金和工作經費納入同級xx預算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中提取。第十條國家醫(yī)療保險管理局職責；(一)隸屬于xx州人力資源和社會保障局，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經辦和管理工作；(二)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；(三)負責檢查、指導和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施；(四)管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核和結算城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用；(五)及時協調、解決和反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中的具體問題；(六)負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統計、匯總、上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責；(一)組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度；(二)負責醫(yī)保政策宣傳，審核結算參保人員和異地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統計分析和匯總上報；(四)指導、檢查、監(jiān)督和評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)居民)辦公室職責：(一)宣傳動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負責登記和醫(yī)?？òl(fā)放；(二)負責個人繳費的收繳并及時上繳居民醫(yī)?；鹳~戶；（第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協調和監(jiān)督；Xx部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助資金、人員和工作經費納入預算，按時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金財務管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的保險資金分配和醫(yī)療救助。負責殘疾人聯合會的核查工作；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的審計和定期審計監(jiān)督；改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經濟和社會發(fā)展計劃，支持發(fā)展；藥品監(jiān)管部門負責農牧區(qū)藥品市場的監(jiān)督管理；宣傳、教育、計劃生育和人社部門結合自身工作，在政策宣傳、健康教育和人才培養(yǎng)等方面積極支持和配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。第三章保險標的、權利和義務第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成年人、老年人、轉為城鎮(zhèn)戶籍的農牧民以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。就業(yè)后，已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇至年底，從第二年起參加職工醫(yī)療保險，或直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但當年個人繳納的保險費不予退還。第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享受基本醫(yī)療服務、規(guī)定的醫(yī)療費用補助，并有權對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險提出意見和建議。第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應當履行規(guī)定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的各項政策、法規(guī)和規(guī)章；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的行為。第四章資金籌集第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、xx補貼和社會多方籌資的籌資機制。(一)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由家庭或個人單位按不同年齡按不同標準繳納的城鎮(zhèn)居民：18歲以下居民每人每年繳納40元；19-59歲男性居民和19-54歲女性居民每年繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年繳納60元。(二)xxxx各級補助資金：對18歲以下居民，xxxx補助每人每年124元，省xx補助每人每年75.2元，州xx補助20.4元，縣xx補助20.4元；19-59歲男性居民和19-54歲女性居民，xxxx每人每年補貼124元，省xx每人每年補貼54.2元，州xx補貼15.9元，縣xx補貼15.9元；60歲以上男性居民和55歲以上女性居民，xxxx每人每年補貼124元，省xx每人每年補貼89.2元，州xx補貼23.4元，縣xx補貼23.4元。(三)民政部門從城市貧困人口醫(yī)療救助基金中按標準為城市低保戶繳納保險費，殘聯按標準為重度殘疾人繳納保險費。(四)企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體和個人的捐贈；隨著經濟和社會的發(fā)展展籌資標準按xx規(guī)定可做相應調整。第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省xx廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。第二十三條州、縣xx安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險xx專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘簟５诙臈l民政部門會同人社、xx、殘聯等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。對患大病經醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規(guī)定給予適當的醫(yī)療救助。第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。第五章基金管理第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規(guī)定嚴肅處理。第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結算業(yè)務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統一管理和使用。第三十條凡在參保年度內未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮(zhèn)居民應當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。第六章醫(yī)療費用補助第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規(guī)定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計x高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。（一）起付線：三級醫(yī)療機構450元，二級醫(yī)療機構350元，一級及無級別醫(yī)療機構250元。（二）報付線：三級醫(yī)療機構報銷比例65%，二級醫(yī)療機構報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構報銷比例85%。（三）封頂線：每人每年x高補償80000元。（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從xx的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助x高可提高十個百分點。（五）建立xx慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等xx慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年x高補助數額不超過400元。第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計x多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫(yī)務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫(yī)務室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統一指定定點醫(yī)療機構，由學校統一管理使用。第三十三條經批準到省外醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。外出務工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構相應等級對待。門診費用按相關規(guī)定報銷。第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。（五）未經醫(yī)療保險管理局批準，在非定點醫(yī)療機構就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。（七）診療項目目錄外的診療項目費用。（八）計劃生育服務項目費用。第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。第三十七條各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結算單等有效憑據到州醫(yī)療保險管理局進行結算。第三十八條轉診到省外醫(yī)療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續(xù)到當地醫(yī)療保險管理局核報。第七章醫(yī)療服務管理第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店制度，進行動態(tài)管理。根據當地居民就醫(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構和藥店中選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫(yī)療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫(yī)療機構治療，但應具備以下條件：（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構檢查、治療的；（二）經醫(yī)療保險管理局審核同意的；第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。第四十二條定點醫(yī)療機構要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務。加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監(jiān)督。第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農村牧區(qū)衛(wèi)生服務網絡建設和管理，強化醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F象的發(fā)生。第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫?。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發(fā)現問題及時予以糾正。第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫(yī)療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經常深入社區(qū)，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發(fā)現問題及時向上級醫(yī)保經辦機構反映。第八章考核與獎懲第四十九條xx對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領醫(yī)?；?，隱私舞弊，以權謀私等行為，一經發(fā)現，情節(jié)較輕者按有關規(guī)定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法xx，追究法律責任。第五十一條定點醫(yī)療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎上，按有關規(guī)定處罰，并通報批評和限期