病歷管理制度 (一)

病歷管理制度

病歷管理制度1

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢和

質(zhì)量管理，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責

組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工

作。

三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進

行評審，對不符合質(zhì)量要求的.病案提出修改意見。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士，負責做好本

科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責：

（一）做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁

各項目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不

符合規(guī)定要求，應及時通知有關(guān)醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多

需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生

重寫。

（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓,

保證歸檔病案流程的及時性。

（三）對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病

案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂

符合要求,檢查評分達到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、

不缺損。

五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

（一）病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應

對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內(nèi)送到病

案室。

（二）醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔

病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主

任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。

（三）除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,

抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)

果公開。病歷管理制度2

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病

歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的

醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對

門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病

歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責

對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的

高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每

季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病

歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20__版）》（衛(wèi)醫(yī)政

發(fā)（20_）11號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［20_）193

號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的'各項要求，注重對新分配、

新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、

術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、

輸血

前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師

書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助

手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問

病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查

看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完

成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記

錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，

并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨

時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一

次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情

穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外

院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程

紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理

資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，

寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、

典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷

時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度3

（I）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室。復

印病案的'相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由

醫(yī)務部門及時處理。

（2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收

到檢測結(jié)果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)

學影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表,

由病案室給予補助。

（3）因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指

定專人負責攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本

人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時，病房應當指定專人負責保管醫(yī)療記錄

不得出借。

（4）病房醫(yī)務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、

偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫(yī)療活動

的'名醫(yī)務人員和醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得

擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為

無效。

（5）醫(yī)療、科研、教學，醫(yī)院醫(yī)務人員必須持簽字借閱單,

到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如

果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還

的，按違規(guī)行為處罰。

（6）我院醫(yī)務人員嚴禁幫助患者違反規(guī)章制度復制或復制病

歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，不良后果自負。

（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本

保留在病歷室）。病歷管理制度4

一、病歷質(zhì)量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江

省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書

寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時

內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，

住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出

院

后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得

出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親

屬，由病案室專人將病歷進行油泵復印，并進行登記。不得直接

將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60

份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。

進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病

歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后

方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。

主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必

須對本科室住院病歷質(zhì)量負責，加強特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，

必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查

結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家

屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。

搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或

值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完

成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重

病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，縉字應用紅筆雙線

劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字

跡。

4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、

特殊治療及不良反應明顯的'賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療

活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面

效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其

直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。

二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙

江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20_版），病歷量化考核＞90分

為合格病歷，

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)

濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以

當月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作

為科室及個人獎懲依據(jù)。病歷管理制度5

參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策

執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制

度。

1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保

管。科室應將收到的住院病人的'檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸

入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、

銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現(xiàn)因記

錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)

定，后果由當事人負責。

5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見,

常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體

現(xiàn)在病程記錄中。

6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏

輯判斷關(guān)系，嚴謹套用病種、診療目錄。病歷管理制度6

一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要

求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、

隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷?？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管

理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負

責。

二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控

醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，

特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過一周，

并及時報病案室登記備案。

三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病

歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。

四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或

復印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病

案室調(diào)閱及復印病歷。

五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科

室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申

請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的‘住院志（即入

院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資

料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、

病理報告、護理記錄、出院記錄。

七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室

公章，否則無效。病歷管理制度7

一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，

具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。

衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本

制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷

管理規(guī)定》。

二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)

醫(yī)發(fā)[20_]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體

工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、

急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的

門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。

四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀

病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者

的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患

者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查

閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一

保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘

貼妥當?；颊叱鲈汉?，由病區(qū)負責醫(yī)師審查歸馮后，由病案室安

排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。

六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患

者本人或其代理人；二是死亡患者近親屬或其代理人；三是有合法

資質(zhì)的‘保險機構(gòu)。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,

患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷

資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病

區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照

《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，

應當有患者在場。

七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構(gòu)

病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安

司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公

務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按

規(guī)定時限

完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)

生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并

按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在

場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑

難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由

衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需

要拆封，封存時的簽字人應當在場。病歷管理制度8

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室,

復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代

理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的'有關(guān)

資料。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印

有關(guān)資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和

申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需

加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷

資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)

控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單

位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科枇準后方可在病案

室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨

意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸

還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約

定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留

在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。

（A）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照

省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。病歷管理制

度9

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)

辦公室。

主要職責：

1.負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2.對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3.對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4.病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士

長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資尹士任質(zhì)控護士，

全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科

備案。

主要職責：

1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2.對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3.對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20_版）及衛(wèi)

生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20_版）的

有關(guān)要求。

（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試

行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20]8號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20—版）及衛(wèi)生部、國家

中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20_版）中的住院病歷

質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、

病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓課程。

2.各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等

講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從

事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應加強病歷形成過程中的

管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、

簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、

科主任檢查合格后送達病案室。

1.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20

版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20_

版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的'病歷書寫質(zhì)量，

及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審

核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)

填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各

種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師

根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合

格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相

關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護

士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人

不得隨意更改。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時

發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4.科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)

量控制小組的工作。

5.醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反

饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1.醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-

10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進

行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務科進行統(tǒng)計匯總。

2.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對

自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改

措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3.病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存

在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20_版）及衛(wèi)生

部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20—版）有關(guān)

要求。

2.護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對

全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控

護士審核合格后方可送交病案室。

5.新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識

的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護

理人員的護理文書書寫水平。

五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份

扣相關(guān)責任科室獎金200元。

（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不

合格病歷，按上述規(guī)定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時

根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。

（A）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者

及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。病歷管理

制度10

一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管

理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。

二、門診和住院病人應有完整的'病歷。匚診病歷未建檔的,

由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院

病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

三、病歷的日常管理制度

1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師

和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。

3、住院病歷不外借。

4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

6、嚴守病歷資料保密制度。

7、住院病歷原則上要永久保存。

四、病歷借閱制度

1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復

印。

2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理,

不得委派患者或患者家屬借閱。

4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

病歷管理制度11

為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患

雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條

例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際

情景制定我院病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火

及防水工作，確保病歷安全。

4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診

病歷檔案唯一及永久性的編號。

6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保

存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密

的資料應按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

二、病歷書寫

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本

規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的

規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院

病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善

供給支持。

1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院

記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉

術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、

手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者

護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢

查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資

料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記

錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)

前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手

術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記

錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊

治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢

查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患

者護理記錄。

三、病歷歸檔管理

1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查

后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有

關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核

對后當面簽收。

3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何

形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整

理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在

24小時內(nèi)歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病

區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘

貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

四、病歷查閱管理

1、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政

部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療

管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者

病歷。

2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病

歷的，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方

可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作

日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法

定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，能夠摘錄

病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理

相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范

圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親

屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人

查詢患者的,病歷資料。

6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。

病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三

周內(nèi)歸還。

8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必

須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦

理相關(guān)離院手續(xù)。

五、病歷復制管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申

請，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要

求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明；

4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效

身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、

死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)

系的法定證明材料；

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死

亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡

患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代

理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體

溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、

麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸

血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢

驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保

險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制

病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)能夠

根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷：

（1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、

保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者

復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或

者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合

同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材

料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人

要求復制病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復印，在醫(yī)務人員按照

規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案

室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和

醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11、醫(yī)院復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

六、病歷的封存與啟封

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科、患者

或者其代理人在場的情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實

施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,

醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機

構(gòu)簽封病歷復制件。

3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存

病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷

后，再對新完成部分進行封存。

5開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。

七、病歷質(zhì)量管理

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病

歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對

病歷質(zhì)量全面負責。

八、法律職責出現(xiàn)下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保

密權(quán)者；

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者;

3、搶奪病歷者；

4、遺失病歷者。病歷管理制度12

一、醫(yī)院應受理下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請:

1、患者本人或其代理人；

2、死者近親屬或其代理人；

3、保險機構(gòu)；

4、公安、司法機關(guān)；

二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求

提供有關(guān)證明

材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效

身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其

近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料;

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證

明、死亡患者近親屬及其代理的.有效身份證明，死亡患者與近親

屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法

定證明材料。

5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人

員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；

患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，

死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法

律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病

歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)

行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

7、以上證明材料由醫(yī)務科進行審核。

三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復印或復制的，由該病區(qū)醫(yī)務人員

通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。

四、病歷復印、復制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取

工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病

案室工作人員應在場監(jiān)督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信

及復印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對復印材料進行審核并蓋章。

五、復印或復制病歷，醫(yī)務科、病案室均需登記備案。病歷

管理制度13

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）

應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證

醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華

人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制

定本規(guī)范。

第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、

修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息

系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，

并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記

錄形式，包括門（急）畛病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的

采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療

安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機

信息系統(tǒng)。

第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電

子病歷應用管理工作。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責本行

政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求

第六條醫(yī)療機構(gòu)應用電子病歷應當具備以下條件：

（一）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負責電子病歷相關(guān)

信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，

負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作；

（二）建立、健全電子病歷使用的‘相關(guān)制度和規(guī)程;

（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制；

（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；

（五）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行

政部門規(guī)定的條件。

第七條《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相

關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子

病歷信息有效共享。

第九條電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和

識別手段，并設(shè)置相應權(quán)限。

操作人員對本人身吩標識的使用負責。

第十條有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進

行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律

效力。

第十一條電子病歷系統(tǒng)應當采用權(quán)威可靠時間源。

第三章電子病歷的書寫與存儲

第十二條醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵

循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記

錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特

殊治療）同意書、病?！仓兀┩ㄖ獑巍⑨t(yī)囑單、輔助檢查報告單、

體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。

第十三條醫(yī)療機構(gòu)應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標

識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)

性、完整性。

第十四條電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保

存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操

作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第十五條醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、

審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及

完成時間。

第十六條電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改

的權(quán)限和時限。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當由具有本

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。

上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷

系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時

間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應當設(shè)置歸檔狀

態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就

診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，

經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非

電子化的資料合并形成病案保存。

具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、埴入材料條形碼等

非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件

另行妥善保存。

第十九條門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間

自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間

自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第四章電子病歷的使用

第二十條電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務

人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病

歷資料。

呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時

間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。

復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙

質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。

第二十二條有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學影像檢查

圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

第五章電子病歷的封存

第二十三條依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者

其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電

子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。

封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)

版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。

第二十四條封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術(shù)條件及

要求：

（一）儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代

理人共同簽封；

（二）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；

（三）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；

（四）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行

政部門規(guī)定的條件及要求。

第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷

先行封存，當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封

存。

第六章附則

第二十六條本規(guī)范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第

二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身

份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)

條件的電子簽名。

第二十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷

系統(tǒng)的醫(yī)務人員，維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實

施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

第二十八條本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子

病歷系統(tǒng)，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)

療活動獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄

的行為。

第二十九條省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細

則。

第三十條《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）24號）、

《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)（）18號）同時

廢止。

第三十一條本規(guī)范自4月1日起施行。病歷管理制度14

為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患

雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條

例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人

民共和國侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院

的病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火

及防水工作，確保病歷安全。

4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診

病歷檔案唯一及永久性的編號。

6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保

存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私

的內(nèi)容應按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

二、病歷書寫

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本

規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的

規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院

病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進

提供支持。

1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院

記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉

術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、

手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者

護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢

查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資

料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記

錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)

前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手

術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記

錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊

治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢

查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患

者護理記錄。

三、病歷歸檔管理

1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查

后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，

將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核

對后當面簽收。

3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%

以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編

碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上

架存檔。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在

24小時內(nèi)歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病

區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘

貼和歸入該患者的.病歷中，并做登記記錄。

四、病歷查閱管理

1、除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政

部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療

管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者

病歷。

2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病

歷的，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可

查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日

內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法

定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，可以摘錄

病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理

相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范

圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親

屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人

查詢患者的病歷資料。

6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。

病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三

周內(nèi)歸還。

8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必

須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦

理相關(guān)離院手續(xù)。

五、病歷復制管理

醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供

病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關(guān)

證明材料，并對申請材料進行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效

身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、

死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)

系的法定證明材料；

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死

亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡

患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代

理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

7、醫(yī)院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體

溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、

麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸

血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢

驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保

險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制

病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根

據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

（1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、

保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者

復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者

其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復

印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。

合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人

要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照

規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案

室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和

醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

六、病歷的封存與啟封

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)務科、患者

或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。

2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實

施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,

醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機

構(gòu)簽封病歷復制件。

3、醫(yī)務科負責封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫

基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完

成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分

進行封存。

5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

七、病歷質(zhì)量管理

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定