血?dú)夥治銮半A段質(zhì)控-精準(zhǔn)醫(yī)療的起點(diǎn)

解鎖血?dú)夥治鲋茫?/p>

分析前階段質(zhì)控--精準(zhǔn)醫(yī)療的起點(diǎn)匯報(bào)人:ZX匯報(bào)時(shí)間：2024年XX月XX日仁

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醫(yī)目錄02.血?dú)夥治銮半A段常見(jiàn)的影響因素和注意事項(xiàng)01.動(dòng)脈血?dú)獠杉鞒虅?dòng)脈血?dú)獠杉鞒?1.信息記錄患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備橈動(dòng)脈拔針動(dòng)脈血采集臨床操作流程圖采血部位選擇肱動(dòng)脈足背動(dòng)脈頭皮動(dòng)脈股動(dòng)脈導(dǎo)管采血?jiǎng)用}穿刺采血操作流程橈動(dòng)脈單次穿刺采血肱動(dòng)脈單次穿刺采血足背動(dòng)脈穿刺頭皮動(dòng)脈穿刺股動(dòng)脈單次穿刺采血?jiǎng)用}留置導(dǎo)管取血封閉式導(dǎo)管的樣本采集開(kāi)放式導(dǎo)管的樣本采集血?dú)夥治銮半A段常見(jiàn)的影響因素和注意事項(xiàng)02.采血前階段采血前:解釋操作的目的及過(guò)程，做好心理護(hù)理，避免血?dú)庵笜?biāo)出現(xiàn)偏差如:患者呼吸急促，可引起PH增加，PaCO2下降?；颊咂翚?，可使PH、PaO2下降、PaCO2增加囑患者安靜休息5min以上待呼吸平穩(wěn)后方可采血(門(mén)診患者可適當(dāng)延長(zhǎng)等待時(shí)間待呼吸平穩(wěn))緊急情況下除外。患者在采樣前需禁食8-12小時(shí)，以確保血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性患者的情緒狀態(tài)01不同溫度下，H+的解離度和氣體的溶解度不同。當(dāng)患者體溫高于37℃時(shí)，每增加1℃，PaCO2增加4.4%，PaO2增加7.2%,PH降低0.015；當(dāng)體溫低于37℃對(duì)PH和PCO2影響不明顯，但對(duì)PaO2影響顯著，每降低1℃，PaO2將降低7.2%。所以，應(yīng)在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，以便實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)用儀器溫度校正，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。患者的體溫02采血前階段患者接受外源氧氣時(shí)，需確保達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后再采血，以避免結(jié)果誤讀。吸氧濃度直接影響PO2，病情允許時(shí)，停氧30分鐘后抽血最佳，否則需注明濃度以計(jì)算氧合指數(shù)。吸氧濃度調(diào)整后，需再穩(wěn)定15分鐘。機(jī)械通氣病人，需保持氧濃度30分鐘不變后采血。記錄并重視患者吸氧濃度的原因是，它能準(zhǔn)確反映患者的氧合狀況。例如，兩位氧分壓相同的患者，若吸氧濃度不同，其氧合指數(shù)結(jié)果將大相徑庭。甲患者用呼吸機(jī)輔助呼吸（氧濃度70%），氧合指數(shù)低，表明呼吸衰竭；乙患者呼吸空氣，氧合指數(shù)正常。因此，吸氧濃度是評(píng)估患者氧合功能的重要指標(biāo)。患者的吸氧情況03舉例：體溫正常的兩位患者，甲患者是用呼吸機(jī)輔助呼吸（氧濃度70%），乙患者呼吸空氣沒(méi)有額外吸氧，經(jīng)血?dú)夥治鰴z查測(cè)得氧分壓都是90mmHg，那么測(cè)得的氧合指數(shù)結(jié)果如下:甲患者：呼吸機(jī)輔助通氣，氧濃度70%。氧合指數(shù)=90/0.7=128.57mmHg。（＜300，呼吸衰竭）乙患者：呼吸空氣。氧合指數(shù)=90/0.21=428.57mmHg。（＞300，正常）為什么要記錄和重視患者的吸氧濃度？04采血前階段有些藥物可影響血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，如含有脂肪乳的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)夥治鲋须娊赓|(zhì)的真正結(jié)果，而且還會(huì)損壞儀器，故應(yīng)在輸注乳劑類(lèi)之前取血，或輸完乳劑12小時(shí)后。堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等藥物經(jīng)靜脈進(jìn)入人體后，會(huì)引起PH的暫時(shí)變化，影響真實(shí)的結(jié)果。因此，專(zhuān)家建議最好應(yīng)在用藥前30分鐘進(jìn)行采血。與藥物的關(guān)系05器材選擇方面，臨床常用注射器材質(zhì)有塑料和玻璃兩種。2017年5月發(fā)布的《動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》推薦使用含凍干肝素鹽的一次性塑料自充式動(dòng)脈采血器。需注意，玻璃材質(zhì)防氣體滲透性佳，而塑料注射器因材質(zhì)特性，氧氣和二氧化碳可能透過(guò)筒壁和針?biāo)ㄒ莩?，影響?shí)際值。因此，建議選擇管壁較厚、高密度且堅(jiān)韌的塑料材質(zhì)，并在采血后15分鐘內(nèi)立即檢測(cè)，以避免PaO2和PaCO2值改變。采血器材質(zhì)的選擇06采血中階段引用文獻(xiàn):【1】高傳江.血?dú)夥治龅牟蓸蛹白⒁馐马?xiàng)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘2016年第16卷第95期理想的動(dòng)脈采血部位應(yīng)表淺易觸、穿刺方便、易按壓，且體表側(cè)支循環(huán)多、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)。橈動(dòng)脈因位置表淺、無(wú)靜脈毗鄰，穿刺成功率高，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低，且操作方便，是首選部位。股動(dòng)脈雖面積大、血管粗，但操作復(fù)雜，易誤采股靜脈，且易導(dǎo)致神經(jīng)損傷、皮下血腫等并發(fā)癥，不易止血，故不推薦用于新生兒及老年患者。需注意，循環(huán)不良部位采血會(huì)導(dǎo)致PaCO2偏高，pH、PaO2偏低；輸液肢體采血?jiǎng)tpH受輸液酸堿度影響。因此，應(yīng)選擇合適部位采血，確保結(jié)果準(zhǔn)確。動(dòng)脈采樣通常選擇股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等任何部位的動(dòng)脈。使用1毫升注射器采血，抗凝劑通常為肝素鈉[1]，確保采樣部位血流豐富且易于壓迫止血。動(dòng)脈采樣部位選擇采血中階段屬患者握舉約30s;若患者無(wú)法配合,操作者可握緊患者拳頭操作者用手指分別同時(shí)按壓尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈,終止其血流數(shù)秒鐘后,囑患者伸開(kāi)手指,此時(shí)手掌因缺血變蒼白將壓迫尺動(dòng)脈的手指拾起保持對(duì)橈動(dòng)脈壓迫,觀察手掌顏色恢復(fù)的時(shí)間改良Allen實(shí)驗(yàn)方法---側(cè)支循環(huán)檢測(cè)若手掌顏色在5～15秒之內(nèi)恢復(fù)，提示尺動(dòng)脈供血良好，該側(cè)橈動(dòng)脈可用于動(dòng)脈穿刺。若手掌顏色不能在5～15秒之內(nèi)恢復(fù)，提示該側(cè)手掌側(cè)支循環(huán)不良，該側(cè)動(dòng)脈不適宜穿刺。實(shí)驗(yàn)應(yīng)在溫暖、光線(xiàn)良好的環(huán)境中進(jìn)行，以避免寒冷或光線(xiàn)不足對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生干擾。實(shí)驗(yàn)環(huán)境在壓迫動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)確保壓迫力度適中，既能阻斷血流又不至于造成患者疼痛或不適。松開(kāi)動(dòng)脈壓迫的順序和時(shí)機(jī)應(yīng)嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行，避免影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。實(shí)驗(yàn)步驟在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的手掌顏色變化，特別是松開(kāi)壓迫后的恢復(fù)情況。記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確描述手掌顏色變化的時(shí)間、程度和范圍。觀察與記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)向患者解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)后續(xù)的治療和護(hù)理。如果實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性（即手掌顏色恢復(fù)異常），應(yīng)建議患者避免在橈動(dòng)脈部位進(jìn)行穿刺等操作，以減少手部缺血的風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)處理Allen實(shí)驗(yàn)僅適用于評(píng)估橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)情況，不適用于其他部位的動(dòng)脈評(píng)估。對(duì)于患有血管疾病、手部外傷或手部血液循環(huán)障礙的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，并在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)疼痛、不適或異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn)并采取相應(yīng)的處理措施。注意事項(xiàng)采血中階段的質(zhì)控Allen實(shí)驗(yàn)的注意事項(xiàng)采血中階段注射器內(nèi)的氣泡占注射器內(nèi)血量的0.5%~1%就可能造成顯著誤差。氣泡越多或（和）時(shí)間越長(zhǎng)，可使測(cè)定的PaO2等指標(biāo)的影響越大。根據(jù)彌散原理，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，可能是空氣中氧和二氧化碳含量與血液中存在明顯差異，如果血標(biāo)本中混入氣泡，兩相間的氧和二氧化碳必然發(fā)生交換，平衡后的結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)PaCO2降低，而PaO2、pH升高。為了減免氣泡的影響，建議：①推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器；②應(yīng)借助動(dòng)脈動(dòng)脈壓使血液自動(dòng)充盈；③盡量避免抽拉注射器及使用專(zhuān)用動(dòng)脈采血器針?biāo)ú裳?；④若采血過(guò)程引入氣泡，應(yīng)第一時(shí)間將其充分排除。對(duì)氣泡的防備和排除采血后階段血細(xì)胞脆弱，采樣不當(dāng)易溶血或凝血，影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果。凝血會(huì)堵塞儀器，溶血?jiǎng)t導(dǎo)致pH降低，PaO2、PaCO2、K+升高，CA2+下降。為避免溶血，應(yīng)注意：采用合適粗細(xì)的采血器，避免轉(zhuǎn)移血液標(biāo)本，非自動(dòng)充盈采血器抽吸動(dòng)作要慢，混勻時(shí)動(dòng)作輕柔，運(yùn)輸中防止劇烈震蕩，冰水混合物儲(chǔ)存時(shí)避免標(biāo)本與冰直接接觸。正確操作可確保血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。避免標(biāo)本溶血的發(fā)生01動(dòng)脈血標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致檢查項(xiàng)目改變，一般建議采樣后15分鐘內(nèi)檢測(cè)，特殊項(xiàng)目如乳酸需立即或5分鐘內(nèi)檢測(cè)。若不能及時(shí)分析，室溫下（25℃以下）放置不超過(guò)15分鐘，否則應(yīng)低溫（4℃左右）保存，但避免0℃以下或冰箱冷凍，以防標(biāo)本溶血。低溫保存的血標(biāo)本僅適用于氣體壓力檢查，不適用于電解質(zhì)檢測(cè)。冰水混合物保存的血標(biāo)本需在30分鐘內(nèi)檢測(cè)，最遲不超過(guò)2小時(shí)，否則血?dú)庵笜?biāo)會(huì)發(fā)生偏差，如pH、PaO2、葡萄糖降低，PaCO2、Lac升高。注意送檢時(shí)間02采血后的階段樣本采集后應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室，以減少分析前的等待時(shí)間，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性快速運(yùn)輸05詳細(xì)記錄樣本的處理步驟和保存條件，便于后續(xù)分析和質(zhì)量控制記錄樣本處理信息02使用不褪色的標(biāo)記筆在樣本容器上清晰標(biāo)記患者信息和采樣時(shí)間，避免混淆正確標(biāo)記樣本01樣本采集后應(yīng)立即放入冷藏容器中，避免溫度波動(dòng)影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果保持樣本穩(wěn)定性03確保樣本容器密封良好，避免在運(yùn)輸過(guò)程中受到外部環(huán)境或微生物的污染防止樣本污染04上機(jī)前階段因?yàn)椴裳淖⑸淦髑岸怂狼恢杏懈嗡兀嗡氐膒H值為6.56，如果尚未和血液完全混勻，因受肝素的PH影響可使測(cè)定的結(jié)果偏酸，另外，血紅蛋白也可因血液分層的不同而波動(dòng)。為了減免因混合不充分而影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果，建議上機(jī)前需經(jīng)做兩步動(dòng)作混勻血標(biāo)本，方法：顛倒混勻5次，再在掌心搓動(dòng)5次。上機(jī)檢驗(yàn)前標(biāo)本混合不充分01采血的注射器頂端的幾滴血因經(jīng)常凝集，其并不能代表患者的真實(shí)情況，故在上機(jī)前應(yīng)將其排出，以免影響真實(shí)結(jié)果。采血注射器頂端凝集的血未排出02參考文獻(xiàn)胥小芳,孫紅等人.《動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

要點(diǎn)解讀.中國(guó)護(hù)理管理.2017.（17）09：1158-1161.■阿什法克哈森,臨床血?dú)夥治龊退釅A平衡解析手冊(cè).天津：天津科技翻譯出版有限公司.2014.