DB45T 2168-2020 兒童福利機構(gòu)入院兒童基礎(chǔ)評估規(guī)范

I 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14評估團隊 15評估流程及要求 16評估內(nèi)容 27評估檔案管理 2附錄A(資料性)入院兒童基礎(chǔ)評估記錄表 3本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣西壯族自治區(qū)民政廳提出并歸口和宣貫。本文件起草單位：南寧市民政局、南寧市社會福利院。本文件主要起草人：趙廷和、李志彬、黃焱、江寧、黃艷、何文、張鵬、蘇蕓、許文水、趙秀梅、黃燕蘭、岑嶸、陳峰、關(guān)虔、張紅梅、程莉。1僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本MZ010兒童福利機構(gòu)基本規(guī)范4評估團隊兒童福利機構(gòu)應成立入院兒童基礎(chǔ)評估團隊，組員至少4人并具有5.1評估流程2b)觀察結(jié)束后康復、教育、社工分別對兒童進行評估并出具評估陳述；童安置需求評估記錄表》(參見表A.1)并由評估員簽字后抄送相關(guān)部門；d)安置會議后由社工形成《兒童機構(gòu)安置需求服務計劃表》(參見表A.2)作為后續(xù)服務開展的5.2.1評估團隊接到有新入院兒童信息后10個工作日內(nèi)完成兒童評估并召開兒童安置會議。5.2.2兒童入院后，兒童醫(yī)療區(qū)在第2個工作日報送入院身體評估單、照片至評估團隊。5.2.3團隊成員的所有評估記錄應在評估后24h內(nèi)完成。6評估內(nèi)容評估內(nèi)容參見表A.3。表A.4;粗大運動功能評估報告主要包括評分結(jié)果、目前存在的問題等，參見表A.5;——0~6歲兒童發(fā)育評估。包括動作(含大運動和精細動作)、適應能力、語言能力、社交行為的發(fā)展情況評估，參見表A.8;評估報告參見表A.9;——3~18歲兒童適應行為評估。包括動作、語言、生活自理、居家生活與工作、自我管理、社會化能力的發(fā)展情況和行為問題的情況，參見表A.10;評估報告參見表A.11。時間、評估方式、評估過程記錄、評估分析和結(jié)論，參見表A.12,由評估社工填寫。3(資料性)入院兒童基礎(chǔ)評估記錄表入院兒童基礎(chǔ)評估記錄見表A.1～A.13。表A.1兒童安置需求評估記錄表身份證號兒童姓名醫(yī)療評估陳述抄送部門名日期4兒童姓名□□□□□□口口□□□□□□口安置時間需求及安排(后續(xù)服務計日期5姓名：性別：出生時間：入院時間：住院號：托養(yǎng)時間：體重：kg;身長：:cm;頭圍：cm;胸圍：cm;體溫：℃;脈搏：次/分；呼吸：次/分口清醒口嗜睡口萎靡口譫妄口昏迷□其他：□正常□落后□體格發(fā)育口運動口語言智力□其他：□良好□一般□欠佳□差口極差口其他：口完整口痂皮□頭顱血腫側(cè)口膿皰瘡口感染□其他：前囟cm后囟cm口平軟口緊□凹陷□凸出□其他：□雙眼對稱口內(nèi)斜側(cè)口外斜側(cè)口鞏膜黃染口眼瞼下垂口其他：瞳孔：口對光有反射□對光無反射□大小不對稱口放大□縮小□其他：□反應良好□反應微弱□無反應口其他：□正?？诒馄娇陔窳褌?cè)()度□鼻中隔彎曲口鼻翼扇動口其他：□正?？谟袑ひ挿磻蹩谥芮嘧峡谏n白口櫻紅唇□唇裂側(cè)()度口其他：□正常吸吮口舌苔：口潰瘍口肥大□其他：口活動正?？谌彳洝踅┯部诘挚埂踯浫鯚o力□斜頸口淋巴腫大□其□對稱□胸骨凹陷□顯見肋骨口腫塊口桶狀胸口雞胸口其他：□呼吸音清晰□呼吸音粗□干啰音口濕羅音□呼吸音緊聽不出□其他：心率：次/分口規(guī)則口不規(guī)則□雜音□奔馬律□其他：□已脫落□未脫落□干燥□潮濕□有分泌物口紅腫感染□其口正常男性口正常女性口瘺管口兩性畸形口尿道下裂口其他：□正常口僵硬口松軟無力口癱瘓□足內(nèi)翻□多指/多趾畸形口其他：照顧處理：6仰臥位與俯臥位(17項)1.仰臥位：頭正中位，最大限度左右對稱轉(zhuǎn)動頭部3.仰臥位：抬頭45度4.仰臥位：右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)在生理活動范圍內(nèi)屈曲5.仰臥位：左側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)在生理活動范圍內(nèi)屈曲7.仰臥位：伸出左上肢、手，越中線抓玩具10.俯臥位：豎直抬頭11.肘支撐俯臥位：豎直抬頭，肘部伸展，胸部離開床面12.肘支撐俯臥位：右前臂水平支撐軀體，左上肢充分向前伸直13.肘支撐俯臥位：左前臂水平支撐軀體，右上肢充分向前伸直14.俯臥位：向右側(cè)翻身到仰臥位15.俯臥位：向左側(cè)翻身到仰臥位16.俯臥位：使用四肢向右側(cè)旋轉(zhuǎn)90度17.俯臥位：使用四肢向左側(cè)旋轉(zhuǎn)90度坐位(20項)18.仰臥位：檢查者握嬰兒雙手，自行牽拉成坐位，頭部能控制19.仰臥位：向右側(cè)翻身到坐位20.仰臥位：向左側(cè)翻身到坐位21.坐于墊子上：檢查者支撐胸部，頭部保持正中位3秒鐘22.坐于墊子上：檢查者支撐胸部，頭部保持正中位10秒鐘23.用上肢支撐坐于墊子上，保持5秒鐘24.坐于墊子上：沒有上肢支撐，保持3秒鐘25.坐于墊子上：身體前傾觸摸玩具后，不用上肢支撐恢復坐位28.右側(cè)坐：沒有上肢支撐，保持5秒鐘29.左側(cè)坐：沒有上肢支撐，保持5秒鐘30.坐于墊子上：有控制的從坐位趴成俯臥位31.足向前坐于墊子上：向右側(cè)轉(zhuǎn)成四點支撐位32.足向前坐于墊子上：向左側(cè)轉(zhuǎn)成四點支撐位34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撐，保持10秒鐘35.站立位：從站位坐到凳子上7表A.4(續(xù))36.坐在地板上：從地板上坐到凳子上37.坐在地板上：從地板上坐到椅子上爬和跪(14項)39.四點支撐位：用手與膝支撐身體，保持10秒鐘41.俯臥位：轉(zhuǎn)成四點支撐位，用手、膝負重42.四點支撐位：右上肢前伸，手高于肩43.四點支撐位：左上肢前伸，手高于肩48.坐墊子上：使用上肢支撐轉(zhuǎn)成高跪位，不用上肢支撐，保持10秒鐘49.高跪位：使用上肢支撐轉(zhuǎn)成右膝半跪，不用上肢支撐，保持10秒鐘50.高跪位：使用上肢支撐轉(zhuǎn)成左膝半跪，不用上肢支撐，保持10秒鐘51.高跪位：雙膝行走10步，不用上肢支撐站立(13項)52.坐在地板上：扶椅子站立53.站立：不用上肢支撐，保持3秒鐘54.站立：單手抓住椅子，右腳抬起，保持3秒鐘55.站立：單手抓住椅子，左腳抬起，保持3秒鐘56.站立：不用上肢輔助，保持20秒鐘57.站立：不用上肢輔助，左腳抬起10秒鐘58.站立：不用上肢輔助，右腳抬起10秒鐘59.凳子坐位：轉(zhuǎn)成站立位，不用手協(xié)助62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢協(xié)助63.站立位：轉(zhuǎn)成蹲位，不用上肢協(xié)助64.站立位：從地板上拾物后，恢復站立位，不用上肢協(xié)助走、跑、跳(24項)67.站立：牽雙手向前走10步68.站立：牽單手向前走10步69.站立：不用扶持，向前走10步8表A.4(續(xù))70.站立：向前走10步，停止，轉(zhuǎn)身180度，返回71.站立：后退10步72.站立：雙手提大物品，向前走10步73.站立：在20cm寬的平行線之間，連續(xù)向前走10步74.站立：在2cm寬的直線上，連續(xù)向前走10步75.站立：右腳跨過膝蓋高度的木棒76.站立：左腳跨過膝蓋高度的木棒77.站立：向前跑4.6米，停止，返回78.站立：右腳踢球79.站立：左腳踢球82.右足單立：在直徑60cm圓內(nèi)，右腳單跳10次88.站在15cm高的臺階：兩足同時跳下0分：指完全不能完成(做);1分：指僅能開始會做(即完成動作<10%);2分：指部分(10%<完成<100%);3分：指能順利圓滿完成(即100%完成)。日期9姓名：性別：年齡：評估人員：A02.聽覺追蹤搖鈴D12.解開紐扣E02.手指戳洞E03.將7塊方木放入杯中E04.將小丸(4粒)放入杯中E05.放入小木樁(3粒)B08.坐位手碰自己部位(鼻-耳-頭頂)B09.跟著畫兩條垂直線(3cm)E09.4塊方木搭火車(8塊)E10.穿珠子(6粒方珠)C03.抓小丸(2粒)E11.模仿畫垂線(5cm)E12.模仿畫橫線(5cm)C05.抓握方木(兒童前方10cm)E13.快速放小丸(10粒)E14.穿線(6個帶孔的細長紙板)C09.抓筆畫畫E17.搭樓梯(6塊方木)E19.搭金字塔(12塊)D04.連接方木(2)D05.拍手總分姓名：性別：年齡：評估人員：表A.80~6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育評估表性別：大運動：社交行為：123456大運動口拉腕坐起頭豎直片短時(5秒)13口俯臥抬頭21口俯臥抬頭90°35口仰臥翻身14口抱直頭穩(wěn)(1022口扶腋可站片刻2-3秒30口獨立頭身前傾5秒動15口兩手握一起3-4秒鼓31□抓住近處玩具36□會撕紙16開0.5分鐘37□把弄到桌上一力3口眼跟紅球過中線10口立刻注意大玩具17口眼跟紅球24□偶然注意小丸1~2次38□兩手同時拿住25□找到聲源(一側(cè)即39□玩具失落會找語言5口自發(fā)細小喉音1□發(fā)a、0、e等母音18口笑出聲滿時)33□對人及物發(fā)聲節(jié)無意)為齡789動43口獨坐自如10分鐘51□雙手扶物以上上73口獨站片刻小丸67口指食指動作熟練74口打開包積木的紙82□試把小丸投小瓶53□試圖取第道75口積木放入杯中(欠身取)69口尋找盒內(nèi)東西76口模仿推玩具小車無所指56口模仿聲音(弄舌或咳70口模仿發(fā)語拿/走)77□有意識地發(fā)一個字音音準)或推開)71口懂得常見物及78口懂得“不”齡動88獨走自如舉過肩，一臂遠)103腳尖走(散111雙足跳離地面(同時并離地2次以18獨自上樓3級以上126獨腳站2秒練三級以上)19獨自下樓3級以上89自發(fā)亂畫向不限)105玻璃絲穿過112穿扣后拉過線120模仿畫豎道127模仿搭橋(示128穿扣子35個13一頁頁翻書3頁21認識大小(2/3)129知道1與許多(多和1個)92蓋上圓盒(蓋嚴)板(不教)(不教)122正確放置倒放型板130知道紅色(出示紅黃藍綠)93會指眼、耳鼻、口手(3/5)00懂得三個投向108回答簡單問題123說8~10個字的句子(星期天媽媽帶我去公園)31說出圖片10樣句子(主謂語)么?”小便110開口表示個17說常見物用途(碗筆板凳球3種以124脫單衣或褲(不解扣)132來回倒水不灑(倒兩次)齡動141口兩腳交替跳(高度在5cm)149口交替上樓156□獨腳站5秒(示163□獨腳站10s(示范)171口接球(距離150□并足從樓164□足尖對腳跟向前走2m142口折紙邊角整齊(長方形)151□模仿畫口(各角>45度)57□畫人像3個部位165口筷子夾花生米(3/3)172□畫人像7個部位143□模仿畫十字能力144□認識兩種顏色(2/4)152口懂得“5”166□照圖拼橢圓形(不示173□雞在水中游136口積木搭高10塊145口懂得“2”153口說出圖形59□圖畫中缺什么167□圖畫中缺什么(3/6)174□圖畫中缺什么語言37□說出性別累了、餓了”154口會說反義詞(2/3)160□蘋果一刀切開有幾塊(2)168□數(shù)手指(兩手心算)169口衣服、鐘、眼睛(2/3)作用175□會認識數(shù)字(十以內(nèi)都會令147口說出圖片14樣(14/18)161口說四個反義詞(4個)176口說出兩種圓形的東西148口扣扣子(1個)155□會穿上衣162□吃飯之前為什177□桌子、鞋、房齡動78口足尖對對足跟向后走2米186口拍球2個203□拍球10個以上179口畫人像10個部位187口拼小人96口譯碼(2分鐘25個)204口打結(jié)(活扣)188口會寫自己的名字能力180□知道左右189口雨中看書197口圖形類比206口數(shù)字類比190口懂得星期幾198□牛和兔行走方式有什么區(qū)別?月?語言191□一年有哪四個183□上班窗蘋果香2/3192口什么動物沒有193口你撿到錢包怎194□為什么要走人大運動主要指頭頸部、軀干和四肢幅度較大的動作，比如抬頭、翻身、坐、爬、站、走、跳、獨腳站、上下樓梯、四肢活動和姿勢反應，軀體平衡等各種運動能力。嬰幼兒動作的發(fā)展與心理的發(fā)展有密切關(guān)系，早期動作的發(fā)展在某種程度上標志著心理發(fā)展的發(fā)展的水平，同時動作的發(fā)展可以促進整個心理的發(fā)精細動作主要是指手的動作，以及隨之而來的手眼配合能力，比如抓握、積木、穿扣眼、模仿畫豎道、折紙、用筷子、畫人像等。這些動作為書寫、繪畫和勞作的技巧精細動作的發(fā)展和嬰幼兒整個神經(jīng)、心理的發(fā)展也是密切相關(guān)的，從某個角度說，大運動和精細動作的發(fā)展有著特殊的意義，因為行為成熟的程序，是從大運動和精細動作的適應能力主要指嬰幼兒對外界刺激的分析和綜合能力。如對物體和環(huán)境的精細感覺，解決實際的能力，對外界不同情景建立新的調(diào)節(jié)能力等等。由此可見，適應能力是在視覺、聽覺、大運動和精細動作發(fā)展的基礎(chǔ)上所形成的綜合判斷能力，通過它可直接觀察嬰幼兒的智慧。比如聽聲音有反應和找到聲源，玩敲，從杯子中取出物或?qū)ふ液袃?nèi)東西，蓋瓶子蓋，積木搭高和搭橋，能一頁一頁的翻書，知道能理解各種簡單的幾何圖形，用拼板拼出圓形、方形、橢圓形和長方形，能指出畫的物體少畫了什么等等。語言是人類所特有的心理活動。比如，孩子彼此之間交談，聽音樂、歌曲，讀故事、歌謠，寫聽、說、讀、寫都是不同形式的語言活動，語言對兒童的心理發(fā)展有著十分重要的作用。它不擴大知識面，而且可以調(diào)節(jié)自身的心理活動，使自己的行動有一定的目標和方向，同時還可以促進和幫助兒童進行想象。總之，語言活動可以促進兒童心理活動的迅速發(fā)展。社交行為是指孩子對現(xiàn)實社會文化的個人反應，其行為模式也是由內(nèi)在成長因素所決定的，子大小便的控制是適應外界要求所形成的，但是最終能否控制，還得取決于神經(jīng)功能的成熟程度。幾個方面的能力：①社會交往能力，如逗引時有反應，見人會笑，能認識親人，認生，懂得家②生活自理能力。如開口表達個人要求，穿衣服時知道配合，會脫襪子，會穿鞋，會扣扣子和解開等。③適應外界要求的能力。如會控制大小便，有簡單的是非觀念，見物興奮，能自已吃餅干等等。④懂得社會常識。如懂得常見物和人的名稱，會說常見物的用途，懂得桌子等用具是用什么材料做色等等。●月變?nèi)諡?月=30日，歲變月為1歲=12月●例：測驗日期10年6月13日●0歲11月17天=11.6月用△標記。在測月齡前以△標記，以示此月齡為該兒童●以先易后難為原則●先查動手的項目如精細動作、適應能力，再查語言、社交，最后查大動作●量表中有▲的項目表示該測查項目可以詢問家長?！裢ㄟ^項目用○表示，不通過的項目用×表示●不管主測月齡的項目是否通過，向前測兩個年齡組的項目要通過，向后測兩個年齡組的●1歲以內(nèi)：每個人領(lǐng)域有一個項目為1分，有兩個項目為0.5分●1-3歲：每個領(lǐng)域有一個項目為3分，有兩個項目為1.5分●3-6歲：每個領(lǐng)域有一個項目為6分，有兩個項目各為3分0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表依據(jù)統(tǒng)計學換算結(jié)果，嬰幼兒的智能水平可分智能發(fā)育商評價高智能低下85-114基本信息姓名：性別：大運動適應能力語言參考意見來自：1、由班主任老師或父母對學生(兒童)逐條地進行評定。評定者(老師或父母)若有不了解情況的地方，請注明清楚，然后尋找機會向其他對受評定學生(兒童)很熟悉的個人了解情況以完成評定。2、本量表是用來評估我國中小學生及幼兒園兒童對生活和學習的一般適應能力的。如果的某些學生和兒童，請不要停止評定，而是按這類題目的要求去做，完成全部內(nèi)3、量表中凡是標有“在幫助下”完成任務是指有他人直接動手的幫助，“無需幫助”是4、為了使評定結(jié)果準確可靠，請評定者按學生(兒童)的真實情況來回答每一個問題。第一部分有兩種題目類型。第一種，要求只圈出一個選項。這類條目的選項是按難易程度排列的，評定者必須從中選出最況的那一個選項，然后在代表了這個選項的數(shù)字上畫圈，這個數(shù)字反映了學生(兒童)在通常情情。例如表1中，受評定的學生能熟練地用調(diào)羹吃碗里的飯菜，但用筷子吃飯時有些溢灑，則應該在數(shù)字“2”上畫圈。第14條使用餐具(只圈一項)熟練地用筷子夾碟子里的菜能用筷子吃自己碗里的飯菜但有些溢灑3熟練地用調(diào)羹吃碗里的飯菜能用調(diào)羹吃碗里的飯菜但有些溢灑1第二種，要求圈出所有反映學生(兒童)真實情況的選項，不管每個選項賦給什么數(shù)字，只要符合學生(兒童)的真實情況就在這些數(shù)字上面畫圈。例如表2中，第一、二、四和五選項符合某個學生的情況，就在這些選項的數(shù)字上第25條睡眠習慣(圈出所有符合項目)困倦時主動上床睡覺不具有上述能力0第28條其他自理能力(圈出所有符合項目)躲開危險物(如利器、火爐、電源插頭等)1自己上醫(yī)院或衛(wèi)生所看病①不具有上述能力0(一)粗大動作第1條身體平衡(只圈一項)能雙腳踮腳尖站10秒鐘5能單腳站立2秒鐘4不用扶可站穩(wěn)3不用支撐可坐穩(wěn)1不具有上述能力0第2條行走與跑跳(圈出所有符合項目)(一)言語理解第5條理解語音(只圈一項)理解簡單的指令(如“把…拿過來”、“坐下”等等)3叫他的名字時，不知道是叫自己0第6條理解復雜的指令(圈出所有符合項目)雙腳交替著走下樓梯1理解含有介詞的指令(如“…在…之上”能跑且很少摔倒1、“…在…的后面”等)1雙腳并跳1理解含有先后順序的指令(如“首先…,單腳跳1然后…”等等)1不具有上述能力0理解包含某些條件、要求的指令("如果…,就…;如果不…,就…”等)1第3條手臂的控制力(圈出所有符合項目)不具有上述能力0能抓住跳動的籃球或排球1手舉過肩把球扔出1一只手端起杯子不具有上述能力0第7條閱讀(只圈一項)能基本讀懂成人報紙、一般小說和雜志5(二)精細動作能讀懂用詞及情節(jié)不復雜的小說或文章第4條手的控制力(圈出所有符合項目)(普小四、五年級水平)4用拇指和食指拿起小物品(如扣子、花生能讀懂簡單的小故事或連環(huán)畫上的文字米等)1說明(普小一、二年級水平)3用剪子剪出“0”形1認識不足10個字或一個用鑰匙打開明鎖不具有上述能力0(二)語言表達第8條發(fā)音清晰度(圈出所有符合項目)說話聲音很低很弱，耳語般地難以聽見1能準確說出自己的出生日期(包括年、月、日)能準確說出自己的住址能準確說出自己的通訊地址(包括住址和郵編、或電話)不具有上述能力第13條交談(只圈一項)1110第9條詞的使用(只圈一項)能較準確地用動詞描述身邊的事情能說出10個熟悉物體的名稱能說兩、三個簡單的詞(如“爸爸”、“媽媽”、“燈燈”等)第10條句子的使用(只圈一項)有時能使用含有連詞的復合句子(褚如43210能和別人談論某個長遠計劃及實施辦法4能和別人談論家中或?qū)W校里的某些事情3會使用“您好”、“請”、“謝謝”等禮貌用語2不具有上述能力0第三項生活自理能力(一)飲食第14條使用餐具(只圈一項)熟練地用筷子夾碟子里的菜5“因為…,所以…"、“…,并且…”熟練地用筷子吃自己碗里的飯菜4、“雖然…,但是…”等等)3能用筷子吃自己碗里的飯菜但有些溢灑3能用疑問詞提問題(諸如“為什么”、熟“怎么樣”、“"是什么”等)2能用調(diào)羹吃碗里的飯菜但有些溢灑1第15條獲取食物(只圈一項)第11條書寫(只圈一項)會做簡單的飯菜(炒雞蛋、煮米飯等)4能寫條理較清楚，用詞比較得當?shù)臅艜鲜程?、食品店、或飲食店等購買食物3或小文章5無需他人指點能在家里找到食物2會寫留言便條、記事條或借條等4饑餓時會向別人要能寫出40個不同的字(數(shù)字除外)3不會用語言表達饑餓和獲取食物0能寫出十幾個不同的字(數(shù)字除外)2會寫自己的名字1第16條喝水或飲料(只圈一項)(三)社交語言雙手拿杯喝水或飲料不撒2第12條自我情況介紹(圈出所有符合項目)雙手拿杯喝能準確說出自己的性別1無他人幫助不能用杯喝水或飲料0(二)大小便第17條大小便訓練(圈出所有符合項目)若無提醒，衣服有明顯破洞仍穿在身上1需要大小便時能自己上廁所(地點恰當)1若無提醒，衣服臟了不會環(huán)下來1便后自己穿好褲子1不能根據(jù)不同場合正式與非正式、在家、無上述能力0出門作客或戶外運動等)選擇穿合適的衣服1不能根據(jù)天氣變化情況(天熱或天冷、第18條大小便自理(只圈一項)天晴或下雨)穿戴不同的衣物(如增白天和晚上獨自上廁所從不出問題(如減衣服，戴草帽，穿雨衣等)1弄臟衣褲、摔倒、排便地點不當?shù)?4沒有上述問題白天獨自上廁所從不出問題3事事依賴別人白天獨自上廁所偶有問題出現(xiàn)2不會自己上廁所0第22條洗手洗臉(圈出所有符合項目)能自己準備洗臉或洗手水1(三)衣著能用肥皂洗手1第19條穿衣脫衣(只圈一項)能用清水洗手洗臉1完全會自己穿衣服(包括雨衣等)5會擰干毛巾1在他人協(xié)助下會穿、脫大部分衣服2第23條洗澡(只圈一項)完全依賴別人0并完成洗澡第20條穿鞋脫鞋(圈出所有符合項目)穿鞋子時不會把左右穿錯1無需幫助會自己系鞋帶1無需幫助會穿無鞋帶的鞋(拖鞋除外)1不具有上述能力0第24條衛(wèi)生習慣(圈出所有符合項目)能每天自己洗頭、洗臉、或刷牙1第21條穿著打扮(圈出所有符合項目)頭發(fā)臟了自己會主動去洗1無他人幫助就不能找合體的衣服穿1手、腳或身上臟了自己會主動去洗1若無提醒，常常會把衣服的反面當正面指甲長了自己會剪1穿或扣子扣錯1定期主動更換能自己上醫(yī)院或衛(wèi)生所看病1(五)睡眠會購買郵票郵寄信件1第25條睡眠習慣(圈出所有符合項目)會接電話1困倦時主動上床睡覺1會打電話1不具有上述能力0第29條做飯做菜(只圈一項)能做三、四個家常菜(六)外出能做一些簡單的飯菜如炒雞蛋，煮飯，或第26條方位感(只圈一項)煮面條等2走出離家或?qū)W校方圓幾里路的地方不迷路3會熱已經(jīng)做好的飯菜在學校附近走動不迷路2不具有上述能力能獨自在家或教室附近活動1第30條照料衣物(圈出所有符合項目)0能把換下的衣服洗干凈1第27條交通(圈出所有符合項目)能根據(jù)十字路口的交通信號過馬路1在沒有交通信號的地方能留意來往的不具有上述能力01能自己乘公共汽車、電車或地鐵直達第31條收拾房間(圈出所有符合項目)常去的地方(如學校)1能按吩咐把玩具或?qū)W習用具收拾整齊1即使中途需換車，也能自己乘公共汽每天主動把玩具或?qū)W習用具收拾整齊1車、電車或地鐵到常去的地方1能按吩咐用抹布擦家具，擦得干凈能自己乘公共汽車、電車或地鐵到陌能按吩咐去掃地，掃得干凈1生的地方不具有上述能力0每天主動鋪床疊被，基本整齊1不具有上述能力0(七)綜合自理能力第28條綜合自理能力(圈出所有符合項目)第32條其他家務(圈出所有符合項目)衣服濕了會自己換下來1就餐前能按吩咐準備碗筷1能洗碗筷，洗得干凈能洗玻璃杯，洗得干凈不具有上述能力(二)數(shù)與計算第33條數(shù)與計算(只圈一項)能點數(shù)十個以上的物品(手指點到的與數(shù)到的一致)能點數(shù)兩個物品能區(qū)別“多”與“少”(三)錢的理解與使用第34條錢的理解(只圈一項)110543210第37條為自己購物(只圈一項)稍加關(guān)照能買東西2在嚴密地監(jiān)督下能買東西1不能購物0(四)時間概念與利用第38條理解鐘點(圈出所有符合項目)正確地指出“上午”和“下午”1能把鐘點與各種活動或事件聯(lián)系起來1不具有上述能力0能單獨上街購物，正確地找零錢(1元以上)4能單獨上街購物，正確地找零錢(1元以內(nèi))3第39條理解日期(圈出所有符合項目)能說出常用硬幣、紙幣的面值2能說出現(xiàn)在是什么季節(jié)(春、夏、秋、冬)1懂得錢的作用，但不理解面值1能說出一星期有幾天1不懂錢的作用0能說出一個月有幾天1能說出一年有幾個月1第35條預算(圈出所有符合項目)能說出今天是星期幾1為每月的開銷(伙食費、車費、書本能說出今年是哪一年(19××年)1不具有上述能力0(五)就業(yè)前工作表現(xiàn)第40條工作技能(只圈一項)第36條替別人購物(只圈一項)能勝任需使用機器的工作(如縫紉、車間的工作等3能到幾家商店購買幾種不同的物品4能到一家商店購買一種物品32需仔細交代才會作簡單購買1任何工作都干不了0不能派出去買東西0第41條上學或工作習慣(圈出所有符合項目)第45條保管個人財物(只圈一項)若沒有不斷地鼓勵就不能完成任務1相當可靠，通常能照看好個人的財物2經(jīng)常故意遲到，早退，或曠課1完全無責任心，第46條一般責任心(只圈一項)第42條主動性(只圈一項)做事不太認真負責，不能保證吩咐的事一主動、有計劃地做自己的大部分事情(定會去做如學習，玩耍，勞動等)3毫無責任心，一點也不負責任0關(guān)心周圍發(fā)生的事情，主動問別人是否只有別人派去做某件事情(如掃地，收第43條堅持性(圈出所有符合項目)很容易就變得灰心喪氣2第47條業(yè)余時間安排(只圈一項)0有業(yè)余愛好(如繪畫，集郵，或下棋等)2聽收音機等)11不具有上述能力一件事情未做完很快又轉(zhuǎn)做另一件事情1第48條認識和了解別人(圈出所有符合項目)第44條自制力(圈出所有符合項目)見到熟悉的人會表示親近1到時間自己主動用餐，學習，睡覺除家里人外，還了解其他人的情況(如職到別人家作客很聽話(如不撒嬌磨人，業(yè)、住址、及和自己的關(guān)系等)1不亂翻亂動)1當爸爸媽媽說星期天或××節(jié)日帶他去在人多的地方(如商店里)不喊叫或哭鬧1能說出人的外貌特征(如高矮胖瘦、頭發(fā)長短等)1一次得到很多零花錢(如壓歲錢)不亂花1不具有上述能力0第49條關(guān)心別人(圈出所有符合項目)需要時給予指點或處理別人的事情1關(guān)心別人的喜怒哀樂1第50條幫助別人(只圈一項)第51條與他人交往(只圈一項)能與別人有短時間的交往(如展示自第52條參加集體活動(只圈一項)組織開展集體活動(作為發(fā)起人和組織者)3積極自覺地參加集體活動(主動參與)2若受到鼓勵會參加集體活動(被動參與)1極少參加集體活動0第53條合作與分享(圈出所有符合項目)在游樂場所能按大人的指示排隊等候1會玩“爭上游”,下象棋等規(guī)則復雜的游戲1 第二部分的條目都是按以下方法進行評定的。首先要檢查一下條目中所描述的每一個行為是否若沒有上述情況就圈“0”。例如表4中，兒童偶爾有撕毀表4、第二部分評定方法舉例弄贓自己的物品撕毀自己的雜志、書籍或其他物品其他(特別的問題)“踢飯盆”偶爾121、條目中所列舉的選項不足以包括學生(兒童)的行為問題，評定者可以在“其他”這一行里進行補充。例如，該兒童偶爾還踢盛飯的飯盆，就在“其他”后面寫上“踢飯盆”幾個字，并在數(shù)字“1”上畫圈。2、補充的行為問題要與本條目中已圈出的行為問題有關(guān)。3、補充的行為問題必須是該類行為問題的典型例子。請參見表第七項攻擊行為第54條威脅或?qū)嵤┪淞ε紶栍谜Z言威脅人向別人吐唾沫1咬人1向別人投擲東西1其他(特別的問題)12弄臟自己的書籍、衣物或其他物品其他(特別的問題)1經(jīng)常第57條干擾別人的活動偶爾經(jīng)常2攪亂別人正在使用的物品(如棋、2撲克牌等)122其他(特別的問題)12212其他(特別的問題)1201110122202撕毀別人的雜志、書籍或其他物品122損壞別人的物品第九項對抗行為調(diào)皮搗蛋，干擾集體活動第60條不遵守規(guī)章制度偶爾經(jīng)常沒有上述問題對規(guī)章制度不滿，但通常還能遵守12其他(特別的問題)買東西時不排隊(加塞兒)12不遵守交通規(guī)則(如騎車闖紅燈,不走人行橫道)12在不許吃東西的場合(如上課時)第64條欺騙或偷東西偷拿別人桌面上的東西1111122間操，開會等)沒有上述問題其他(特別的問題)一聽到命令就心煩101202偷拿別人抽屜、口袋或書包里的東西12沒有上述問題00其他(特別的問題)1211112222拖了很長時間才去做分派的事情12沒有上述問題