2型糖尿病患者卒中預(yù)防及血糖管理專(zhuān)家共識(shí)

2型糖尿病患者卒中預(yù)防及血糖管理專(zhuān)家共識(shí)

（2024）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)引言01引言背景與目的卒中在我國(guó)成人致死、致殘病因中居首位，其危害巨大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖代謝異常與卒中密切相關(guān)，2型糖尿病患者更是卒中的高危人群，因此對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行有效的卒中預(yù)防和血糖管理至關(guān)重要。本共識(shí)旨在基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2型糖尿病患者卒中預(yù)防及血糖管理方面提供實(shí)用的參考指南，以提高臨床診療水平，改善患者預(yù)后。引言共識(shí)制定方法與意義由內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管科等多學(xué)科專(zhuān)家組成編寫(xiě)委員會(huì)，經(jīng)過(guò)深入討論、系統(tǒng)綜述和嚴(yán)格評(píng)估相關(guān)研究證據(jù)后制定。為臨床醫(yī)生提供了統(tǒng)一、規(guī)范的診療思路和方法，有助于促進(jìn)各學(xué)科之間的協(xié)作，確?；颊叩玫饺?、科學(xué)、合理的管理。卒中的定義及危害02一、定義與分類(lèi)定義：卒中源于多種因素致使腦血管受損，造成局灶性或整體性腦組織損害，一旦出現(xiàn)臨床癥狀超24小時(shí)或?qū)е滤劳?，便屬于卒中范疇。分?lèi)及占比：主要分缺血性卒中（即腦梗死）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），以及出血性卒中（涵蓋腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）。缺血性卒中/TIA在所有卒中里占比75%-90%，出血性卒中占10%-25%。我國(guó)卒中發(fā)病率全球居首，且以缺血性卒中為主。一、定義與分類(lèi)發(fā)病率趨勢(shì)：全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，我國(guó)卒中總發(fā)病率呈下降態(tài)勢(shì)，從2005年的222/10萬(wàn)人年降至2019年的201/10萬(wàn)人年缺血性卒中卻從2005年的117/10萬(wàn)人年升至2019年的145/10萬(wàn)人年出血性卒中發(fā)病率由2005年的93/10萬(wàn)人年下滑到2019年的45/10萬(wàn)人年。二、危害致死致殘：卒中是我國(guó)成人致死、致殘首要因素，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)病死率在2.3%-3.2%，3個(gè)月時(shí)為9.0%-9.6%，1年時(shí)達(dá)14.4%-15.4%。引發(fā)多種障礙：還會(huì)造成肢體、語(yǔ)言、情感障礙，引發(fā)癲癇、誤吸性肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓和肺栓塞、壓瘡等，極大降低患者生活質(zhì)量。危險(xiǎn)因素：不可干預(yù)因素有年齡、性別、種族、先天性腦血管畸形、遺傳可干預(yù)因素包含不良生活方式、高血壓、高脂血癥、糖代謝異常、心臟病、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化，還有利尿劑及SGLT-2抑制劑使用不當(dāng)引發(fā)的嚴(yán)重脫水總體而言，卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)這些突出特點(diǎn)。糖代謝異常與卒中的關(guān)系03一、卒中與糖代謝異常卒中急性期糖代謝異常情況卒中急性期患者糖代謝異常很普遍，除了原本就有糖尿病的，還會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高（SH）。一項(xiàng)針對(duì)238例急性卒中患者的研究表明，確診糖尿病的占20.2%，新診斷糖尿病的為16.4%，糖耐量減低的有23.1%，空腹血糖受損的是0.8%，血糖正常的僅19.7%，另有19.7%出現(xiàn)SH。還有薈萃分析顯示，僅用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷，所有卒中患者糖尿病患病率達(dá)37%。隨訪發(fā)現(xiàn)，出院3個(gè)月后仍有37.5%患者患糖尿病，27.1%存在糖耐量減低。無(wú)糖尿病病史的卒中患者恢復(fù)期，要檢測(cè)空腹血糖、HbA1c和/或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來(lái)篩查糖代謝異常，及時(shí)干預(yù)。一、卒中與糖代謝異常糖尿病作為卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病是卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HbA1c水平和卒中發(fā)生呈正相關(guān)。中國(guó)慢性病前瞻性研究顯示，糖尿病讓卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加1.98倍。薈萃分析指出，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2.27倍，出血性卒中是1.56倍，未分類(lèi)卒中是1.84倍。而且良好控制血糖能降卒中風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c每下降1%，卒中風(fēng)險(xiǎn)下降12%。低血糖也有風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)致交感神經(jīng)興奮、腦細(xì)胞能量缺乏，出現(xiàn)“類(lèi)卒中”癥狀，若低血糖久或患者有腦血管狹窄，還可能發(fā)展成卒中。二、糖代謝異常與卒中預(yù)后臨床表現(xiàn)與病情進(jìn)展合并糖尿病的卒中患者病情更危重，梗死灶體積比血糖正?；颊叽?，神經(jīng)功能缺損評(píng)分也更高。高血糖會(huì)破壞血腦屏障，使缺血性卒中患者易出血轉(zhuǎn)化，影響溶栓血管再通，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓病死率。長(zhǎng)期預(yù)后情況合并糖代謝異常的卒中患者預(yù)后差，合并高血糖患者卒中后30天內(nèi)病死率是血糖正?；颊叩?倍，神經(jīng)功能損傷發(fā)生率是其1.4倍。缺血性卒中/TIA患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)更慢，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.24倍，再住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.18倍。二、糖代謝異常與卒中預(yù)后應(yīng)激性血糖升高影響SH是機(jī)體對(duì)卒中應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志，適度應(yīng)激有保護(hù)作用，過(guò)度應(yīng)激致血糖異常升高則有害。缺血性卒中患者急性期空腹血糖高于11.1mmol/L，和腦梗死面積擴(kuò)大、預(yù)后差相關(guān)，伴SH的卒中患者全因死亡及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比確診糖尿病的患者更高，預(yù)后不良。2型糖尿病患者卒中的臨床表現(xiàn)04一、T2DM患者卒中的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)伴隨癥狀：合并T2DM的患者發(fā)生卒中時(shí)，除常規(guī)卒中癥狀，還伴有高血糖相關(guān)癥狀，像多飲、多尿，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降、尿量減少、不同程度意識(shí)障礙

。患者特征與預(yù)后：和非T2DM的卒中患者比，合并T2DM的缺血性卒中患者更年輕、體重指數(shù)更高，有更多卒中危險(xiǎn)因素，預(yù)后也更差。具體體現(xiàn)為全因死亡率、全因再入院率、卒中再入院率更高，認(rèn)知功能更易受損，肢體無(wú)力及構(gòu)音障礙更常見(jiàn)，尤其容易出現(xiàn)腦小血管病和其他亞型卒中。二、T2DM患者卒中與糖尿病急性并發(fā)癥鑒別癥狀混淆：卒中、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）都會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、不同程度意識(shí)障礙這類(lèi)相似表現(xiàn)，特別容易混淆?；ハ嗾T發(fā)：DKA和HHS患者因脫水等因素可能誘發(fā)卒中T2DM患者在卒中應(yīng)激狀態(tài)下，也容易誘發(fā)DKA和HHS，所以要仔細(xì)區(qū)分并快速干預(yù)。二、T2DM患者卒中與糖尿病急性并發(fā)癥鑒別檢查建議：卒中患者有不同程度意識(shí)、肢體活動(dòng)障礙，影像學(xué)能呈現(xiàn)卒中表現(xiàn)；建議DKA及HHS患者必要時(shí)做顱腦CT或MRI排查卒中，卒中合并T2DM患者則要關(guān)注血糖、酮體、血滲透壓及血?dú)夥治?，排查是否合并DKA及HHS。2型糖尿病患者卒中的預(yù)防05一、T2DM患者卒中的一級(jí)預(yù)防生活方式干預(yù)基礎(chǔ)地位：生活方式干預(yù)是預(yù)防卒中的基石。體重管理和控制血糖、血壓、血脂一樣，是關(guān)鍵舉措。膳食影響：合理膳食能控高危因素、降卒中風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究表明，生活方式干預(yù)讓糖耐量減低患者心血管事件中位延遲4.64年，心血管病風(fēng)險(xiǎn)降26%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降25%。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，地中海飲食搭配堅(jiān)果或特級(jí)初榨橄欖油，都能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防研究指出，依那普利葉酸片比單用依那普利降壓，能顯著降21%卒中發(fā)生，低葉酸高血壓人群獲益更明顯。體力活動(dòng)作用：我國(guó)48萬(wàn)成人隊(duì)列隨訪發(fā)現(xiàn)，日常體力活動(dòng)每增4個(gè)代謝當(dāng)量（約慢跑1小時(shí)），缺血、出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)分別降5%和6%。薈萃分析顯示，常運(yùn)動(dòng)者卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)比不運(yùn)動(dòng)者低25%-30%。一、T2DM患者卒中的一級(jí)預(yù)防血糖控制控糖意義：控制血糖能延緩高血糖相關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化，降卒中風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究顯示，T2DM初期強(qiáng)化血糖控制，靠代謝記憶效應(yīng)減大血管事件與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。但部分針對(duì)特殊患者群體的研究未證實(shí)強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管有益。藥物選擇：部分胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）能降T2DM患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，二甲雙胍、吡格列酮也有降卒中風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。有卒中風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者，生活方式干預(yù)同時(shí)可選這類(lèi)降糖藥防卒中。二、T2DM患者卒中的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)有患者管理優(yōu)化：T2DM患者卒中時(shí)已用降糖藥，恢復(fù)期要評(píng)估能否優(yōu)化管理。未確診患者篩查：未知患T2DM的卒中患者，恢復(fù)期要篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、HbA1c水平，及時(shí)干預(yù)糖代謝異常者。用藥建議：卒中后胰島素抵抗干預(yù)（IRIS）研究證實(shí)，有胰島素抵抗的糖耐量異常卒中患者用吡格列酮，能減卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。未診T2DM的卒中患者要篩查糖代謝，已診患者優(yōu)化降糖方案，首選有減卒中復(fù)發(fā)證據(jù)的藥物。二、T2DM患者卒中的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)有患者管理優(yōu)化：T2DM患者卒中時(shí)已用降糖藥，恢復(fù)期要評(píng)估能否優(yōu)化管理。未確診患者篩查：未知患T2DM的卒中患者，恢復(fù)期要篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、HbA1c水平，及時(shí)干預(yù)糖代謝異常者。用藥建議：卒中后胰島素抵抗干預(yù)（IRIS）研究證實(shí)，有胰島素抵抗的糖耐量異常卒中患者用吡格列酮，能減卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。未診T2DM的卒中患者要篩查糖代謝，已診患者優(yōu)化降糖方案，首選有減卒中復(fù)發(fā)證據(jù)的藥物。2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理06一、血糖控制目標(biāo)卒中急性期（住院）血糖控制目標(biāo)高、低血糖影響：卒中后約40%患者出現(xiàn)高血糖，少數(shù)為低血糖，任何形式的高血糖都會(huì)加重卒中后的缺血性腦損害

。各指南標(biāo)準(zhǔn)：2018年AHA/ASA與中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南，都推薦把卒中急性期血糖控制在7.8-10.0mmol/L。出血性卒中急性期的血糖控制目標(biāo)尚無(wú)定論，不過(guò)有國(guó)際多中心研究針對(duì)急性腦出血給出標(biāo)準(zhǔn)，非糖尿病患者為6.1-7.8mmol/L，糖尿病患者是7.8-10.0mmol/L。2023版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)里，多數(shù)危重住院患者血糖控制在7.8-10.0mmol/L，非危重患者是5.6-10.0mmol/L，預(yù)期壽命短的終末期疾病患者＜13.9mmol/L?！吨袊?guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，建議因心腦血管疾病入院患者采取寬松控制范圍，空腹或餐前7.8-10.0mmol/L，餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖7.8-13.9mmol/L。綜合各指南，共識(shí)推薦卒中急性期非進(jìn)食患者隨機(jī)血糖、進(jìn)食患者空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，進(jìn)食患者餐后2小時(shí)血糖控制在7.8-13.9mmol/L。一、血糖控制目標(biāo)卒中恢復(fù)期（院外）血糖控制目標(biāo)盡早達(dá)標(biāo)意義：在防止低血糖的前提下，盡早讓血糖達(dá)標(biāo)，能夠減少2型糖尿病患者微血管、大血管并發(fā)癥，也有助于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。指南推薦：《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》提出，針對(duì)年齡大、病程長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有顯著微血管和大血管并發(fā)癥（含卒中）或嚴(yán)重合并癥的糖尿病患者，采取相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)，HbA1c為7%-8%，空腹血糖7.8-10.0mmol/L，非空腹血糖7.8-13.9mmol/L。2023版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)除了HbA1c和常規(guī)血糖目標(biāo)，還推薦TIR控制目標(biāo)，多數(shù)非妊娠成人TIR>70%，TBR<4%，血糖<3.0mmol/L的時(shí)間<1%；體弱或低血糖高危人群，建議TIR>50%且TBR<1%。目前沒(méi)有證據(jù)表明更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)能顯著預(yù)防大血管并發(fā)癥。一、血糖控制目標(biāo)卒中恢復(fù)期（院外）血糖控制目標(biāo)盡早達(dá)標(biāo)意義：在防止低血糖的前提下，盡早讓血糖達(dá)標(biāo)，能夠減少2型糖尿病患者微血管、大血管并發(fā)癥，也有助于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。指南推薦：《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》提出，針對(duì)年齡大、病程長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有顯著微血管和大血管并發(fā)癥（含卒中）或嚴(yán)重合并癥的糖尿病患者，采取相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)，HbA1c為7%-8%，空腹血糖7.8-10.0mmol/L，非空腹血糖7.8-13.9mmol/L。2023版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)除了HbA1c和常規(guī)血糖目標(biāo)，還推薦TIR控制目標(biāo)，多數(shù)非妊娠成人TIR>70%，TBR<4%，血糖<3.0mmol/L的時(shí)間<1%；體弱或低血糖高危人群，建議TIR>50%且TBR<1%。目前沒(méi)有證據(jù)表明更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)能顯著預(yù)防大血管并發(fā)癥。二、血糖的檢測(cè)---卒中急性期血糖監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率接受靜脈胰島素治療的卒中高血糖患者，需每30分鐘至2小時(shí)做1次床旁血糖監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)掌握血糖動(dòng)態(tài)，調(diào)整胰島素劑量。不能進(jìn)食的危重癥卒中高血糖患者，每隔4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次葡萄糖。能進(jìn)食的非危重卒中高血糖患者，則建議在餐前進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。rt-CGM使用情況rt-CGM能頻繁測(cè)間質(zhì)葡萄糖水平、趨勢(shì)方向及幅度，理論上檢測(cè)和預(yù)防低血糖更有優(yōu)勢(shì)。但卒中患者存在低血容量、低灌注，還可能使用血管加壓素這類(lèi)影響監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的藥物，所以危重癥卒中急性期不推薦用rt-CGM監(jiān)測(cè)血糖。二、血糖的檢測(cè)---卒中恢復(fù)期血糖監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)對(duì)接受胰島素治療的卒中恢復(fù)期患者，血糖監(jiān)測(cè)極為關(guān)鍵，能及時(shí)察覺(jué)、預(yù)防高低血糖。非危重卒中患者首選床旁毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)。胰島素強(qiáng)化治療患者，依個(gè)人情況每天監(jiān)測(cè)6-10次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐前、餐后、睡前、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖時(shí)，以及執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)前和期間的血糖。使用基礎(chǔ)胰島素的患者監(jiān)測(cè)空腹毛細(xì)血管血糖，利于調(diào)整劑量、預(yù)防夜間低血糖；用預(yù)混胰島素的患者監(jiān)測(cè)空腹及晚餐前血糖，依此調(diào)整早晚餐的胰島素劑量。使用口服降糖藥的患者每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹及餐后2小時(shí)血糖即可。二、血糖的檢測(cè)---卒中恢復(fù)期血糖監(jiān)測(cè)rt-CGM使用建議有條件的卒中后高血糖患者，使用rt-CGM能更好監(jiān)測(cè)血糖、預(yù)防低血糖。尤其適合存在無(wú)法解釋的嚴(yán)重/反復(fù)/無(wú)癥狀性/夜間低血糖、無(wú)法解釋的空腹高血糖、血糖波動(dòng)大、對(duì)低血糖恐懼這些情況的患者。HbA1c監(jiān)測(cè)血糖未達(dá)標(biāo)的卒中高血糖患者，每3個(gè)月要監(jiān)測(cè)1次HbA1c；達(dá)標(biāo)患者每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測(cè)結(jié)果可能不準(zhǔn)，需留意。三、高血糖管理路徑---卒中急性期高血糖治療方案危重癥患者持續(xù)靜脈輸注胰島素是控糖最有效方式。起始按0.1U?kg?1?h?1

計(jì)算劑量，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，讓血糖下降速度維持在每小時(shí)3.9-6.1mmol/L。當(dāng)血糖降至11.1-13.9mmol/L，將胰島素劑量減至0.05-0.1U?kg?1?h?1

，穩(wěn)定在7.8-10.0mmol/L，全程嚴(yán)防低血糖。三、高血糖管理路徑---卒中急性期高血糖治療方案非危重癥患者禁食患者：首選基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)加校正大劑量胰島素方案，基礎(chǔ)胰島素從8-10U起始，血糖異常升高時(shí)，按需皮下注射校正劑量速效胰島素。接受營(yíng)養(yǎng)或規(guī)律進(jìn)食患者：在基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)上，餐前用皮下速效或短效胰島素糾正高血糖，不建議用預(yù)混胰島素防低血糖。持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，每日1-2次基礎(chǔ)胰島素（初始10U），每4小時(shí)依血糖皮下注射速效胰島素校正。分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，每日1次基礎(chǔ)胰島素（初始10U），每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，注射短效或速效胰島素（初始4-8U）。全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，往營(yíng)養(yǎng)液添加對(duì)應(yīng)短效或速效胰島素。規(guī)律進(jìn)食患者，每日1-2次基礎(chǔ)胰島素，進(jìn)餐前注射短效或速效胰島素。轉(zhuǎn)換給藥方式：停止靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)為皮下給藥，要在停止前2小時(shí)皮下注射基礎(chǔ)胰島素，劑量依據(jù)達(dá)到穩(wěn)定血糖目標(biāo)的最后6小時(shí)內(nèi)胰島素輸注速率來(lái)算。三、高血糖管理路徑---卒中預(yù)防中的降糖藥物應(yīng)用一級(jí)預(yù)防GLP-1RA：SUSTAIN-6、REWIND研究表明司美格魯肽、度拉糖肽可降卒中風(fēng)險(xiǎn)；LEADER等研究里部分藥物未顯效。其作用機(jī)制含直接、間接影響，有卒中風(fēng)險(xiǎn)患者宜用有降卒中證據(jù)的此類(lèi)藥。二甲雙胍：UKPDS等研究顯示，使用二甲雙胍與降低卒中風(fēng)險(xiǎn)、減輕卒中后神經(jīng)損傷相關(guān)，有卒中危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)用它與其他卒中獲益藥物。其他：α-糖苷酶抑制劑等藥物對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增減作用，胰島素治療要防低血糖，選低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的類(lèi)似物并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。二級(jí)預(yù)防吡格列酮：IRIS研究隨訪及薈萃分析都表明吡格列酮可降卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還能改善神經(jīng)功能，既往有卒中史患者適用。其他：多數(shù)藥物尚無(wú)證據(jù)與卒中復(fù)發(fā)有關(guān)，合并腦血管高危因素的患者，用磺脲類(lèi)及非磺脲類(lèi)促泌劑需謹(jǐn)慎

。四、低血糖的管理低血糖危害葡萄糖對(duì)腦組織意義重大，是其關(guān)鍵能量源。一旦血糖水平過(guò)低，便會(huì)波及神經(jīng)功能，致使不同程度的腦損傷。管理原則低血糖管理需秉持“早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正、重在預(yù)防”的方針。針對(duì)不同階段患者，設(shè)定了相應(yīng)的血糖臨界值，以此作為干預(yù)依據(jù)。血糖臨界值與干預(yù)措施臨界值：T2DM合并卒中危重癥患者，血糖不能低于7.8mmol/L；T2DM卒中恢復(fù)期患者，血糖底線(xiàn)是4.4mmol/L。只要血糖低于3.9mmol/L，就必須立刻展開(kāi)干預(yù)，同時(shí)調(diào)整降糖方案。預(yù)警手段：實(shí)時(shí)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（rt-CGM）頗具應(yīng)用潛力，能充當(dāng)預(yù)警體系，在低血糖即將來(lái)襲時(shí)發(fā)出警示，助患者提前規(guī)避低血糖狀況。糾正方法：高血糖患者若在胰島素治療期間發(fā)生低血糖，可口服或注射10%-20%的葡萄糖，促使血糖回歸正常水平。2型糖尿病患者其他卒中危險(xiǎn)因素的管理07一、T2DM患者的血壓管理急性期血壓管理缺血性卒中：發(fā)病72h內(nèi)，沒(méi)接受溶栓等治療且無(wú)緊急降壓合并癥，血壓<220/120mmHg時(shí)，降壓不降低死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)；≥220/120mmHg時(shí)，48-72h降壓療效不明，但發(fā)病24h內(nèi)降15%或合理；伴特定急性病癥，發(fā)病初期降15%可能安全。出血性卒中：無(wú)急性降壓禁忌證，收縮壓150-220mmHg，數(shù)小時(shí)內(nèi)降至130-140mmHg安全，<130mmHg有害；>220mmHg時(shí)，目標(biāo)值160mmHg，不過(guò)急性降壓對(duì)神經(jīng)功能改善作用未證實(shí)，發(fā)病2h開(kāi)始治療且1h內(nèi)達(dá)標(biāo)可減血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。緊急降壓要謹(jǐn)慎調(diào)劑量、穩(wěn)控血壓。一、T2DM患者的血壓管理穩(wěn)定期血壓管理缺血性卒中病情穩(wěn)定后，血壓≥140/90mmHg且無(wú)禁忌就啟動(dòng)降壓；既往有高血壓的卒中患者病情穩(wěn)定后重啟降壓，能耐受推薦目標(biāo)值<130/80mmHg；顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄致缺血性卒中或TIA，能耐受目標(biāo)值<140/90mmHg。出血性卒中非急性期，目標(biāo)是<130/80mmHg。卒中復(fù)發(fā)降風(fēng)險(xiǎn)靠血壓降低，非特定藥物，β受體阻滯劑單藥預(yù)防卒中復(fù)發(fā)不建議用，除非有強(qiáng)適應(yīng)證。二、T2DM患者的血脂管理一級(jí)預(yù)防分層管理