可編程嗎啡緩釋泵課件

可編程嗎啡緩釋泵在疼痛治療中的應(yīng)用(兩例報告)

葛洲壩中心醫(yī)院麻醉科錢超()2007.8.湖北.宜昌可編程嗎啡緩釋泵可編程嗎啡緩釋泵可編程嗎啡緩釋泵葛洲壩中心醫(yī)院簡介葛洲壩中心醫(yī)院是全國電力系統(tǒng)目前唯一的一所國家三級甲等醫(yī)院由原中心醫(yī)院、三峽醫(yī)院、防病中心合并重組(2004.8),包括中心院區(qū)，三峽院區(qū)，東山院區(qū)，西壩院區(qū)和夷陵院區(qū)等五個院區(qū)各類專業(yè)技術(shù)人員952人,設(shè)有28個病區(qū)，開放床位825張；設(shè)有5個獨立門診部可編程嗎啡緩釋泵新門診大樓已落成，即將建成現(xiàn)代化的層流手術(shù)室和擁有6-8張病床的現(xiàn)代化的ICU病房(2008.6)住院大樓全面裝修(2008.12)將于2009.8審報“國家三級優(yōu)秀醫(yī)院”可編程嗎啡緩釋泵例一80歲女性患者。2003.5入院診斷:直腸癌(晚期),因局部轉(zhuǎn)移無法手術(shù)，隨予以局部放療、抗感染等對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2004.2.因“直腸癌放療后肛管癌復(fù)發(fā)”再入院，入院體檢：左側(cè)臥位，肛周位于3點~10點范圍紅、硬，范圍較以前擴大；潰瘍面由4點~8點，亦較前擴大（3點~8點）、變硬，位于12~2點處皮膚結(jié)節(jié)狀改變，腫塊直達直腸后壁縱向4cm。,CT：“直腸癌放療后改變，腹、盆腔無腫塊”?？删幊虇岱染忈尡?004.3肛周劇烈疼痛難忍，予以硫酸嗎啡控釋片(美施康定)、芬太尼透皮貼劑(多瑞吉，宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)）對癥止痛治療。隨著疼痛的加重，美施康定和芬太尼透皮貼劑劑量逐漸加，而疼痛控制欠佳，視覺模擬疼痛評分(VAS)10分，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等藥物副作用。在積極行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的同時，積極尋求新的疼痛治療方案．?？删幊虇岱染忈尡弥刖W(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入術(shù)2004年3月20日

經(jīng)評估生存期大于3個月，行單次蛛網(wǎng)膜下腔注射篩選試驗，注射鹽酸嗎啡0.1mg后，VAS由l0分下降至1分，維持4h，無呼吸抑制等副作用在靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入術(shù)：手術(shù)于腰3～4椎間隙以套管針穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔后，將導(dǎo)管延套管針?biāo)椭列豯2水平，然后將微電腦泵埋入左側(cè)腹部皮下，經(jīng)皮下隧道連接導(dǎo)管和微電腦可編程嗎啡緩釋泵；術(shù)后，用體外程控儀開啟微電腦泵并調(diào)節(jié)劑量，嗎啡泵入初始劑量為0.1mg/d。可編程嗎啡緩釋泵導(dǎo)管插入可編程嗎啡緩釋泵切斷過長的導(dǎo)管ImageCourtesyofDr.J.DunnandDr.P.Kosek,PainConsultantsofOregon,EugeneOR.可編程嗎啡緩釋泵導(dǎo)管固定可編程嗎啡緩釋泵疼痛治療方案疼痛主要來源：１.晚期癌癥的病理性疼痛２.不斷擴大的肛周潰瘍面的刺激性疼痛疼痛控制難度：１.有效止痛２.控制肛周潰瘍３.減輕副作用４.提高生活質(zhì)量我們的治療方案：分段控制和個性化劑量調(diào)節(jié)（見下表）可編程嗎啡緩釋泵可編程嗎啡緩釋泵先進性和科學(xué)性先進性：這是湖北省第一例（全國第六例）蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入的患者，在晚期癌癥的鎮(zhèn)痛效果、副作用、生活質(zhì)量、生存時間等均為全國首例科學(xué)性：根據(jù)患者的生活規(guī)律：6AM-1PM起床、大便、早餐、傷口換藥、疼痛加重1PM-4PM午睡疼痛稍輕4PM-10PM床、大便、傷口換藥、疼痛加重10PM-6AM入睡疼痛稍輕采用分段控制和個性化劑量調(diào)節(jié)方式能最大限度增強鎮(zhèn)痛效果、減少副作用、提高生活質(zhì)量可編程嗎啡緩釋泵例二32歲女性患者，

2004年3月20日因“孕足月待產(chǎn)”在常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù),麻醉穿刺順利,效果良好,手術(shù)順利,出手術(shù)室時麻醉平面在T8-L3,4.術(shù)后第二天麻醉平面消退后腸蠕動恢復(fù),但出現(xiàn)大小便失禁,右下肢感覺及肌力均正常,左

下肢麻木,肌力

Ⅲ

～

Ⅳ級;予以復(fù)合維生素、激素等治療,大小便失禁及左

下肢麻木無明顯好轉(zhuǎn).隨請省內(nèi)外麻醉及神經(jīng)科專家會診,診斷為:“馬尾綜合癥”?？删幊虇岱染忈尡米?004年5月1日起，出現(xiàn)左大腿根部劇烈性疼痛，約5小時后自動消失，隨之出現(xiàn)雙下肢閃電樣、刀割樣疼痛，以左側(cè)為甚，每次3小時左右，口服“凱扶蘭”2~4片/次后緩解可編程嗎啡緩釋泵自2005年12月開始用PCEA（連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛）疼痛劇烈時口服“凱扶蘭”2片,疼痛緩解.2006年4月15日在局部麻醉+Propofol靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔可電腦編程嗎啡泵植入術(shù)：可編程嗎啡緩釋泵

此例為湖北省第二例（全國第七例）蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入的患者，在術(shù)后約半年內(nèi)疼痛控制良好，生活質(zhì)量明顯提高?？删幊虇岱染忈尡?/p>

自2006年10月開始，出現(xiàn)間斷性爆發(fā)性疼痛，每次用芬太尼、凱扶蘭、凱芬或嗎啡等疼痛緩

2007年2月，每日出現(xiàn)間斷性爆發(fā)性疼痛的次數(shù)增加，每次疼痛時間延長，靠藥物（見附表）及間斷骶管或EA控制

2007年5月底行胸、腰段X-線及MRI檢查發(fā)現(xiàn)：L3-4處導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管原端飄移至T5-6水平

6月3日再次在+Propofol靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔斷管取出、新導(dǎo)管置入術(shù)

因等于是重新上泵，故初量從0.5mg/d逐漸增加?？删幊虇岱染忈尡每删幊虇岱染忈尡每删幊虇岱染忈尡每删幊虇岱染忈尡每删幊虇岱染忈尡每删幊虇岱染忈尡寐蕴弁吹臏y量疼痛治療可編程嗎啡緩釋泵鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛可編程嗎啡緩釋泵什么是鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過埋藏在體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至椎管內(nèi),作用于脊髓的作用位點,從而治療慢性疼痛可編程嗎啡緩釋泵世界衛(wèi)生組織三階梯治療非阿片類藥物弱阿片類藥物

強阿片類藥物第四階梯可編程嗎啡緩釋泵何時采用鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物或手術(shù)治療效果不佳傳統(tǒng)的疼痛治療方法不能取得好的療效出現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用混合性疼痛可編程嗎啡緩釋泵鞘內(nèi)藥物輸注治療療效—癌性/非癌性疼痛ReferenceNo.PtsCancerNon-cancerGood-ExcellentPainReliefPaiceetal1996 4291/32/395%Devulder1994 33All-76%Follettetal1992 3735277%Onofrio,Yakash1990 53All-64%Penn,Paice19874335884%Shetter,1986 14All-79%Krames,Gershow1985 17All-88%可編程嗎啡緩釋泵鞘內(nèi)藥物輸注治療適應(yīng)癥癌痛手術(shù)后頑固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome骨質(zhì)疏松性疼痛復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征CRPS軸性軀干性疼痛彌散性疼痛可編程嗎啡緩釋泵鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，副作用少而輕微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal

口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)

300

:100:10:

1可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式可編程嗎啡緩釋泵藥物治療非甾體類消炎止痛藥(NSAID)：阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）、抗抑郁藥物、抗癲癇藥物、局部麻醉藥物、其他，如改變神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)(gabapentin)。鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過埋藏在體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至椎管內(nèi),作用于脊髓的作用位點,從而治療慢性疼痛采用鞘內(nèi)藥物輸注治療的適應(yīng)癥：藥物或手術(shù)治療效果不佳，傳統(tǒng)的疼痛治療方法不能取得好的療效，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用，混合性疼痛癌如癌痛

可編程嗎啡緩釋泵癌癥病人的特殊考慮（如例1）功能評價可能不如良性腫瘤疼痛病人重要.，疼痛可能由腫瘤引起.系統(tǒng)植入及初始治療通常比較緊急.心理學(xué)鑒定可不需要.放射治療可能對泵有影響.脊髓腫瘤可能影響或阻礙導(dǎo)管的放置.可編程嗎啡緩釋泵鞘內(nèi)輸注嗎啡的優(yōu)勢

(續(xù)上)鞘內(nèi)藥物輸注:藥物起效快，止痛的效果和時間要比其他常規(guī)的療法更好。由于使用的劑量很小，副作用也(鞘內(nèi)

=1/300口服)微創(chuàng)可程控的治療:將病人的不適降到最低可程控的治療可根據(jù)病人需求隨時調(diào)整降低感染的風(fēng)險

(與長期使用的非植入系統(tǒng)比較):由于沒有外露的部分，所以整個系統(tǒng)的運作不會影響日常生活.長期使用的經(jīng)濟核算可編程嗎啡緩釋泵測試方法

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuousintrathecal

連續(xù)硬膜外給藥Continuousepidural

單劑蛛網(wǎng)膜下腔給藥SingleShotIntrathecal

間歇性蛛網(wǎng)膜下腔給藥IntermittentBolusTrialing單劑的鞘內(nèi)給藥是最常用的方法，特別是對于癌痛病人可編程嗎啡緩釋泵SynchroMed輸注系統(tǒng)

18ml或10ml的貯藥庫可體外調(diào)節(jié)根據(jù)病人情況給予不同輸注模式電池供能可編程嗎啡緩釋泵鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成鞘內(nèi)導(dǎo)管皮下隧道組件藥物輸注泵可編程嗎啡緩釋泵初始程控:

泵的程控

在輸注藥物之前,醫(yī)生必須再次核對藥物醫(yī)生打開程控儀

在PrimingBolus之后,治療開始可編程嗎啡緩釋泵定期進行藥物再注最大的再注間期取決于藥物的穩(wěn)定性藥物劑量和濃度流速藥泵的再注可編程嗎啡緩釋泵嗎啡的不良反應(yīng)呼吸抑制瘙癢尿潴留便秘惡心/嘔吐水腫(Paice,Penn,andSchott1996)出汗(Ibid.)虛弱無力(Ibid.)體重增加(Ibid.)性欲減退(Ibid可編程嗎啡緩釋泵導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防導(dǎo)管移出導(dǎo)管過緊(導(dǎo)管從固定錨出滑出)

筋膜固定過松導(dǎo)管破裂/斷裂（如例2）導(dǎo)管放置在正中導(dǎo)管被針頭滑破導(dǎo)管打結(jié)術(shù)后并發(fā)癥感染腦脊液漏頭痛水腫出血切口痛可編程嗎啡緩釋泵鞘內(nèi)藥物輸注（Pump）治療在國內(nèi)的發(fā)展情況：（2006.12）2000年，鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)獲得了SFDA的批準(zhǔn)，并于2003年底在國內(nèi)開展，目前已有四十八例左右的疼痛患者接受了植入，（其中33例為癌痛患者，15例為其他慢性痛患者）并獲得了較為滿意的效果。由于鞘內(nèi)藥物輸注的藥物起效快，止痛的效果和時間要比其他常規(guī)的療法更好。其使用的極量很小，副作用也(鞘內(nèi)=1/300口服)。微創(chuàng)可程控的治療，將病人的不適降到最低可程控的治療可根據(jù)病人需求隨時調(diào)整降低感染的風(fēng)險(與長期使用的非植入系統(tǒng)比較)，由于沒有外露的部分，所以整個系統(tǒng)的運作不會影響日常生活。長期使用的經(jīng)濟核算。目前已為大部分醫(yī)生和患者接受，改善了他們的生活。可編程嗎啡緩釋泵脊髓電刺激治療

SpinalCordStimulation(SCS)

可編程嗎啡緩釋泵什么是脊髓電刺激治療是一種硬膜外電刺激原理主要是依據(jù)Melzak&Wall于1965年提出的疼痛的門控理論(GateControlTheory)

以一種麻刺感或異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域可編程嗎啡緩釋泵痛覺的傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器可編程嗎啡緩釋泵脊髓電刺激治療

（SpinalCordStimulationSCS）非癌癥病人心理學(xué)評估（如例2）