《社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)研究的國內(nèi)外文獻綜述》13000字

社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)研究的國內(nèi)外文獻綜述摘要脫貧攻堅是當(dāng)下的熱點，在我國致貧原因中，因病致貧是最主要的因素。疾病不僅僅給人們的健康帶來負面影響，還會對國民經(jīng)濟造成破壞。疾病與貧困之間存在的相互作用的關(guān)系，更是為脫貧事業(yè)的發(fā)展帶來阻礙。為了緩解這一突出問題，世界各國都在大力推行社會醫(yī)療保險，國內(nèi)外學(xué)者也對社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)進行了研究。本文對國內(nèi)外相關(guān)的文獻進行述評，分類歸納了社會醫(yī)療保險所帶來的減貧效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其可以降低家庭的醫(yī)療支出、增加收入、改善身體健康狀況，甚至能夠?qū)彝サ南M結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響；另外，此文還對學(xué)者們進行研究時所用到的常用方法、模型等進行了歸總。關(guān)于社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)還有很大的研究空間，第一，現(xiàn)有的文獻側(cè)重其對家庭的影響，而關(guān)于社會醫(yī)療保險如何影響地區(qū)的醫(yī)療資源配置的研究較少，我們可以對其展開研究，探討社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)；第二，我們還可以對社會醫(yī)療保險的制度因素進行展開探索，分析其可能給減貧效果帶來的影響，及時調(diào)整政策，這也是一個突破點。目錄引言 引言 在我國貧困人口中，致貧原因多種多樣，其中疾病帶給人們經(jīng)濟上的損失往往是最嚴重的，所以說重大疾病是脫離貧困的主要障礙之一。疾病會給我們的健康以及生活質(zhì)量帶來強烈的負面影響，如果不及時醫(yī)治，會迫使勞動能力下降，給經(jīng)濟發(fā)展帶來負面效應(yīng)，從而進入到惡性循環(huán)之中。雖然如今的科技如此發(fā)達，且諸多疑難雜癥都能得到有效的治療，但是許多疾病的治療費用仍然是眾多家庭所不能承擔(dān)的。社會醫(yī)療保險應(yīng)運而生，隨著覆蓋面的擴大以及制度的不斷更新完善，可以通過降低起付線、保費補貼、報銷等措施，使得人們的經(jīng)濟負擔(dān)得到減輕，并在很大程度上緩解了“看病難、治病貴、有病不醫(yī)”的問題。國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于社會醫(yī)療保險的文獻著作浩如煙海，針對社會醫(yī)療保險之于貧困的作用的研究更是數(shù)不勝數(shù)。本文將研究范圍限定在與社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)相關(guān)的文獻中，試圖對國內(nèi)外學(xué)者的研究觀點與方法進行梳理并加以述評。文章所涉及的國外文獻主要是集中研究了社會醫(yī)療保險的減貧途徑，對疾病如何給家庭帶來負面作用進行了客觀分析，并且闡釋了國際上通用的兩種因病致貧的方法，分別為貧困線法和災(zāi)難性醫(yī)療支出法；社會醫(yī)療保險制度在我國起步相對較晚，還有待進一步的探索，國內(nèi)學(xué)者將疾病與貧困的關(guān)系進行深入剖析，解讀了疾病與貧困的相互作用機理，另外針對社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)做出了嚴謹?shù)难芯糠治觥?國外相關(guān)文獻述評社會醫(yī)療保險最先起源于西方國家，所以有大批的國外學(xué)者對其進行鉆研與探索，提出獨到見解，深入剖析醫(yī)保制度給國家所帶來的的效應(yīng)，給我國醫(yī)保減貧提供了理論依據(jù)。1.1判定因病致貧的方法在社會飛速進步的今天，經(jīng)濟是根本，經(jīng)濟實力的強弱往往與一個國家的綜合國力有著重大的聯(lián)系。世界各國都在致力于研究緩解本國貧困的方法，而疾病卻是導(dǎo)致貧困、限制經(jīng)濟發(fā)展的一大障礙。對于度量貧困的研究最早始于西方，國際上有兩種判定因病致貧的方法，這是切實保障貧困家庭獲得醫(yī)療救助的根本所在。1.1.1貧困線法科學(xué)合理的貧困線，將貧困概念定量化，是精準(zhǔn)識別、幫扶貧困戶的重要工具。國際上通用的貧困線法是指，在一個特定的時期內(nèi)，家庭的收入因醫(yī)療費用支出而低于貧困線，則稱為因病致貧。國外學(xué)者先于我國研究貧困線理論，他們有先進的經(jīng)驗值得我國學(xué)習(xí)。國外的學(xué)者對貧困線進行深度探索，擁有科學(xué)的理論依據(jù)，根據(jù)絕對論、相對論、主觀論、剝奪論、能力論、多維論的順序進行邏輯推理，發(fā)展過程漫長，從而總結(jié)出構(gòu)造貧困線的五種方法，并根據(jù)不同的方法相對應(yīng)地總結(jié)出了絕對貧困線、相對貧困線、主觀貧困線、社會剝奪貧困線、共識型貧困線五種不同的貧困線。對于我國來說，相關(guān)部門要依據(jù)我國基本國情，針對醫(yī)療費用支出的單一方面，劃定一個正確的貧困線，汲取西方先進經(jīng)驗，正確區(qū)分因病致貧與其他因素致貧，從而實現(xiàn)醫(yī)保減貧，避免泛福利化。1.1.2災(zāi)難性醫(yī)療支出法災(zāi)難性醫(yī)療支出法是指，規(guī)定了判定因病致貧的界限，即家庭用于醫(yī)療救治所產(chǎn)生的費用與家庭可支配收入相比超過了一定比例。許多國外學(xué)者使用面板數(shù)據(jù)模型、比較研究、多元logistic回歸等多種實證方法，指出家庭在疾病的影響下，經(jīng)濟極易受到?jīng)_擊，出現(xiàn)負增長，很容易達到災(zāi)難性醫(yī)療支出，從而陷入惡性循環(huán)之中。Xu等（2003）進行了跨國調(diào)查研究，為了數(shù)據(jù)的全面性，調(diào)查涉及了59個國家，規(guī)定了家庭用于醫(yī)療救治的支出大于家庭用于購買除了生活必需品以外的物品的支出的40%則視為災(zāi)難性醫(yī)療支出，接著為了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，學(xué)者們進行建模，系統(tǒng)地對各國由于疾病而導(dǎo)致貧困的比例以及潛在的相關(guān)因素進行分析與比較，發(fā)現(xiàn)除了家庭由于醫(yī)療救治而不得不進行消費的總費用支出，一個國家貧困人口所占比例以及家庭需自我內(nèi)部消化的費用對總醫(yī)療費用的比重都與因病致貧有著主要的關(guān)系?；诖?，許多學(xué)者研究了社會醫(yī)療保險與災(zāi)難性醫(yī)療支出的關(guān)系。Narayanan等（2007）發(fā)現(xiàn)在印度72%以上的衛(wèi)生支出是由個人家庭在患病時自費支付的，這是導(dǎo)致貧困的主要路徑，在他們的文章中定義災(zāi)難性醫(yī)療支出為“年醫(yī)療費用大于年收入的10%”，在家庭成員參保社會醫(yī)療保險后，醫(yī)療支出比例會降低，但仍有部分家庭無法擺脫災(zāi)難性醫(yī)療支出，因而在合乎發(fā)展規(guī)律的條件下，進一步提高社會醫(yī)療保險報銷上限是非常有必要的。Somkotra等（2009）發(fā)現(xiàn)全面覆蓋的社會醫(yī)療保險政策可以顯著降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。所以研究社會醫(yī)療保險在脫貧中所發(fā)揮的作用是至關(guān)重要的。1.2疾病所帶來的的風(fēng)險國外學(xué)者早早就研究了疾病帶給家庭的影響。VanDamme等（2004）在登革熱病毒流行后，對柬埔寨的72戶家庭進行實地調(diào)查，記錄他們一年間的醫(yī)療支出，發(fā)現(xiàn)家庭成員在患病后，其會支出自己的儲蓄、變賣家產(chǎn)甚至是借貸來支持高昂的醫(yī)療費用，部分經(jīng)濟實力稍差的家庭已無力支付每月2.5%-15%高利率的貸款，不得不售賣自己的土地，疾病導(dǎo)致高額的負債，造成家庭的長期貧困。Wagstaff等（2002）發(fā)現(xiàn)疾病和貧困有著千絲萬縷的聯(lián)系，彼此影響，存在著正相關(guān)關(guān)系，疾病滋生健康風(fēng)險，而不良的健康條件又使得人們遭受貧困。Das等（2008）將低收入家庭與富裕家庭做對比，發(fā)現(xiàn)低收入家庭會放棄對疾病的醫(yī)療救治，所必需的藥物得不到及時的供應(yīng)，造成健康的進一步惡化，從而使貧困線邊緣的家庭陷入貧困。疾病給家庭帶來的影響是惡劣的，消除貧困，就必然要先解決疾病所帶來的風(fēng)險，將風(fēng)險最小化，達到減貧的效果。1.3社會醫(yī)療保險的減貧途徑1.3.1降低醫(yī)療支出Hurley（2000）通過對之前幾十年來衛(wèi)生事業(yè)的總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷政策可以使醫(yī)療服務(wù)價格降低，減少醫(yī)療支出，促進就醫(yī)，從而提高健康水平。Pauly（2005）研究了社會醫(yī)療保險覆蓋率對非貧困年輕女性的影響，發(fā)現(xiàn)高覆蓋率的醫(yī)療保險可以顯著降低年輕女性用于醫(yī)療支出的費用，從而刺激其他消費，提升生活質(zhì)量。Shin和Moon（2007）使用刪失回歸模型以解決選擇偏差、高頻率的0觀察值和內(nèi)生性問題，研究發(fā)現(xiàn)參保的老人與小孩醫(yī)療實際支出得到了減少從而減輕家庭負擔(dān)。Wagstaff等（2009）對中國醫(yī)療體系進行實證調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險可以顯著降低居民用于醫(yī)療支出的自付費用，從而緩解家庭的經(jīng)濟壓力。Finkelstein等（2012）在俄勒岡州隨機抽取一群未參加社會醫(yī)療保險的低收入成年人，為他們參保，在一年后對其醫(yī)療衛(wèi)生支出進行比較，發(fā)現(xiàn)參保人群自付醫(yī)療支出較未參保者降低了800美元，且身心健康程度遠高于對照組。Jung（2015）采用1991年至2006年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，通過樣本選擇模型來研究社會醫(yī)療保險對個人自付醫(yī)療支出的影響，指出居民的大病醫(yī)療支出在社會醫(yī)療保險的影響下降低了11.4%-13.6%，且隨著醫(yī)保覆蓋率的提高，自付醫(yī)療支出的水平線得到了下降。Korenman等（2016）制定并實施了健康包容性貧困測度（HIPM），這種方法將醫(yī)療保險納入貧困需求閾值，將醫(yī)療保險福利歸納為家庭資源，在馬薩諸塞州建立試點，結(jié)果體現(xiàn)了HIPM的實用性與有效性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷和保費補貼等措施的實施使得家庭醫(yī)療支出得到了減少，貧困發(fā)生率較之前降低了三分之一。1.3.2提高醫(yī)療服務(wù)利用程度早在1987年Manning等（1987）就對醫(yī)保的減貧途徑進行了研究，發(fā)現(xiàn)其可以顯著影響人們對于醫(yī)療服務(wù)的利用，人們對于醫(yī)療服務(wù)利用的增加與起付線的降低成正比關(guān)系，起付線越低，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求就越高，從而降低了人們的患病風(fēng)險，保存了經(jīng)濟實力。Wagstaff等（2009）進行實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險使得居民對周圍的醫(yī)療服務(wù)利用程度提高了，改善了居民有病不醫(yī)的不良習(xí)性，從而杜絕了因病致貧。Barker（2001）對比在一段時間內(nèi)，51歲至61歲的從未參保者、間斷參保者和一直參保者的健康狀況，發(fā)現(xiàn)三者健康程度隨著年齡的增長健康程度都下降了，分別為21.6%、16.1%和8.3%，從結(jié)果看那些從未參保的個人健康程度惡化尤其明顯，進一步分析得出未參保者更傾向于選擇醫(yī)療價格低、治療效果不佳的治療方案，從而反向得出醫(yī)療保險能顯著影響人們對于醫(yī)療服務(wù)的使用。1.3.3增強消費信心Engen等（2001）研究了醫(yī)療保險對消費心理的影響，其中使用預(yù)防性儲蓄模型，發(fā)現(xiàn)人們傾向于進行存款以應(yīng)對不可預(yù)測的風(fēng)險，而在參加社會醫(yī)療保險后，居民儲蓄得到了釋放，增加了非醫(yī)療消費的支出，消費信心得到了提高，能夠滿足基本生活需求，生活得到了保障。Wagstaff（2007）研究指出，健康沖擊會使家庭在食物等生活必需品上的消費減少，護理費用的增加等都會讓家庭縮減其他非醫(yī)療方面的需求，而社會醫(yī)療保險可以保護家庭避免受到健康風(fēng)險的沖擊，對消費信心有顯著的提升效果，讓家庭敢于消費，消除后顧之憂。1.3.4改善體質(zhì)健康水平社會醫(yī)療保險的減貧途徑，在身體健康層面同樣得到了很好的證明。早在1983年，Brook（1983）就對社會醫(yī)療保險的健康效應(yīng)進行了研究，他將隨機變量家庭收入、健康水平等控制在相同水平，對視力障礙患者和低收入高血壓患者的病情進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險對患者的病情有顯著的正向影響，參保者的病情好轉(zhuǎn)的更快。同樣Culter等（2005）將參保人群與未參保人群做對比，發(fā)現(xiàn)未參保的老年人健康惡化程度相對較快，而參保的老年人受到健康沖擊的影響較小。Polsky等（2009）也發(fā)現(xiàn)，社會醫(yī)療保險能促使參保者的健康提高到更高水平。Hanratty（1996）對加拿大的醫(yī)療保險事業(yè)進行了研究，在社會醫(yī)療保險普及后，嬰兒死亡率在其影響下降低了4%，新生兒低體重率同樣得到了改善，相比之前出現(xiàn)了略微的降低，但期望可觀；另外Wagstaff等（2005）同樣對越南的社會醫(yī)療保險項目進行了研究，在醫(yī)療保險實施后兒童的身體條件得到了提高，成年人的身體各項指標(biāo)也得到了改善。Kelly等（2009）使用工具變量法，指出社會醫(yī)療保險能顯著改善參保者的體重指數(shù)。Card等（2009）另辟蹊徑，使用了斷點回歸法對社會醫(yī)療保險對于健康的影響進行研究，結(jié)果顯示社會醫(yī)療保險降低了65歲急診老人7天內(nèi)的死亡概率，且效果明顯。疾病與貧困相互作用，降低了居民健康水平，社會醫(yī)療保險的出現(xiàn)抑制住了家庭成員患病的風(fēng)險，減小了經(jīng)濟壓力，人們的生活負擔(dān)不再過重，降低了貧困發(fā)生率。1.4分析與評價社會醫(yī)療保險制度在國外起步較早，醫(yī)保制度體系相對成熟，因而國外學(xué)者對社會醫(yī)療保險有更深層次的理解。對于不同方面貧困線的使用，筆者認為多維論有更廣闊的研究視野，在我們的日常生活中充斥著各種各樣的元素，不同元素間可能會出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，因而多維貧困是今后各國可以深入挖掘、提高福利的一個關(guān)鍵點，特別是針對因病致貧這一方面，多維論可以將眾多因素與疾病聯(lián)系起來或者區(qū)分開來，避免盲目認定，防止將解決方法局限在某一點，從而能更好的判定因病致貧，進而采取有效的補救措施；而其他制定貧困線的理論，大多會涵蓋制定者或?qū)嵤┱叩闹饔^意識，比如不同國家經(jīng)濟實力不同，生活質(zhì)量出現(xiàn)差別，人們的觀點就會產(chǎn)生分歧，因此會對絕對貧困線、相對貧困線、主觀貧困線等產(chǎn)生影響，所以世界各國根據(jù)自身發(fā)展水平和國際發(fā)展趨勢制定出合理的貧困線是至關(guān)重要的。然而在對比下，筆者認為災(zāi)難性醫(yī)療支出法是目前最有效判定因病致貧的方法，這種方法以家庭為單位，通過醫(yī)療支出的占比來預(yù)測健康沖擊帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，所有家庭都有了統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，提高了結(jié)果的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。社會醫(yī)療保險的減貧途徑與效果，國外學(xué)者通過各種理論模型與實地取證都得到了證明。社會醫(yī)療保險通過降低人們的醫(yī)療支出讓更多的人有“閑”錢可以消費，滿足自身基本需求，保障營養(yǎng)供給；進一步，人們的消費信心得到了提高，敢于花錢，提高了資金的流動性；而醫(yī)療服務(wù)利用程度的提高，使得人們的身體狀況得到了保障，可以及時發(fā)現(xiàn)病情，避免大的醫(yī)療支出，從而防止貧困的發(fā)生；社會醫(yī)療保險還能改善人們的身體條件，健康的人力資本能創(chuàng)造出更多的財富，為家庭提供物質(zhì)保障。這四個方面之中，我認為，社會醫(yī)療保險最直接、最有效的減貧效果就是在經(jīng)濟方面與健康方面。如今，各種疾病的患者越來越趨于年輕化，年輕人儲蓄少、花銷大，由于疾病而遭受貧窮的可能性更大，社會醫(yī)療保險的出現(xiàn)對于受眾來說是個福音，可以改善忙于工作的人們有病拖著不治、仗著年輕熬一熬就過去了的不良習(xí)慣，讓人們的生活得到保障，緩解精神壓力，對疾病的發(fā)生有抑制作用，而參保者也逐漸趨于年輕化，畢竟身體是“革命”的本錢；另外社會醫(yī)療保險節(jié)省醫(yī)療開支的作用，會極大地促進人們參保，減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，省下來的錢可以用來提高生活質(zhì)量，進而正向影響人們的健康水平。社會醫(yī)療保險在經(jīng)濟與健康這兩方面的作用形成良性循環(huán)，將減貧效應(yīng)最大化，所以這兩個方面值得加大研究的力度。然而通過對國外文獻的梳理，尚未見針對社會醫(yī)療保險對醫(yī)療資源配置的研究。對于發(fā)達國家的福利社會來說，醫(yī)療資源配置大多齊全均衡，利于防治因病致貧，起到減貧效果；但是一些發(fā)展中國家或者貧困地區(qū)來說，社會醫(yī)療保險并未輻射到全部地區(qū)，醫(yī)療資源分布不平衡的問題亟待解決，社會醫(yī)療保險對其的影響值得進一步探索。2國內(nèi)相關(guān)文獻述評人類社會的頑疾便是貧困，它是限制人類社會進步的一大屏障。我國的社會醫(yī)療保險在脫貧攻堅戰(zhàn)中扮演了極其重要的角色，可以緩解疾病所帶來的貧困效應(yīng)，國內(nèi)學(xué)者致力于對疾病與貧困的相互因果關(guān)系進行摸索并提出觀點，研究出社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)，為世界提供了治理貧困的中國樣本，也為推動建設(shè)人類命運共同體貢獻了寶貴力量。2.1貧困與疾病的相互作用機理疾病對于經(jīng)濟發(fā)展具有非常嚴重的負效應(yīng)，部分疾病高昂的醫(yī)療費用給家庭的日常生活帶來困擾，進而嚴重地影響了社會中勞動人民的生產(chǎn)生活。貧困會讓疾病得不到有效察覺與救治，患病后會使得家庭在日常生活中付出的更多，造成人力資本損失的同時還會付出許多錢財，造成資產(chǎn)上的損失，而資產(chǎn)減少則加大了家庭變貧的概率。所以說貧困往往伴隨著疾病，而疾病也時常隨著貧困來到人們的身邊，二者相互作用，是脫貧攻堅道路上的一大難題。2.1.1因病致貧的作用機理國家衛(wèi)健委提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年底，我國因病致貧的貧困人口達到了514.6萬人，其中患有大病和慢性病的人居多。疾病給家庭帶來了健康沖擊，加重了經(jīng)濟上的負擔(dān)，增大了家庭的貧困發(fā)生率，它所帶來的負面效應(yīng)主要表現(xiàn)在四個方面，首先，家庭成員在患病后，增多的不僅僅是必要的住院費、手術(shù)費、檢查費、藥物費等直接醫(yī)療支出，還有伴隨而來的看護費、營養(yǎng)費、交通費等支出的增加都是導(dǎo)致經(jīng)濟壓力的主要因素，當(dāng)家庭資產(chǎn)不能與醫(yī)療費用相匹配時，人們會考慮通過借債來填補這個“無底洞”，最終陷入貧困（洪秋妹等，2010；楊青等，2016；伍再華等，2018）；其次，過多的醫(yī)療費用支出會影響家庭的投資行為，錯失創(chuàng)造財富的機會，而患者本身可能會因為疾病的影響導(dǎo)致工作能力下降，且和家庭照顧者一并損失了部分勞動時間導(dǎo)致工資等相應(yīng)減少，降低了收入水平（高夢滔等，2005；洪秋妹等，2010；王翌秋等，2016；于新亮等，2020）；第三，家庭的人力資本在疾病的影響下出現(xiàn)損失，健康狀況的下降讓患者因為養(yǎng)病等喪失了獲得培訓(xùn)與教育的部分機會，能力得不到很好的鍛煉，導(dǎo)致競爭力出現(xiàn)小幅下降，且一些疾病會遺傳給子女，造成后代的困擾，作用于幾代人的經(jīng)濟生活，因此可能對子女的教育期望下降，要去其退學(xué)而受不到應(yīng)有的教育，過早打工補貼家庭，這種做法非但不會擺脫貧困，反而會造成下一代的貧困（孫昂等，2006；洪秋妹等，2010）；最后，長期患病也會對人際交往產(chǎn)生負面影響，由于患病產(chǎn)生高額的負債，這更多的是依靠鄰里、親戚之間的互助模式借錢來應(yīng)對疾病給經(jīng)濟帶來的沖擊，但長期患病并不能還債，久而久之這種互惠性的關(guān)系親密度將會下降，患病家庭的社交范圍被動變小，且很有可能會被排斥到圈子之外，得不到基本的社會資源（洪秋妹等，2010）。2.1.2因貧致病的作用機理貧困與疾病就像是雙生子，相互影響，形成了惡性循環(huán)。國內(nèi)學(xué)者同樣針對因貧致病展開了細致的研究，得出了結(jié)論，首先，貧困家庭大多生活在偏遠地區(qū)，生活及工作環(huán)境惡劣，很難獲得滿足基本生活需求的要素，自身營養(yǎng)供給得不到保證，極易患??；其次，貧困人群可能受到外界排擠，外界的種種行徑會給他們帶來巨大的心理壓力，長此以往會對自身狀況產(chǎn)生負面影響，身體機能下降，更易患病；第三，部分貧困家庭長期保留著固有的落后健康觀念，衛(wèi)生意識缺乏，經(jīng)常用土方法來治療疾病，耽誤了時間，與最佳治療時機失之交臂；最后，貧困地區(qū)醫(yī)療水平落后，醫(yī)療資源得不到有效配置，且貧困人群不能很好地利用身邊的醫(yī)療服務(wù)，小病不能及時醫(yī)治，最終演變成大病甚至不治之癥（洪秋妹等，2010；陸嬋媛，2017；舒展等，2018）。2.1.3貧困與疾病相互作用的研究方法洪秋妹等（2010）在研究因病致貧的作用機理時，使用了中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫，家庭收入、身體狀況以及醫(yī)療服務(wù)利用等多項數(shù)據(jù)都被其進行統(tǒng)籌比較，從資本傳導(dǎo)的角度進行評價，分析出疾病給物質(zhì)資本、人力資本、社會資本所帶來的的負面效應(yīng)。由于受到健康沖擊時，家庭是否選擇借貸屬于二值選擇問題，楊青等（2016）采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查中的樣本，使用Logit模型來驗證農(nóng)村家庭借貸行為在健康沖擊下所產(chǎn)生的變化；而伍再華等（2018）使用2013年中國家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)，運用Probit模型和Tobit模型分別研究了疾病對農(nóng)村家庭借貸概率和借貸規(guī)模的作用效應(yīng)；高夢滔等（2005）和孫昂等（2006）使用固定效應(yīng)模型分別來探索大病沖擊如何影響農(nóng)村家庭長期收入和疾病對家庭用于子女教育的人力資本投資的影響；于新亮等（2020）則運用了斷點回歸法，將醫(yī)療消費支出是否達到災(zāi)難性支出作為處理變量，驗證疾病所帶來的的健康沖擊對居民收入的影響。陸嬋媛（2017）采用質(zhì)性研究方法，對貴州省苗縣進行實地考察并做好記錄，總結(jié)出因貧致病的機理；舒展等（2018）則使用Logistic模型分析了貧困相關(guān)因素與疾病的內(nèi)在聯(lián)系。2.2社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)2018年以來，我國醫(yī)保扶貧政策輻射范圍逐漸擴大，超過4.6億人次的貧困人口享受到其所帶來的福利，釋放了貧困人口的經(jīng)濟壓力。社會醫(yī)療保險所帶來的減貧效應(yīng)，對于因病致貧的貧困人口作用尤其明顯，有418余萬人成功擺脫貧困的困擾，其中2019年因病致貧人口較2014年下降96.6%。2.2.1增加收入，降低醫(yī)療經(jīng)濟風(fēng)險疾病會給經(jīng)濟帶來強烈沖擊，導(dǎo)致家庭收入下降，而社會醫(yī)療保險首先可以有效緩解醫(yī)療經(jīng)濟風(fēng)險所帶來的的負面效應(yīng)，特別是針對貧困家庭，可以明顯改善其收入水平，保障生活所必需的基本要素，降低因病致貧的風(fēng)險（黃薇2017；于新亮等，2020），其次社會醫(yī)療保險的報銷機制也是防止貧困的重要工具，報銷比例越高，減貧效果越明顯（周欽等，2013）。對于農(nóng)民來說，他們主要是依靠體力勞動來掙取報酬，在面對疾病等健康沖擊時，自身抵抗風(fēng)險能力低，極易遭遇經(jīng)濟上的危機，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險能從根本上切實保障農(nóng)民的利益，在農(nóng)村家庭中占據(jù)著很高的地位。農(nóng)民對于勞動的時間投入在新農(nóng)合的加持下得到了很大程度的提高（王翌秋等，2016；周小菲等，2020），而收獲與付出是成正比的，勞動時間的增加必然會使得農(nóng)民因勞動付出而獲得的收入得到顯著的增加（王翌秋等，2016），新農(nóng)合的實施不僅抑制了貧困發(fā)生率的上升，還在一定程度上均衡了農(nóng)村家庭的收入水平，縮減貧富差距，對農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展有著很深遠的意義（齊良書，2011）。2.2.2提升健康水平，緩解健康沖擊社會醫(yī)療保險不僅可以在人們遭遇傷病等健康危機時，為其康復(fù)提供強有力的保障，還能起到一定的預(yù)防作用，有助于養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提升自身身體素質(zhì)，特別是針對經(jīng)濟基礎(chǔ)較差的人群來說減貧效應(yīng)更加明顯（潘杰，2013；劉漢成等，2020）。截至到2019年，中國老年人占比已經(jīng)達到17.9%，且有著逐漸上漲的苗頭，我國進入老齡化社會是不可避免的了。如何使得老年人有效利用醫(yī)療資源、獲得醫(yī)療保障，是全社會所關(guān)注的焦點問題。研究發(fā)現(xiàn)，參保的老年人對于醫(yī)療服務(wù)的需求變大，因而能夠及時發(fā)現(xiàn)疾病隱患，使其得到盡早醫(yī)治，避免健康水平的降低，減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān)（劉國恩等，2011），特別是針對農(nóng)村家庭，新農(nóng)合可以改變老人因擔(dān)心給家庭帶來負擔(dān)而選擇“有病不醫(yī)”的觀念，從而提升健康水平（程令國等，2012）。另外，新農(nóng)合對短期健康人力資本水平的改善效果明顯，但對長期健康人力資本的影響效果甚微（王翌秋，2016）。2.2.3優(yōu)化消費結(jié)構(gòu)，增加非醫(yī)療消費支出我國大多數(shù)家庭傾向于選擇進行儲蓄來應(yīng)對未來不確定的風(fēng)險，這大大降低了社會上的資金流動性，更加不利于經(jīng)濟的發(fā)展。對許多貧困戶來說，是疾病鎖住了他們的資金，讓他們不敢花錢，而社會醫(yī)療保險的出現(xiàn)則打破了這一僵局，首先它增加了家庭的總體消費支出（陳醉等，2017），改變了家庭傾向于預(yù)防性儲蓄的單一傳統(tǒng)觀念，對家庭資產(chǎn)更好地分配有促進作用，讓人們能消費、會投資（甘犁等，2010；周欽等，2015）；其次，社會醫(yī)療保險能讓人們心里有著落，有信心敢于進行非醫(yī)療消費，舍得為自己的家庭花錢讓生活水平升高檔次（李傲等，2020），特別是對子女的教育，父母愿意投資，在此方面家庭的消費支出尤其明顯（臧文斌等，2012；鄒紅等，2013），且社會醫(yī)療保險的保障水平越高，人們越樂于進行消費（宋月萍等，2018）；接著，對于農(nóng)村地區(qū)，新農(nóng)合可以使得家庭自費醫(yī)療支出得到下降（蘇春紅等，2103），省下來的資金可以進行非醫(yī)療消費，追求生活生存所必需的食物、營養(yǎng)等方面的消費（馬雙等，2010；白重恩等，2012）。2.3社會醫(yī)療保險減貧效應(yīng)的研究方法首先研究收入在社會醫(yī)療保險的影響下所發(fā)生的變化時，周小菲等（2020）使用了固定效應(yīng)模型（可以消除單獨個體不受時間控制的固定趨勢）、倍差匹配法和分位數(shù)差分法驗證新農(nóng)合對農(nóng)村勞動力勞動時間的影響，劉漢成（2020）同樣運用了固定效應(yīng)模型實證分析了社會醫(yī)療保險在收入上的減貧效果，而王翌秋等（2016）在使用倍差匹配法的基礎(chǔ)上，又運用BFG方法（先使用多元Logit模型進行估計，之后再使用普通最小二乘法）引申出新農(nóng)合對農(nóng)民收入的正向作用；黃薇（2017）運用處理效應(yīng)模型對社會醫(yī)療保險的扶貧效果進行驗證，從獨到的動態(tài)角度分析社會醫(yī)療保險對收入水平的影響，齊良書（2011）則運用到了統(tǒng)計方法進行分類，使用Logit模型和雙重差分法分析社會醫(yī)療保險是如何作用于不同收入人群的收入水平的；周欽等（2013）通過Probit模型和普通最小二乘法來探索報銷水平降低經(jīng)濟風(fēng)險的作用機理。在研究社會醫(yī)療保險對健康的影響上，劉國恩等（2011）運用樣本選擇模型和極大似然估計法來驗證其對老人醫(yī)療需求與健康效應(yīng)的促進作用，而程令國等（2012）和潘杰等（2103）都使用了固定效應(yīng)模型來檢驗社會醫(yī)療保險對身體健康水平的改善效果，王翌秋等（2016）再進行細致研究，運用倍差匹配法分別解析了長短期的健康人力資本在新農(nóng)合的影響下所發(fā)生的不同改變。許多學(xué)者都選擇了運用雙重差分法和固定效應(yīng)模型來分析家庭消費在社會醫(yī)療保險的影響下所產(chǎn)生的效應(yīng)（甘犁等，2010；馬雙等，2010；白重恩等，2012；臧文斌等，2012；陳醉等，2017）；李傲等（2020）所構(gòu)造的計量模型則運用了最大似然估計法，從而展開對社會醫(yī)療保險與消費信心、醫(yī)療服務(wù)利用等方面關(guān)系的研究；為了解決內(nèi)生性問題，鄒紅等（2013）和宋月萍等（2018）使用了工具變量模型及二階段最小二乘法，通過參保者與未參保者進行對比，對社會醫(yī)療保險促進消費的效果進行驗證；周欽等（2015）則運用了Probit模型、Tobit模型和Heckman選擇模型對社會醫(yī)療保險如何分配家庭資產(chǎn)在各個方面的比例、優(yōu)化消費支出選擇問題進行解釋說明。2.4分析與評價在全面建成小康社會的道路上，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)便是重中之重，而致貧原因中占比最大的便是因病致貧?；诖?，我國許多學(xué)者研究了疾病與貧困、社會醫(yī)療保險與減貧的關(guān)系。從疾病與貧困的相互作用機理入手，可以直截了當(dāng)?shù)貜母旧险业絾栴}所在，對癥下藥，方便政策的調(diào)整與實施，提升居民幸福感。疾病是導(dǎo)致人們身邊可利用資源減少的主要原因，它不僅會直接使得家庭的支出增大，還會大幅度地破壞人們的身體機能，占用人們的時間，從而喪失了制造財富的機會。除了學(xué)者們指出的因病致貧原因外，筆者還認為部分醫(yī)療費用的高報銷門檻也會導(dǎo)致因病致貧，一些疾病需要在好醫(yī)院才能得到診治，可醫(yī)院越好，醫(yī)藥費可能會越昂貴，并且部分藥品并不在報銷范圍之內(nèi)，但起付線卻水漲船高，另外異地就醫(yī)可能無法參與報銷或報銷比例低，這些都會加大家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，因而制定出健全完備的報銷機制是非常有必要的。社會醫(yī)療保險在減貧這一方面有著突出的貢獻，學(xué)者以此作為切入口，從收入、消費、健康等多方面進行討論，肯定了醫(yī)療保險在脫貧攻堅戰(zhàn)中所發(fā)揮的作用。學(xué)者們所運用到的研究方法面面俱到，面對二值選擇問題，可以選擇Logit模型，工具變量模型和固定效應(yīng)模型可以解決內(nèi)生性問題；還有普通最小二乘法、Probit模型和Tobit模型等都是研究社會醫(yī)療保險減貧效應(yīng)的常用方法，這些都為之后的研究提供了便利。健康是奮斗的資本，針對因病致貧，社會醫(yī)療保險加大對居民的健康保護、減小疾病對經(jīng)濟的沖擊是我國發(fā)展道路上必不可少的一環(huán)。然而國內(nèi)的文獻缺少對社會醫(yī)療保險制度本身因素的分析，其自帶的繳費比例、報銷機制和起付線水平等都可能對社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)產(chǎn)生影響。社會醫(yī)療保險制度要在符合我國國情的基礎(chǔ)上進一步完善，從自身制度出發(fā)，提高參保率，持續(xù)補貼，降低起付線，提升報銷比例，讓老百姓從根本上獲益是非常有必要的，實現(xiàn)減貧、脫貧的目標(biāo)。3結(jié)論與建議綜合以上文獻的梳理，學(xué)者們將貧困與疾病的互動機理進行了深入剖析，消除貧困就要先解決與疾病伴隨而來的風(fēng)險。國內(nèi)外的研究主要集中在了社會醫(yī)療保險對于個人以及家庭的影響，它所帶來的的減貧效應(yīng)在改良消費模式、提高收入水平、保障健康等多方面得到了驗證，而衡量因病致貧的工具，貧困線法和災(zāi)難性醫(yī)療支出法，也都得到了學(xué)者們的肯定。然而，筆者認為關(guān)于社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)至少還有以下兩方面值得研究。3.1關(guān)注社會醫(yī)療保險對醫(yī)療資源配置的影響國內(nèi)外的文獻涉及社會醫(yī)療保險對于貧困地區(qū)醫(yī)療資源配置影響的相關(guān)研究較少。醫(yī)療資源對于一個地區(qū)的減貧有著至關(guān)重要的影響，而社會醫(yī)療保險又對醫(yī)療資源的配置有著至關(guān)重要的影響。在發(fā)達城市或國家，醫(yī)療事業(yè)也大多發(fā)展的很好，比如北上廣深，這里的人們有著良好的衛(wèi)生意識，重視社會醫(yī)療保險，樂于利用周邊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，很大程度上刺激了醫(yī)療資源的均衡分配，這又會反作用于人們，人們的身體素質(zhì)在周邊良好醫(yī)療環(huán)境的影響下會大幅提高，因為疏忽疾病而帶來不必要損失的發(fā)生概率得到了抑制，這在一定程度上體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)。而在貧困地區(qū)，社會醫(yī)療保險并未完全覆蓋到，醫(yī)療資源相對落后，使得大多數(shù)家庭有病卻醫(yī)治不好，導(dǎo)致小病演變成大病，最終拖垮了家庭經(jīng)濟，造成貧困。筆者認為，社會醫(yī)療保險的實施可以改善這個問題，參保的家庭樂于進行醫(yī)治，對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療發(fā)展有促進作用，使得醫(yī)療資源在不同地區(qū)得到有效配置，讓人們相信當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)，讓人們有病敢醫(yī)、有病能醫(yī)，避免到處求醫(yī)而帶來的經(jīng)濟損失，達成防止因病致貧的目的。所以，關(guān)于社會醫(yī)療保險對醫(yī)療資源配置的影響值得進一步研究。3.2探究影響社會醫(yī)療保險減貧效果的制度因素本文將社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)進行了整理，但是筆者認為其中仍存在著幾點自身制度因素可能對社會醫(yī)療保險的減貧效果產(chǎn)生影響，關(guān)于此方面的國內(nèi)外相關(guān)文獻較少，我們以后可以對其進行展開研究。不同地區(qū)由于地理位置或者經(jīng)濟水平的差異，導(dǎo)致社會醫(yī)療保險制度因地制宜出現(xiàn)差別，其自帶的保險繳費比例、報銷比例、起付線大多不同，可能會對人們的參保意愿產(chǎn)生影響，進而影響社會醫(yī)療保險的覆蓋面積。從對文獻的梳理可知，社會醫(yī)療保險可以對經(jīng)濟水平發(fā)展起到促進作用，縮小地區(qū)貧富差距，然而由于人們心里不平衡不愿意參?；蛘哚t(yī)療費用未達到起付線而不能得到社會醫(yī)療保險的保障，都會導(dǎo)致社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)出現(xiàn)差別，給醫(yī)保脫貧帶來阻礙。另外，異地就醫(yī)或者未被醫(yī)保收錄的部分藥品，會使得患者家庭享受不到福利政策，因而社會醫(yī)療保險的減貧效應(yīng)會大打折扣。經(jīng)濟形勢不停變化，相關(guān)部門應(yīng)該成立有關(guān)機構(gòu)對特點鮮明的家庭進行跟蹤調(diào)查，實地考證，隨時評估，了解群眾需求與期望，及時制定出科學(xué)合理的社會醫(yī)療保險保障體系，幫助人們轉(zhuǎn)移風(fēng)險，探究出能將社會醫(yī)療保險減貧效應(yīng)最大化的最優(yōu)繳費比例、起付線、報銷比例與規(guī)則等。因而，因地制宜，探究出適合的社會醫(yī)療保險制度對社會的發(fā)展具有重大的意義。參考文獻[1]白重恩,李宏彬,吳斌珍.醫(yī)療保險與消費:來自新型農(nóng)村合作醫(yī)療的證據(jù)[J].經(jīng)濟研究,2012,47(02):41-53.[2]陳醉,劉子蘭.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對居民消費影響的實證分析[J].湘潭大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版),2017,41(03):68-73.[3]程令國,張曄.“新農(nóng)合”:經(jīng)濟績效還是健康績效?[J].經(jīng)濟研究,2012,47(01):120-133.[4]甘犁,劉國恩,馬雙.基本醫(yī)療保險對促進家庭消費的影響[J].經(jīng)濟研究,2010,45(S1):30-38.[5]高夢滔,姚洋.健康風(fēng)險沖擊對農(nóng)戶收入的影響[J].經(jīng)濟研究,2005(12):15-25.[6]洪秋妹,常向陽.我國農(nóng)村居民疾病與貧困的相互作用分析[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題,2010,31(04):85-94.[7]黃薇.醫(yī)保政策精準(zhǔn)扶貧效果研究——基于URBMI試點評估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)[J].經(jīng)濟研究,2017,52(09):117-132.[8]李傲,楊志勇,趙元鳳.精準(zhǔn)扶貧視角下醫(yī)療保險對農(nóng)牧戶家庭消費的影響研究——基于內(nèi)蒙古自治區(qū)730份農(nóng)牧戶的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟,2020(02):118-133.[9]劉國恩,蔡春光,李林.中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析[J].經(jīng)濟研究,2011,46(03):95-107.[10]劉漢成,陶建平.傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策的減貧效應(yīng)與路徑優(yōu)化[J].社會保障研究,2020(04):10-20.[11]陸嬋媛.脫貧攻堅背景下農(nóng)村健康扶貧的實踐路徑研究[D].華東理工大學(xué),2018.[12]馬雙,臧文斌,甘犁.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民食物消費的影響分析[J].經(jīng)濟學(xué)(季刊),2011,10(01):249-270.[13]潘杰,雷曉燕,劉國恩.醫(yī)療保險促進健康嗎?——基于中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實證分析[J].經(jīng)濟研究,2013,48(04):130-142.[14]齊良書.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的減貧、增收和再分配效果研究[J].數(shù)量經(jīng)濟技術(shù)經(jīng)濟研究,2011,28(08):35-52.[15]舒展,唐云霞,肖金光,龔勛.貧困人口因貧致病和因病致貧影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2019,35(08):953-958.[16]宋月萍,宋正亮.醫(yī)療保險對流動人口消費的促進作用及其機制[J].人口與經(jīng)濟,2018(03):115-126.[17]蘇春紅,李齊云,王大海.基本醫(yī)療保險對醫(yī)療消費的影響——基于CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)[J].經(jīng)濟與管理研究,2013(10):23-30.[18]孫昂,姚洋.勞動力的大病對家庭教育投資行為的影響——中國農(nóng)村的研究[J].世界經(jīng)濟文匯,2006(01):26-36.[19]王榮黨,李保春.西方貧困線理論淵源和構(gòu)造方法的演進脈絡(luò)[J].財政研究,2017(07):23-34.[20]王翌秋,劉蕾.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、健康人力資本對農(nóng)村居民勞動參與的影響[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟,2016(11):68-81.[21]伍再華,李敬,郭新華.健康沖擊、新農(nóng)合與農(nóng)村家庭借貸行為[J].財經(jīng)科學(xué),2018(05):33-46.[22]楊青,馬超,劉維忠.健康沖擊對農(nóng)戶民間借貸參與的影響——來自于CHARLS數(shù)據(jù)的經(jīng)驗證據(jù)[J].貴州財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2016(02):80-89.[23]于新亮,上官熠文,申宇鵬,于文廣.因病致貧:健康沖擊如何影響收入水平?——兼論醫(yī)療保險的脫貧效應(yīng)[J].經(jīng)濟社會體制比較,2020(04):30-40.[24]臧文斌,劉國恩,徐菲,熊先軍.中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對家庭消費的影響[J].經(jīng)濟研究,2012,47(07):75-85.[25]周欽,袁燕,臧文斌.醫(yī)療保險對中國城市和農(nóng)村家庭資產(chǎn)選擇的影響研究[J].經(jīng)濟學(xué)(季刊),2015,14(03):931-960.[26]周欽,臧文斌,劉國恩.醫(yī)療保障水平與中國家庭的醫(yī)療經(jīng)濟風(fēng)險[J].保險研究,2013(07):95-107.[27]周小菲,陳滔,臧文斌.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)業(yè)勞動力供給的影響[J].中國經(jīng)濟問題,2020(03):30-42.[28]鄒紅,喻開志,李奧蕾.養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)家庭消費的影響研究[J].統(tǒng)計研究,2013,30(11):60-67.[29]BakerDavidW.,SudanoJosephJ.,AlbertJeffreyM.,BorawskiElaineA.,DorAvi.LackofHealthInsuranceandDeclineinOverallHealthinLateMiddleAge[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,2001,345(15).[30]BrookRobertH.,WareJohnE.,RogersWilliamH.,KeelerEmmettB.,DaviesAllysonR.,DonaldCathyA.,GoldbergGeorgeA.,LohrKathleenN.,MasthayPatriciaC.,NewhouseJosephP..DoesFreeCareImproveAdults'Health?:ResultsfromaRandomizedControlledTrial[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,1983,309(23).[31]CulterD,VigdorE.TheImpactofHealthInsuranceonHealth:EvidencefromPeopleExperiencingHealthShocks[R].NBERWorkingPaper,2005.[32]DasJ,HammerJ,LeonardK.TheQualityofMedicalAdviceinLowIncomeCountries[J].JournalofEconomicPerspectives,2008,22:93-114.[33]DavidCard,CarlosDobkin,NicoleMaestas.DoesMedicareSaveLives?[J].TheQuarterlyJournalofEconomics,2009,124(2).[34]EricM.Engen,JonathanGruber.Unemploymentinsuranceandprecautionarysaving[J].JournalofMonetaryEconomics,2001,47(3).[35]FinkelsteinA,TanbmanS,WrightB,BernsteinM,GruberJ,NewhouseJP,AllenH,BaickerK.TheOregonHealthInsuranceExperiment:EvidencefromtheFirstYear[J].TheQuarterlyJournalofEconomics,2012,127(3).[36]InasRashadKelly,SaraMarkowitz.IncentivesinObesityandHealthInsurance[J].Inquiry,2009,46(4).[37]JaeunShin,S.Moon.HMOplans,self-selectionandutilizationofhealthcareservices[J].AppliedEconomics,2007,39(21).[38]JeremiahHurley.Chapter2Anoverviewofthenormativeeconomicsofthehealthsector[J].HandbookofHealthEconomics,2000,1.[39]JungJuergen,StreeterJialuLiu.DoesHealthInsuranceDecreaseHealthExpenditureRiskinDevelopingCountries?TheCaseofChina[J].SouthernEconomicJournal,2015,82(2).[40]KeXu,DavidBEvans,KeiKawabata,Riad