壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教

國際壓瘡指南解讀背景內(nèi)容總結(jié)1壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024

2014年8月27-29瑞典EPUAP/NPUAP/PPPIA循證醫(yī)學(xué)證據(jù)575項(xiàng)推薦壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)首次全球統(tǒng)一規(guī)范。背景2壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/20241·壓瘡發(fā)生率與盛行率2·預(yù)防性皮膚保護(hù)3·壓瘡預(yù)防的新興療法4·局部微環(huán)境管理5·關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡6·關(guān)注足跟部壓瘡7·關(guān)注生物膜的處理8·壓瘡發(fā)生高危人群修正內(nèi)容新增八個(gè)臨床章節(jié)14版指南進(jìn)展3壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024一.壓瘡發(fā)生率與盛行率

進(jìn)行壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)病率研究時(shí)，使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方法和一致性測定參數(shù)。

檢查皮膚，從而對壓瘡進(jìn)行分類/分期；每次皮膚檢查由兩位評估者執(zhí)行。納入粘膜壓瘡，但不對其進(jìn)行分類/分期。4壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024

國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)

定義：壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關(guān)；這些因素的意義如何尚待研究闡明。5壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024

壓瘡的分類/期

Ⅰ類/期：指壓不變白的紅斑病理損害僅累及皮膚的最表層---表皮層。局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。膚色較深者。6壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024壓瘡的分類/期Ⅱ類/期：部分皮層缺失病理損害累及真皮層，未累及皮下組織。臨床表現(xiàn)為完整的或開放/破損的漿液性水皰。外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷，皮下組織未受損。7壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

Ⅲ

類/期：全皮層缺失全層皮膚缺失?？梢娖は轮?，但骨、肌腱、肌肉并未外露臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損害Ⅲ

類/期壓瘡的深度依解剖位置而不同8壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

Ⅳ

類/期：全層組織缺失病理損害深及筋膜、肌肉、骨骼。臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。9壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

不可分期壓瘡：深度未知失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期足跟處的穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除10壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

可疑深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚣t褐色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍軟組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷11壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024壓瘡的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估推薦意見入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評估。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評估。每次風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查。記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容。評估工具適用該人群，臨床判斷最重要。每次皮膚評估時(shí)要納入如下要素：皮溫、水腫、組織硬度12壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024

二.預(yù)防性皮膚保護(hù)擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。保持皮膚清潔干燥。使用pH值平衡的皮膚清洗劑。不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁管理計(jì)劃。失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。13壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024三、壓瘡預(yù)防的新興療法

考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。

選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮敷料控制微環(huán)境的能力；敷料貼敷及去除的容易程度；敷料可定期反復(fù)打開，以評估檢查皮膚的特性；敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位；合適的敷料尺寸。

各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異；因此重要一點(diǎn)是要選擇適合于患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料。14壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024四、微環(huán)境控制

局部微環(huán)境=皮膚溫度+濕度溫度濕度過高局部潮濕皮膚耐受下降代謝增加溫度濕度過低皮膚干燥過脆保護(hù)層丟失血運(yùn)下降15壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024四、微環(huán)境控制選擇支撐面時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。選擇支撐面覆蓋物時(shí)，考慮是否需要溫濕度控制。不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。保持皮膚干凈和干爽。失禁管理。適宜的局部微環(huán)境對壓瘡預(yù)防至關(guān)重要！16壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024四、微環(huán)境控制選擇合適的敷料保持傷口濕性平衡干性傷口水凝膠水膠體低滲出傷口半透性薄膜敷料水膠體藻鹽酸中度滲出傷口藻鹽酸親水纖維敷料泡沫敷料高滲出傷口親水纖維、填充型泡沫、高吸收干性敷料傷口造口袋負(fù)壓療法17壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024五、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡電極片造成的皮膚破損血壓計(jì)袖帶造成的皮膚破損引流管、導(dǎo)連線造成的潰瘍約束裝置造成的皮膚損傷鼻導(dǎo)管、尿管、氧氣管所致?lián)p傷

氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎呼吸機(jī)通氣時(shí)時(shí)面罩邊緣血氧監(jiān)測指套便盆使用固定裝置梯度壓力襪18壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024五、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡器械相關(guān)壓瘡器械相關(guān)壓瘡19壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024五、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡Ⅰ考慮使用醫(yī)療器械的成人存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ考慮使用醫(yī)療器械的兒童存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)推薦意見根據(jù)器械功能，對機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過度受壓只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天兩次。20壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024六、關(guān)注足跟部壓瘡定期檢查足跟皮膚確保足跟不和床面接觸

最理想的做法是，足跟要避免所有壓力——即所謂“漂浮的足跟膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲

間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）21壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024

下列跡象表明高度懷疑生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過去2周內(nèi)無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效。七、關(guān)注生物膜的處理

細(xì)菌存在于身體表面的任何位置。當(dāng)皮膚的完整屏障破損時(shí)，細(xì)菌會(huì)定植于傷口表面。當(dāng)細(xì)菌導(dǎo)致身體損害時(shí)（這取決于細(xì)菌毒力與宿主抵抗力的相對關(guān)系），即存在感染。生物膜也可導(dǎo)致傷口感染。22壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024八、壓瘡發(fā)生高危人群修正老年患者---------多科室重癥患者---------ICU肥胖患者---------多科室手術(shù)室患者-------手術(shù)室姑息治療患者-----腫瘤科兒科患者---------兒科脊髓損傷患者-----骨科、神外23壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024老年患者進(jìn)行綜合性評估、制定壓瘡預(yù)防和/或治療計(jì)劃時(shí)，要考慮到患者的認(rèn)知狀態(tài)確保將壓瘡與其他皮膚損傷恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分開來，特別是失禁相關(guān)的皮炎，或皮膚撕裂傷制定護(hù)理目標(biāo)時(shí)要患者家庭成員或合法照顧者參與進(jìn)來，并確認(rèn)他們理解該目標(biāo)；制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁控制計(jì)劃為老年人進(jìn)行體位調(diào)整時(shí)，要注意體位和搬動(dòng)方式并且要考慮到使用醫(yī)療器械的老年人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)24壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024重癥患者考慮進(jìn)行緩慢逐步的翻身，這樣有充足的緩沖時(shí)間以穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合狀態(tài)。對于無法耐受頻繁大幅體位變動(dòng)的患者，可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動(dòng)，以獲得某種程度的再灌注。俯臥過程中對顏面和身體的受壓點(diǎn)作減壓。當(dāng)進(jìn)行側(cè)向翻身時(shí)，盡量降低剪切力。25壓瘡醫(yī)療護(hù)理專題知識(shí)宣教12/27/2024提供安全而尊重的護(hù)理，避免對患者及醫(yī)療專業(yè)人員造成傷害。提供適合于患者體型和體重的壓力再分布支撐面和設(shè)備對各處皮膚皺褶進(jìn)行常規(guī)檢查，將褶皺處皮炎與I、II類/期壓