等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的

路徑、角色、目標(biāo)大學(xué)城醫(yī)院:唐玲2013年6月·重慶等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)一、路徑等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)醫(yī)院常見(jiàn)迎評(píng)路徑創(chuàng)建辦——臨時(shí)機(jī)構(gòu)：抽調(diào)人馬依托醫(yī)務(wù)科：兩塊牌子一套人馬分解任務(wù)、督導(dǎo)檢查、收集卷宗......科室評(píng)審小組——科主任、住院總、助理、秘書.....

接收院方任務(wù)、聽(tīng)從院方安排、整理資料內(nèi)審員聽(tīng)、寫、查等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)

創(chuàng)建辦：指揮失靈無(wú)權(quán)威性分解任務(wù)：分不清檢查督導(dǎo)：令行禁不止卷宗匯總：過(guò)多或過(guò)少應(yīng)知應(yīng)會(huì)：死記硬背

......專項(xiàng)小組或人聽(tīng)指揮模仿抄襲

......醫(yī)院科室醫(yī)院常見(jiàn)迎評(píng)問(wèn)題等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)抱怨聲一片（職工不認(rèn)同）無(wú)頭緒（頂層設(shè)計(jì)不合理）變化無(wú)常（領(lǐng)導(dǎo)意志）文山會(huì)海（低效率疲勞戰(zhàn)）專家控（高依賴低思考）高仿真（拷貝或抄襲或模仿）扎扎實(shí)實(shí)杜撰認(rèn)認(rèn)真真造假醫(yī)院常見(jiàn)迎評(píng)困惑等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)科室評(píng)審暴露缺陷會(huì)背不會(huì)做內(nèi)定選手失誤環(huán)節(jié)或流程銜接漏洞科間協(xié)作缺陷做與說(shuō)的分裂做與寫的背離

......等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)12

34咀嚼標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)落地（規(guī)劃、計(jì)劃、制度、流程、預(yù)案等）資料準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建迎評(píng)路徑等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)讀什么？怎么讀？為什么讀？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)讀什么？三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）法律法規(guī)、規(guī)章制度技術(shù)規(guī)范、指南、操作規(guī)程質(zhì)量控制理論與工具國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(JCI)......等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)怎么讀通讀泛讀精讀橫到邊縱到底先讀厚再讀薄融會(huì)貫通等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)橫向讀示例（1）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生行政規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)法律法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備涉及部門和人員1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。※《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1994年9月2日※《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1994年9月1日※《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》1994年9月1日※《護(hù)士條例》2008年5月12日1、省級(jí)衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本、副本3、執(zhí)業(yè)滿三年的證明4、醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)、定位（1）規(guī)模：床位、科室、人員、房屋、設(shè)備、藥品、規(guī)章制度、資金等（2）功能任務(wù)：綜合或?qū)？?、急?20、婦幼、傳染（3）診療科目職工名冊(cè)（匯總、分類）編制、開(kāi)放床位數(shù)績(jī)效發(fā)放名冊(cè)各科室床護(hù)比？以及計(jì)算方法工程技術(shù)人員比例黨政辦醫(yī)護(hù)科人事科后勤保障科臨床科室財(cái)務(wù)科橫向讀示例（1）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)橫向讀示例（1）評(píng)審要點(diǎn)法律法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備涉及部門和人員【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。

【Ａ】符合“Ｂ”并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床科室設(shè)置目錄2.臨床科室主任任命文件3.科主任技術(shù)資格證4.科主任工資和績(jī)效發(fā)放花名冊(cè)1.護(hù)士花名冊(cè)2.護(hù)士學(xué)歷證明文件醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表1.衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃3.科室設(shè)置4.病人來(lái)院分析現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)人事科醫(yī)護(hù)科臨床科室信息科病案室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備涉及部門4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。【Ｃ】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！荆痢糠稀埃隆保?.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。1.建立院科二級(jí)質(zhì)量管理體系的組織機(jī)構(gòu)圖；2.每年有醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案；3.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成立的文件（含人員構(gòu)成、崗位設(shè)置、履職條件、工作職責(zé)等）；4.下設(shè)質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的成立文件；5.有醫(yī)院質(zhì)量管理各部門人員構(gòu)成；6.有主任聘書、人員崗位職責(zé)與履職記錄（責(zé)任目標(biāo)與考核記錄）；7.體現(xiàn)院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的履職記錄（院長(zhǎng)查房、院辦公會(huì)記錄等）。8.每季度開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，有文字記錄、圖片資料；9.醫(yī)院質(zhì)量控制組織體系、工作體系及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制的情況，有工作小結(jié)；10.人力資源調(diào)配情況表，與人事、財(cái)務(wù)進(jìn)行核實(shí)；11.有質(zhì)量安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷監(jiān)控措施等，數(shù)據(jù)、資料能體現(xiàn)體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。1.訪談院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人，了解組織架構(gòu)、人員履職情況，以及在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中的領(lǐng)導(dǎo)作用。2.科室有相應(yīng)組織成立的文件，并組織學(xué)習(xí)的記錄；3.科室人員知曉各級(jí)質(zhì)量管理與患者安全第一負(fù)責(zé)人。

全院各科室橫向讀示例（2）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)政策法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備涉及科室4．18．1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。4．18．1．1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！荆谩?．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。*《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》*《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》*《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》*《放射診療管理規(guī)定》*《放射性心臟損傷診斷》1.《輻射安全許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《放射診療許可證》，各證件的發(fā)放時(shí)間，有效期及發(fā)放單位；2.醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的技術(shù)服務(wù)目錄（有分級(jí)、是否高風(fēng)險(xiǎn)）與出診清單,與組織機(jī)構(gòu)圖、人員信息、執(zhí)業(yè)許可證的內(nèi)容比照；3.明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示。1.影像服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限公示；2.PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書寫、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、報(bào)告回顧、在線查詢等基本功能；3.實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理；4.圖像清晰,方便醫(yī)生工作站調(diào)閱,至少具備3年在線查詢,3年以上離線存儲(chǔ)功能。醫(yī)學(xué)影像中心、醫(yī)護(hù)科、信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆保?．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。橫向讀示例（3）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)一、患者安全：十大安全目標(biāo)(第三章患者安全）患者評(píng)估：

3.3.3.13.7.1.13.8.14.6.2.14.6.2.24.14.2.14.19.3.31.23.3.15.3.4.2二、患者權(quán)利被尊重、享服務(wù)、知情權(quán)、拒絕權(quán)、放棄權(quán)、隱私權(quán)、宗教權(quán)、投訴權(quán)......三、患者檢查：（一）普適性：門（急）診的診療規(guī)范、操作規(guī)程及流程等（二）藥物（三）有創(chuàng)（四）疼痛管理（五）隔離、傳染病管理（六）心肺復(fù)蘇（七）心理（八）約束

舉例：以病人為中心縱向讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)三甲創(chuàng)建要素人：人員數(shù)量充足，梯隊(duì)建設(shè)合理，職稱、專業(yè)比例恰當(dāng)，人員培訓(xùn)有計(jì)劃，考核有記錄，薪酬有規(guī)定，晉升有要求......財(cái)：合理計(jì)價(jià)，合理考評(píng)，合理分配，物資耗材管理......物：科室硬件配套，就診環(huán)境整潔，物資保障到位，設(shè)施設(shè)備處于正常狀態(tài)，且滿足臨床工作需要......管：

1.流程、規(guī)章、制度、職責(zé)、預(yù)案、計(jì)劃、總結(jié)、程序、工作記錄......2.文字資料、影像資料的完善，建立明細(xì)臺(tái)賬

3.質(zhì)量管理（醫(yī)療、護(hù)理、院感）

4.技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)、臨床教學(xué)、科研等管理

5.與其它科室間協(xié)調(diào)、溝通機(jī)制

6.患者安全、告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)評(píng)價(jià)

7.科室內(nèi)部質(zhì)量小組的構(gòu)架、運(yùn)行、監(jiān)督、改進(jìn)

8.技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范......9.管理工具的運(yùn)用（PDCA、RCA、追蹤法等）......10.各類監(jiān)控指標(biāo)的擬定、督導(dǎo)、改進(jìn)......等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)規(guī)章制度1.法律法規(guī)醫(yī)療工作1.醫(yī)療質(zhì)量2.醫(yī)療規(guī)章2.醫(yī)療技術(shù)3.科室行政管理制度3.醫(yī)療安全4.醫(yī)療管理制度4.應(yīng)急預(yù)案5.專科制度5.工作流程6.技術(shù)規(guī)范教學(xué)管理1.繼續(xù)教育7.學(xué)習(xí)記錄2.入職教育科室建設(shè)1.依法執(zhí)業(yè)3.“三基三嚴(yán)”2.人員職責(zé)4.實(shí)習(xí)帶教3.科室發(fā)展目標(biāo)科研管理1.科研論文4.人力資源管理2.科研課題5.儀器設(shè)備管理3.科研成果創(chuàng)建資料準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)規(guī)章制度1.法律法規(guī)醫(yī)療工作1.醫(yī)療質(zhì)量2.醫(yī)療規(guī)章2.醫(yī)療技術(shù)3.科室行政管理制度3.醫(yī)療安全4.醫(yī)療管理制度4.應(yīng)急預(yù)案5.?？浦贫?.工作流程6.技術(shù)規(guī)范教學(xué)管理1.繼續(xù)教育7.學(xué)習(xí)記錄2.入職教育科室建設(shè)1.依法執(zhí)業(yè)3.“三基三嚴(yán)”2.人員職責(zé)4.實(shí)習(xí)帶教3.科室發(fā)展目標(biāo)科研管理1.科研論文4.人力資源管理2.科研課題5.儀器設(shè)備管理3.科研成果1.依法執(zhí)業(yè)：（1）醫(yī)師資格證;（2）大型儀器上崗證;（3）護(hù)士資格證、執(zhí)業(yè)證;（4）放射防護(hù)合格證;（5）放射工作人員證。創(chuàng)建資料準(zhǔn)備5.儀器設(shè)備管理：（1）設(shè)備清單及維護(hù)校正負(fù)責(zé)任人;（2）設(shè)備養(yǎng)護(hù)、檢修制度;（3）監(jiān)測(cè)計(jì)劃;（4）操作規(guī)程;（5）使用與管理制度;（6）驗(yàn)收?qǐng)?bào)告;（7）放射監(jiān)測(cè)記錄;（8）CT/MRI校正、維護(hù)記錄;（9）大型儀器設(shè)備維修記錄;（10）大型儀器設(shè)備開(kāi)機(jī)和使用記錄;（11）不良事件報(bào)告;（12）設(shè)備質(zhì)控記錄。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)崗位達(dá)標(biāo)科主任:在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、行政管理作；科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。4.18.1.24.18.3.24.18.5.1......

診斷醫(yī)師:負(fù)責(zé)Ｘ線診斷和放射線治療工作，按時(shí)完成診斷報(bào)告，參加會(huì)診、臨床病歷討論會(huì)及教學(xué)科研工作。4.18.1.24.18.1.34.18.3.14.18.3.1......技師:負(fù)責(zé)投照工作及本科機(jī)器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。4.18.2.24.18.4.14.18.2.3......護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士:全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理及醫(yī)院感染管理控制，負(fù)責(zé)造影藥品的注射，患者引導(dǎo)及體位擺放，負(fù)責(zé)藥品、膠片等物品的請(qǐng)領(lǐng)、保管及登記統(tǒng)計(jì)工作。4.18.1.34.18.5.14.21.3.44.205.1-5.4......等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)內(nèi)部流程：

X線攝片檢查流程

CT檢查流程超聲檢查流程報(bào)告的審簽流程科室質(zhì)控流程

......外部鏈接：危重患者搶救流程報(bào)告下發(fā)流程碘對(duì)比劑過(guò)敏搶救流程會(huì)診流程患者的交接流程

放射事故處理流程

......

......流程達(dá)標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)基礎(chǔ)質(zhì)量管理醫(yī)師資質(zhì)制度建設(shè)學(xué)習(xí)考核糾紛投訴

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理值班制度

疑難病例討論制度

危急值報(bào)告及登記制度）準(zhǔn)入管理制度危重患者搶救制度終末質(zhì)量管理每月評(píng)片制度X片、MRI、CT、超聲陽(yáng)性率漏診、誤診科室醫(yī)療質(zhì)控管理報(bào)告質(zhì)量傳染病登記報(bào)告制度放射防護(hù)管理制度1.科室建立健全質(zhì)量管理小組，明確職責(zé)分工及工作計(jì)劃。2.每月召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，用PDCA方法開(kāi)展質(zhì)控工作，并建立記錄本做好記錄。3.有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。質(zhì)控達(dá)標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)1.3.3.1傳染病防治4.4.1.1臨床路徑與單病種管理1.4.4.1急救能力培養(yǎng)4.4.3.11.5.1.1臨床教學(xué)管理4.15.2.5急救藥品管理1.5.2.14.15.6.1藥品不良反應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告1.5.4.1繼續(xù)教育4.5.2.2遵循檢查適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥1.6.1.1科研管理4.18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)1.6.3.14.21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)2.2.4.1多學(xué)科會(huì)診4.25放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)2.3.1.17*24小時(shí)服務(wù)4.26.2.1特檢室人員資質(zhì)管理2.3.3.1突發(fā)事件搶救預(yù)案4.20.4.1手衛(wèi)生規(guī)范2.6.1.1知情同意5.1-5.4護(hù)理管理（組織、人力、質(zhì)量、安全）2.8.5.1無(wú)煙醫(yī)院建立6.1.1.1依法執(zhí)業(yè)3.1.1.1患者識(shí)別6.1.5.1制度、職責(zé)、流程、規(guī)范等管理3.1.2.1查對(duì)制度6.2.3.1科室間聯(lián)系溝通機(jī)制3.2.3.1臨床危急值管理6.4.1.1人力資源管理3.6.1.16.8.7.1消防安全管理3.6.2.16.9.3.1大型儀器配置方案3.7.2.1跌倒、墜床報(bào)告制度、流程、預(yù)案6.9.6.2急救設(shè)備管理等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中涉及醫(yī)學(xué)影像條款

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)影像專家的任務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理業(yè)精技專學(xué)術(shù)地位純專業(yè)思路全面管理思路＋團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)學(xué)科持續(xù)發(fā)展＋＋等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)二、角色等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)行政科室臨床科室科室內(nèi)部影像專家醫(yī)技科室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)1.3.3.1傳染病防治4.20.4.1手衛(wèi)生規(guī)范1.5.4.1繼續(xù)教育6.1.1.1依法執(zhí)業(yè)1.6.1.1科研管理6.4.1.1人力資源管理1.6.3.16.8.7.1消防安全管理2.8.5.1無(wú)煙醫(yī)院建立6.9.3.1大型儀器配置方案4.26.2.1特檢室人員資質(zhì)管理6.9.6.2急救設(shè)備管理反饋執(zhí)行請(qǐng)示參與督查支持傳達(dá)指導(dǎo)行政科室影像專家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)2.2.4.1多學(xué)科會(huì)診3.2.3.1臨床危急值管理2.3.1.17*24小時(shí)服務(wù)3.6.1.12.3.3.1突發(fā)事件搶救預(yù)案4.4.1.1臨床路徑與單病種管理3.1.1.1患者識(shí)別4.4.3.13.1.2.1查對(duì)制度4.15.6.1藥品不良反應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告6.2.3.1科室間聯(lián)系溝通機(jī)制4.5.2.2遵循檢查適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥影像專家醫(yī)技科室借鑒參與聽(tīng)取互信請(qǐng)教協(xié)助服務(wù)指導(dǎo)臨床科室影像專家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)1.4.4.1急救能力培養(yǎng)4.21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)1.5.1.1臨床教學(xué)管理4.25放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)1.5.2.14.26診斷核醫(yī)學(xué)3.7.2.1跌倒、墜床報(bào)告制度、流程、預(yù)案2.6.1.1知情同意4.15.2.5急救藥品管理5.1-5.4護(hù)理管理（組織、人力、質(zhì)量、安全）4.18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)6.1.5.1制度、職責(zé)、流程、規(guī)范等管理科室內(nèi)部影像專家導(dǎo)向教導(dǎo)審核監(jiān)督學(xué)習(xí)標(biāo)桿關(guān)心尊從等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與日常工作的關(guān)系相關(guān)相干滲透方向指導(dǎo)補(bǔ)充非完全替代宜早不宜遲1萬(wàn)米而非200M短跑規(guī)范科學(xué)實(shí)際等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)三、目標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第七章6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式標(biāo)準(zhǔn)打分表達(dá)方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)Act有監(jiān)督、檢查結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan≥85%≥70%≥50%≤50%國(guó)際先進(jìn)要求國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)評(píng)審重點(diǎn)：評(píng)審理念：評(píng)審方法：追蹤檢查法、文檔審查、人員訪談、暗訪......質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效持續(xù)改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)三甲創(chuàng)建與日常工作是息息相關(guān)的，三甲標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我們的日常工作有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用，需要把標(biāo)準(zhǔn)滲透到日常工作中。但是我們?cè)谒伎既粘９ぷ鲿r(shí)，要滿足三甲標(biāo)準(zhǔn)卻不能僅僅限于標(biāo)準(zhǔn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容

1.貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。

2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

3.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

6.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)

1.各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序；

2.做好放射診療建設(shè)項(xiàng)目新建、改建、擴(kuò)建放射防護(hù)評(píng)價(jià)與審查工作；

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備?！搬t(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理重點(diǎn)要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)JCI

是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。

JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（其中200個(gè)核心標(biāo)準(zhǔn)，168個(gè)非核心標(biāo)準(zhǔn)），每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個(gè)衡量要素，共有1033小項(xiàng)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專家的角色、路徑、目標(biāo)AOP.6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供放射和影像診斷服務(wù)，或者有可以利用外部資源獲得這些服務(wù)；AOP.6.2有放射安全方案，有執(zhí)行并記錄在案；AOP.6.3由具有適當(dāng)資質(zhì)并富有經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)做影像診斷、解釋結(jié)果和報(bào)告結(jié)果；AOP.6.4按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間范圍及時(shí)獲得放射和影像診斷結(jié)果；AOP.6.5對(duì)所有用于放射和影像診斷設(shè)備進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，并對(duì)這些