骨與關節(jié)感染教案

授課章節(jié)四十八章第一節(jié)骨與關節(jié)感染病人的護理教師授課對象2007級護理學本科學時1時間2009-12-4授課地點5206教材外科護理學教學目的要求掌握化膿性骨髓炎的護理熟悉化膿性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點、處理原則了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理教學重點難點重點：化膿性骨髓炎病人的護理難點：急、慢性骨髓炎的病理、教學方法理論講授教學手段及教具多媒體課件授課提綱一、急性血源性骨髓炎病因和病理臨床表現(xiàn)診斷要點處理原則二、慢性骨髓炎病因與病理臨床表現(xiàn)、診斷處理原則三、急慢性骨髓炎病人的護理教學主要內容及步驟備注一、化膿性骨髓炎（一）、定義是骨膜、骨密質、骨松質、骨髓受到化膿性細菌感染而引起的炎癥。（二）、感染途徑1、血源性骨髓炎2、創(chuàng)傷后骨髓炎3、外來性骨髓炎二、急性血源性骨髓炎（一）、概述1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性鏈球菌等。2、好發(fā)年齡：兒童和青少年。3、人群：生活條件和衛(wèi)生狀況差的農村地區(qū)較多。4、部位：長骨干骺端。兒童的脛骨上端和股骨下端最易發(fā)生感染5、發(fā)病原因：外傷史（誘因）+（外因）身體原發(fā)病灶原發(fā)灶處理不當+機體抵抗力下降（內因）細菌進入血液循環(huán)菌血癥、膿毒癥菌栓停滯于長骨的干骺端。（二）、病理1、早期以骨質破壞和壞死為主，晚期以新生骨形成為主。2、膿腫的擴散膿液經(jīng)哈佛氏管蔓延至骨膜下間隙并掀起骨膜，密質骨外層1/3骨壞死，深部膿腫形成、穿透皮膚形成竇道。膿液穿透干骺端骨密質形成骨膜下膿腫，再經(jīng)骨小管進入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破壞骨髓組織、松質骨、內層2/3密質骨。穿透骺板形成化膿性關節(jié)炎（兒童髖關節(jié)多見）。在骨干的外層形成“骨性包殼”，因引流不暢往往形成骨性死腔。3、死骨的命運：肉芽組織吸收、吞噬細胞清除、經(jīng)竇道排出。大塊死骨形成經(jīng)久不愈竇道，轉為慢性。（三）、臨床表現(xiàn)1、癥狀：全身中毒癥狀，患肢持續(xù)進行性加重疼痛2、體征：患肢主動和被動受限，早期干骺端局限性深壓痛，3-4天后骨膜下膿腫形成，紅、腫、熱、痛，膿腫穿破皮膚，體溫下降，形成竇道。反應性關節(jié)積液以及病理性骨折。自然病程3-4周、可形成竇道、轉為慢性。近年來不典型者漸多是一大特點（所謂低毒感染）。（四）、診斷檢查1、化驗：白細胞、中性粒細胞升高。2、血培養(yǎng)3、局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺，抽出膿液或涂片發(fā)現(xiàn)膿細胞可確診。4、X線檢查：14天以后才會有表現(xiàn)。早期為骨膜反應及干骺端骨質稀疏；后期可出現(xiàn)骨質破壞與死骨形成、病理性骨折等。5、CT檢查：可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。(五)、處理措施1、處理原則：早期診斷，早期治療，控制并防止炎癥擴散。及時切開減壓引流膿液，防止死骨形成及演變?yōu)槁怨撬柩?。?）非手術治療：a、抗生素治療：早期、聯(lián)合、足量、足程，聯(lián)合運用抗生素至癥狀消失后3周左右。b、全身輔助治療c、局部制動：皮牽引或石膏托固定。(2)手術治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀；阻止慢性轉變。方法：干骺端鉆孔引流或開窗減壓，術后處理：留置沖洗，量1500-2000ML。二、慢性骨髓炎(一)病因急性期未能徹底控制感染，反復發(fā)作；低毒性細菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。致病菌：金葡菌為主，絕大部分為多種細菌混合感染。(二)病理

死骨、死腔、竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化。(三)臨床表現(xiàn)和診斷

1、癥狀體征：患肢增粗、變形，兒童肢體短縮或內、外翻畸形，皮膚菲薄色澤暗，慢性潰瘍或竇道，分泌臭味膿液，死骨排出，周圍皮膚色素沉著，濕疹樣改變，急性發(fā)作期癥狀和慢性中毒表現(xiàn)。2、X線：骨膜掀起，并有新生骨形成，骨質硬化骨膜反應不規(guī)則，周圍有空隙，有死骨形成。3、CT：顯示膿腔和小型死骨。(四)處理原則：治療原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。1、病灶清除術2、消滅死腔的方法：蝶形手術--死腔不大肌瓣或松質骨填塞--死腔較大閉式灌洗抗生素鏈珠填塞(五)護理1、護理評估術前評估（1）健康史（2）身體狀況：局部、全身、輔助檢查（3）心理和社會支持狀況術后評估（1）手術狀況（2）身體狀況(3)心理和認知狀況2、護理措施

（1）一般護理a臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，減輕疼痛。b營養(yǎng)支持：高蛋白高熱量多維生素易消化飲食，必要時少量多次輸血。（2）疼痛的護理a限制肢體的活動，必要時用石膏托或皮牽引固定肢體于功能位。b搬動肢體時動作要輕柔。c轉移病人注意力。d藥物鎮(zhèn)痛。e妥善處理局部創(chuàng)口，污染及時更換。（3）維持正常體溫a高熱期間臥床休息b高熱時采取有效的降溫措施，一般采用物理降溫、藥物降溫。c使用抗生素控制感染。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑及時使用抗生素。a抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。b合理安排用藥次序。c注意濃度和滴入的速度。d注意有無藥物過敏及毒副作用（5）引流管護理a保持引流通暢。b觀察引流液的量、顏色、性質。c滴入速度先快后慢，間斷快速沖洗。d嚴格無菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。e當體溫正常、引流液連續(xù)3次培養(yǎng)為陰性可拔管，先拔出滴入管。（6）加強傷口護理，及時更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進皮膚愈合。3、健康教育（1）長期徹底治療（2）傷口護理和營養(yǎng)調整（3）功能鍛煉小結1、化膿性骨髓炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和處理原則、護理。思考題：1、急性血源性骨髓炎的非手術治療方法是什么？2、化膿性骨髓炎的引流管護理？1分鐘，略講，用圖片。2分鐘，略講，圖片講解長骨干骺端的解剖特點及兒童好發(fā)的原因。3分鐘，用形象的圖片讓學生理解難點。5分鐘，詳講，圖片5分鐘，詳講，圖片，舉例，提問。略講，1分鐘圖片講解，2分鐘5分鐘講解，圖片5分鐘講解，圖片詳細講解10分鐘，結合圖片，舉例，強調飲食護理、患肢制動的重要性。重點講解持續(xù)閉式?jīng)_洗的觀察及護理。1分鐘，略講。授課章節(jié)四十八章第三節(jié)骨與關節(jié)感染病人的護理教師唐紅波授課對象2007級護理學本科學時1時間2009-12-4授課地點5206教材外科護理學教學目的要求掌握骨與關節(jié)結核的護理熟悉骨與關節(jié)結核的臨床表現(xiàn)、處理原則了解骨與關節(jié)結核的病因、病理教學重點難點重點：骨與關節(jié)結核病人的護理難點：骨與關節(jié)結核的病理教學方法理論講授教學手段及教具多媒體課件授課提綱一、骨與關節(jié)結核的概述病因病理：脊柱結核、關節(jié)二、骨與關節(jié)結核的臨床表現(xiàn)全身癥狀、局部癥狀、體征、后遺癥三、骨與關節(jié)結核輔助檢查實驗室檢查影像學檢查四、骨與關節(jié)結核的治療非手術治療—局部治療，非手術治療—全身治療手術治療五、骨與關節(jié)結核的護理護理診斷護理目標護理措施健康教育教學主要內容及步驟備注一、概述骨與關節(jié)結核是骨與關節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結核病，約有90%的病人繼發(fā)于肺結核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%。骨與關節(jié)結核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。好發(fā)部位都是一些負重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。椎體結核約占99％腰＞胸＞胸腰＞頸、骶尾椎（一）病因1原發(fā)病灶結核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達骨與關節(jié)部位，不一定立刻發(fā)病。2機體抵抗力下降（二）病理1髖、膝關節(jié)結核—病理單純性滑膜結核、單純性骨結核：發(fā)病的早期階段，關節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結核病被很好的控制，則關節(jié)功能不受影響。全關節(jié)結核：結核病灶破向關節(jié)腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時關節(jié)已完全毀損。2脊柱結核病理中心型：多見于十歲以下的兒童，病變始于椎體內,以骨質破壞為主。邊緣型：多見于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤破壞是本病的特征。椎體結核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：(1)椎旁膿腫(2)流注膿腫三、臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀：1慢性中毒癥狀。食欲減退、消瘦、乏力、貧血、低熱盜汗等，一般不明顯，發(fā)病緩慢，病變活動期表現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見于兒童。2疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動時疼痛更明顯。兒童可有“夜啼”。脊柱結核多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時疼痛加重髖關節(jié)結核早期即有髖部疼痛，兒童可以指認同側膝部疼痛。膝關節(jié)結核單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結核和全關節(jié)結核疼痛明顯。肩關節(jié)結核早期有酸脹感，以肩關節(jié)前側為主，可放射到肘部及前臂。(二)骨與關節(jié)結核—體征1壓痛、局部腫脹、關節(jié)積液2寒性膿腫3竇道與瘺管4截癱5病理性骨折或病理性脫位6脊柱結核---拾物試驗陽性：腰椎結核的病人彎腰動作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時只能挺腰屈膝屈髖下蹲。7髖關節(jié)結核---四字試驗陽性：患者仰臥，患側下肢卷曲使外踝搭在對側髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽性。托馬斯征陽性：患者仰臥，檢查者將其健側髖、膝關節(jié)屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，患側下肢不能伸直為陽性。8膝關節(jié)結核：浮髕試驗陽性。（三）病變靜止后的后遺癥關節(jié)功能障礙：關節(jié)腔的纖維性粘連、強直所造成。關節(jié)畸形：屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形。肢體長度不等：兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成。四、骨與關節(jié)結核—輔助檢查（一）實驗室檢查紅細胞比容：↓白細胞計數(shù)：有混合感染時↑紅細胞沉降率：結核活動期明顯↑寒性膿腫膿液的結核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%（二）影像學檢查X線片：有助于診斷骨與關節(jié)結核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨以及有無腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤階段顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。脊柱結核可以觀察脊髓有無受壓與變性。核素骨顯像：可以早期顯示病灶，但不能作定性試驗。（三）超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。（四）關節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對診斷滑膜結核有價值。五、治療（一）、非手術治療—全身治療1支持治療注意休息，必要時絕對臥床休息。加強營養(yǎng)。貧血者糾正貧血2抗結核治療異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺對氨基水楊酸鈉鏈霉素抗結核藥物的停藥標準全身情況良好，體溫正常。局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。X線示膿腫消失，鈣化；無死骨。連續(xù)查3次血沉，結果均正常。起床活動已1年，仍能維持以上指標服藥時間：連續(xù)服用滿2年3控制細菌感染，混合感染者可給予抗生素治療。（二）、非手術治療—局部治療1局部制動石膏、支具：小關節(jié)1個月，大關節(jié)3個月牽引：皮牽引、骨牽引2局部注射抗結核藥物---適用于單純性滑膜結核的患者優(yōu)點：藥量小、局部濃度高、全身反應小。注意：寒性膿腫避免反復抽膿和注入抗結核藥物，以避免形成寒性膿腫（三）、手術治療1切開排膿：適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者2病灶清除術病灶清除術手術指征骨與關節(jié)結核有明顯的死骨及大膿腫形成。竇道流膿經(jīng)久不愈。單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者。單純性滑膜結核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關節(jié)結核者。脊柱結核有脊髓受壓表現(xiàn)者。禁忌癥合并其他臟器結核性病變且處于活動期。有混合型感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。病人合并有其他重癥疾病難以耐受手術者。3關節(jié)融合術：用于關節(jié)不穩(wěn)定者4截骨術：用以矯正畸形5關節(jié)成形術：用以改善關節(jié)功能六、護理（一）骨與關節(jié)結核—護理診斷疼痛與骨與關節(jié)結核和手術有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲不振和結核有關低效性呼吸型態(tài)與頸椎結核和咽后壁寒性膿腫有關軀體移動障礙與結核、石膏固定、手術或截癱有關潛在的并發(fā)癥：抗結核藥物不良反應（二）骨與關節(jié)結核—護理目標緩解病人的疼痛。病人營養(yǎng)狀況改善，體重維持在正常范圍內。病人呼吸功能正常。病人病變部位的功能逐漸恢復病人未發(fā)生藥物不良反應，發(fā)生后能得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理（三）護理措施1緩解疼痛：臥床休息局部制動藥物止痛抗結核藥物治療2改善營養(yǎng)狀況:給予高蛋白高熱量高維生素飲食腸內外營養(yǎng)支持必要時輸血3維持有效的氣體交換加強病情觀察：胸椎的病人重點觀察術后有無出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。吸氧。呼吸道護理：保持呼吸道通暢。做好氣管插管或氣管切開的護理。做好胸腔閉式引流的護理。4康復護理臥硬板床休息，脊柱結核患者軸線翻身。局部制動：根據(jù)病變部位選擇合適的石膏型固定。或利用牽引的方法。功能鍛煉：視病人的能力而定循序漸進，持之以恒。5抗結核藥物治療的護理全程規(guī)則，觀察抗結核藥物的效果，注意藥物的毒性反應及不良反應。異煙肼：偶有視神經(jīng)損壞，肝功能損壞利福平：肝功能損壞乙胺丁醇：視神經(jīng)炎鏈霉素：聽力損壞、唇舌麻木吡嗪酰胺：尿酸血癥、肝功能損壞6術前護理改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術的耐受力。術前應用抗結核藥2-4周，有竇道合并感染者應用廣譜抗生素至少1周。7術后護理脊柱結核術后脊柱不穩(wěn)定，避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落。2關節(jié)結核術后的病人加強牽引及石膏后的護理。（四）骨與關節(jié)結核—護理評價1病人是否維持正常呼吸。2病人營養(yǎng)狀況是否恢復正常，并維持正常的體重。3病人是否按預期目標逐漸康復。4病人有無抗結核藥物的中毒癥狀。（五）健康教育1指導病人和家屬出院后的功能鍛煉的方法。2椎體手術者指導活動及下床時間，避免植骨塊移位。3注意用藥監(jiān)護，并定期復診用曾患結核病患者的經(jīng)歷感受導入，和內科肺結核病的相關知識相聯(lián)系，曾經(jīng)學過的知