2021絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療中國指南(上)全文

2021絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療中國指南（上）全文絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退，女性會出現(xiàn)多種絕經(jīng)相關癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導致一系列身心健康問題。隨著人類壽命的延長，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期已成為女性生命周期中最長的階段，需要對此階段的女性進行全面的生活方式指導和健康管理，包括飲食、運動、控煙、限酒等，并指導適宜人群開展絕經(jīng)激素治療（menopausehormonetherapy,MHT），或?qū)Ψ沁m宜人群采用非激素治療，以緩解絕經(jīng)相關癥狀，提高和改善其生命質(zhì)量。MHT是為彌補卵巢功能衰竭而采取的治療措施。經(jīng)過多年的實踐證實，科學應用MHT可有效緩解絕經(jīng)相關癥狀，絕經(jīng)早期使用還能在一定程度上預防老年慢性疾病的發(fā)生[1-2]。為使國內(nèi)各級醫(yī)師更好地開展絕經(jīng)管理工作并指導臨床治療，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組基于國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學結果和最佳證據(jù)，參考國際最新的相關指南，結合我國具體情況，在2012年修訂的《絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應用指南（2012版）》[3]基礎上，經(jīng)多次討論修改，制定了本指南。本指南中應用的證據(jù)級別和建議等級源自英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）的推薦[4]。一、絕經(jīng)的診斷及分期1.診斷：絕經(jīng)是指月經(jīng)永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上的女性末次月經(jīng)之后12個月仍未出現(xiàn)月經(jīng)，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經(jīng)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的女性，雖然不再有月經(jīng)來潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經(jīng)的范疇。2.分期：隨著臨床和科研的進步，需對生殖衰老過程進一步細分。2011年發(fā)表的“生殖衰老研討會分期+10（stagesofreproductiveagingworkshop+10，STRAW+10）”分期系統(tǒng)是目前公認的生殖衰老分期的“金標準”[5][B]。STRAW+10分期系統(tǒng)將女性生殖衰老過程分為3個階段：生育期、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期，每個階段又進一步劃分為早期和晚期，用阿拉伯數(shù)字-5～+2表示；其中，生育期還增加了峰期，生育期晚期和絕經(jīng)后期早期進一步細分為2～3個亞階段，采用阿拉伯數(shù)字后加英文字母（a、b、c）表示。故整個生殖衰老分期由10個特定階段構成，見圖1。STRAW+10分期系統(tǒng)的主要標準是月經(jīng)周期的長度改變。進入絕經(jīng)過渡期早期（-2）的標志是月經(jīng)周期長短不一（即月經(jīng)紊亂），10個月經(jīng)周期中有2次或以上發(fā)生鄰近月經(jīng)周期長度改變≥7d；進入絕經(jīng)過渡期晚期（-1）的標志是月經(jīng)周期≥60d，且FSH≥25U/L。絕經(jīng)后期早期的+1a階段為最終月經(jīng)（finalmenstrualperiod，F(xiàn)MP）后的1年，+1a結束才能明確絕經(jīng)；+1b為+1a后1年；在+1a和+1b階段，激素水平仍然波動較大；進入+1c階段，F(xiàn)SH穩(wěn)定升高，雌二醇持續(xù)維持在低水平。+2期為絕經(jīng)后期晚期，此階段女性的健康問題更多體現(xiàn)在各種組織器官退行性改變導致的各種疾病，包括骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病、認知功能障礙等。需注意的是，STRAW+10分期系統(tǒng)適用于大多數(shù)的女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency,POI）、子宮內(nèi)膜切除或子宮切除術后、慢性疾病、化療等影響了卵巢功能的女性，這些情況下應采用內(nèi)分泌指標和竇卵泡數(shù)等支持標準確定其生殖衰老分期。二、絕經(jīng)健康管理策略和MHT的指導原則01.絕經(jīng)健康管理策略：卵巢功能衰退是女性衰老的突出表現(xiàn)，女性將經(jīng)歷月經(jīng)改變直至絕經(jīng)，并伴隨多種絕經(jīng)相關癥狀。絕經(jīng)對心血管、骨骼、認知會產(chǎn)生持續(xù)的不良影響，需對絕經(jīng)女性開展全面的健康管理，包括每年健康體檢、推薦合理飲食、增加社交及腦力活動、健康鍛煉。中國幅員遼闊、地域差別大，結合各地的飲食習慣，建議全谷物纖維、足量蔬菜和水果、每周2次魚類食品、控糖（≤50g/d）、少油（25～30g/d）、限鹽（≤6g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒煙、足量飲水（1500～1700ml/d）[6]。每天規(guī)律有氧運動，每周累計150min，另加2～3次抗阻運動，以增加肌肉量和肌力[B]。02.MHT的指導原則[1-3,7-9]：MHT屬醫(yī)療措施，啟動MHT應在有適應證、無禁忌證、絕經(jīng)女性本人有通過MHT改善生命質(zhì)量的主觀意愿的前提下盡早開始[A]。絕經(jīng)過渡期女性與老年女性使用MHT的風險和獲益不同。對于年齡<60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)、無禁忌證的女性，MHT用于緩解血管舒縮癥狀（vasomotorsymptoms，VMS）、減緩骨質(zhì)丟失和預防骨折的獲益/風險比最高[A]。（3）不推薦僅為預防心血管疾病和阿爾茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開始MHT可使女性獲得雌激素對心血管和認知的保護作用[A]。（4）有子宮的女性在補充雌激素時，應加用足量足療程孕激素以保護子宮內(nèi)膜；已切除子宮的女性，通常不必加用孕激素[A]。MHT必須個體化。根據(jù)治療癥狀的需求、獲益風險的評估、相關檢查結果、個人偏好和治療期望等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍、用藥途徑、使用時間[A]。使用MHT的女性每年應至少接受1次全面的獲益風險評估，包括絕經(jīng)癥狀評分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的實驗室檢查，討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據(jù)評估結果個體化調(diào)整MHT方案。目前，尚無證據(jù)支持限制MHT應用的時間，只要獲益風險評估的結果提示獲益大于風險即可繼續(xù)使用MHT[A]。不推薦乳腺癌術后患者使用MHT[B]。（8）僅為改善圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征（genitourinarysyndromeofmenopause，GSM）時建議首選陰道局部雌激素治療；當口服或經(jīng)皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部癥狀時，可同時加用局部雌激素治療[A]。（9）絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關[B]。雌激素治療可減少絕經(jīng)后腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病的發(fā)生率[A]。三、MHT的適應證和禁忌證1.適應證：不同年齡女性啟動MHT的獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟動MHT。對于POI患者，只要無禁忌證，建議行MHT。MHT的適應證包括：（1）絕經(jīng)相關癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙（如易激動、煩躁、焦慮、緊張、低落）等[A]。（2）生殖泌尿道萎縮的相關問題（包括GSM）：陰道干澀，外陰陰道疼痛、瘙癢，性交痛，反復發(fā)作的萎縮性陰道炎，反復下尿路感染，夜尿、尿頻、尿急等[A]。（3）低骨量及骨質(zhì)疏松癥：存在骨質(zhì)疏松癥的危險因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。MHT可作為預防年齡<60歲及絕經(jīng)10年內(nèi)女性骨質(zhì)疏松性骨