呼吸機基礎(chǔ)知識

呼吸機基礎(chǔ)知識

?？谑腥嗣襻t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄧超目錄1、呼吸機種類2、呼吸機參數(shù)3、呼吸機模式4、呼吸機撤機呼吸機種類1、無創(chuàng)呼吸：是指呼吸機通過口或鼻面罩與患者相連進行的正壓通氣，無需建立有創(chuàng)人工氣道。2、有創(chuàng)呼吸：是指呼吸機經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開方式連接，需要建立有創(chuàng)人工氣道。目錄1、呼吸機種類2、呼吸機參數(shù)3、呼吸機模式4、呼吸機撤機呼吸機參數(shù)一、潮氣量（VT）為容量控制通氣(VCV)時設(shè)置。5-12ml/kg體重是成人最常用的范圍。ARDS的患者需用小潮氣量6-8ml/kg。二、通氣頻率（RR/f）一般設(shè)置為12～2O次／分。為PCV和VCV時設(shè)置。呼吸機按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率定期給病人送氣，f應(yīng)與VT配合設(shè)置，以保證一定的分鐘通氣量(MV).呼吸機參數(shù)

三、每分鐘通氣量（MV）每分鐘通氣量=通氣頻率×潮氣量一般為6-8L/min四、吸氣與呼氣時間比（I/E）正常人安靜呼吸時吸氣時間為0.8-1.2秒，I/E比約為1∶2.0－1∶1.5機械通氣時，吸氣時間和I/E的設(shè)置重要決定于疾病的病理生理特點、氧合狀態(tài)、血流動力學(xué)狀態(tài)對通氣的反應(yīng)以及自主呼吸的水平。COPD也可1:3，ARDS時可認(rèn)為2-3:1呼吸機參數(shù)五、吸氣流速為VCV時設(shè)置。一般多為40-100L/min,平均多為60L/min。六、吸氣壓力（PI）吸氣壓力一般設(shè)在30cmH2O如下，如高于此值需要根據(jù)患者的病情及呼吸力學(xué)的監(jiān)測進行調(diào)整。呼吸機參數(shù)

七、觸發(fā)敏感度呼吸機的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于最敏捷但又不致引起與患者用力無關(guān)的自發(fā)切換。(一)壓力觸發(fā)常設(shè)于-0.5～-2.0cmH2O。(二)流量觸發(fā)（Vsens）常用的觸發(fā)水平為2-5L/min。呼吸機參數(shù)八、吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初期，為迅速糾正機體的缺氧狀態(tài)，宜短時間予以高濃度氧吸入，在心肺復(fù)蘇時甚至可吸入純氧，但長時間吸入高濃度氧易致氧中毒。一般狀況下FiO2為6O％者不適宜超過24h；FiO2為8O％者不適宜超過12h；FiO2為100%者不適宜超過4～6h。必要時可采用PEEP、吸氣末暫停和反比呼吸等措施，減少FiO2，防止氧中毒。酌情減少FiO2至50%如下，并設(shè)法維持sa02>0.90。呼吸機參數(shù)

九、呼氣末正壓（PEEP）正常值<20cmH2O(一)應(yīng)用PEEP的長處：1、增長肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的暢通，有助于氧向血液內(nèi)彌散。2、使萎陷的肺泡復(fù)張。3、對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。4、改善通氣/血流比例。5、增長肺順應(yīng)性，減少呼吸功。呼吸機參數(shù)(二)應(yīng)用PEEP的副作用有：1、增長氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量；增長了肺氣壓傷的危險。2、減低心輸出量和肝、腎等重要臟器的血液灌注。3、增長靜脈壓和顱內(nèi)壓。呼吸機參數(shù)

十、濕化器的溫度調(diào)整：機械通氣時患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加溫濕化作用；吸入氣的溫度直接影響氣道的濕化及阻力。濕化溫度:34-37℃。機械通氣的臨床應(yīng)用的指南推薦規(guī)定近端氣道內(nèi)的氣體溫度到達37.0℃，相對濕度100%。這樣才能維持氣道粘膜的完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，以及減少VAP的發(fā)生率。目錄1、呼吸機種類2、呼吸機參數(shù)3、呼吸機模式4、呼吸機撤機呼吸機模式一、控制性通氣模式容積控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）。二、輔助性通氣模式（一）不可調(diào)整性部分通氣支持AV、A-CV。（二）可調(diào)整性部分通氣支持IMV、SIMV、PSV、BIPAP、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV。

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者呼吸機模式

一、間歇正壓通氣（IPPV）:即機械控制通氣（CV）定容IPPV、定壓IPPV二、輔助通氣（AV）三、輔助-控制通氣（A/CV）四、壓力控制通氣（PCV）五、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）六、間歇指令性通氣（IMV)七、同步間歇指令通氣（SIMV）八、壓力支持通氣（PSV）九、分鐘指令通氣（MMV）十、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）一、控制通氣（CV、IPPV）控制通氣是呼吸機完全替代患者的自主呼吸。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供所有呼吸功。

CV適應(yīng)范圍合用范圍：患有嚴(yán)重呼吸克制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。預(yù)設(shè)指標(biāo)：呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速。二、輔助通氣（AV）定義：AV是在患者吸氣用力時依托氣道壓的減少（壓力觸發(fā)）或流量的變化（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)敏捷度和潮氣量要恰當(dāng)。壓力觸發(fā)敏感度一般-0.5至-2cmH2O，采用流量觸發(fā)時2-5L/min。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占一般呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模式（CV）聯(lián)用。三、輔助—控制通氣（A-CV）A-CV是AV和CV兩種模式的結(jié)合.當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預(yù)置的VT及通氣頻率進行正壓通氣，即CV.當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預(yù)置頻率進行通氣，即AV。A-CV模式的參數(shù)設(shè)置

A-CV又分為壓力輔助控制通氣P—ACV和容量輔助控制通氣(V-ACV)。

參數(shù)設(shè)置：①容量切換A～C：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率、吸氣流速／流速波形；②壓力切換A～C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率。A-CV模式的臨床特點1.A～CV為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及VT(或壓力)，提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV保證最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少設(shè)置條件，容許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完畢，呼吸機可與自主呼吸同步。四、同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV是自主呼吸與CV相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)，患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外容許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量(容量控制SIMV)或預(yù)設(shè)壓力(壓力控制SIMV)的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：容控時需設(shè)VT、流速／吸氣時間、控制頻率和觸發(fā)敏感度；當(dāng)壓力控制SIMV時需設(shè)置壓力水平。①容量切換SIMV：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率（f）、吸氣流速／流速波形；②壓力切換SIMV：觸發(fā)敏感度、壓力水平（PI與PEEP）、吸氣時間（TI）、通氣頻率（f）。SIMV的長處⑴減少平均氣道壓。⑵呼吸肌的持續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，防止呼吸肌萎縮，有助于適時脫機。⑶改善V/Q比例。⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要。⑸可根據(jù)患者需要，提供不一樣的通氣輔助功。五、持續(xù)氣道正壓（CPAP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓，患者完畢所有的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平。持續(xù)氣道正壓（CPAP）為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓.圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。CPAP/PEEP的作用①增長肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有助于氧向血液內(nèi)彌散.②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個呼吸周期維持肺泡的暢通.③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例.⑤增長肺順應(yīng)性，減少呼吸功。對抗內(nèi)源性PEEP.最佳PEEP的選擇常用的措施（1）量表法（2）逐漸增長PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達最佳時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。六、壓力支持通氣（PSV或ASB）PSV屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力支持、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及吸／呼比，當(dāng)氣道壓力達預(yù)設(shè)的壓力支持(PS)水平且吸氣流速減少至某一閾值水平如下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度。有些呼吸機有壓力上升速度和呼氣敏捷度(Eses)。

壓力支持通氣（PSV）每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機立即輸送預(yù)定的正壓。通氣頻率由患者自己決定。潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定期間的平臺壓后來，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣長處提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力變化調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。PSV的重要缺陷當(dāng)患者氣道阻力增長或肺順應(yīng)性減少時，如不及時增長PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)也許迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受克制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)防止應(yīng)用PSV。七、雙相氣道正壓通氣(BIPAP)BiPAP：BiPAP是指予以兩種不一樣水平的氣道正壓，為高水平壓力(Phigh)和低水平壓力(Plow)之間定期切換，且其高壓時間(Ｔhigh)、低壓時間（Tlow）、Phigh、Plow各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時，增長呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式容許患者在兩種水平上均能呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)調(diào)整不一樣可以調(diào)整多種模式，故又稱萬能模式。參數(shù)設(shè)置：Phigh、Plow、Ｔhigh、Tlow有人將其視為兩個不一樣壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，也許尚有其他名稱。雙相氣道正壓通氣的調(diào)整方式1.無自主呼吸時Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此時的通氣模式即為PCV.Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此時模式即為壓力控制的反比通氣（PCV-IRV）.

Plow>0,Ｔhigh<Tlow,此時模式即為PCV+PEEP.2.有自主呼吸時Phigh=Plow，即為CPAP。Phigh=吸氣壓力，Ｔhigh=吸氣時間，Plow=0或PEEP，Tlow=呼氣時間，模式即為SIMV或者PSV+CPAP。BIPAP模式的長處1.BiPAP通氣時氣道壓力周期性地在Phigh水平和Plow水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平、壓力時間均可獨立調(diào)整，可轉(zhuǎn)化為反比BiPAP或氣道壓力釋放通氣；2.BiPAP通氣時患者的自主呼吸較少受干擾，當(dāng)Tinsp持續(xù)較長時，增長平均氣道壓力(Pmean)，可明顯改善患者的氧合；3.BiPAP通氣時可由CV向自主呼吸過渡，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式的特點，但在Phigh水平又容許患者自主呼吸；4.與PSV合用時，患者輕易從控制呼吸向自主呼吸過渡，因此，該模式既合用于氧合障礙型呼衰，又合用于通氣障礙型呼衰。八、壓力調(diào)整容量控制通氣(PRVCV)又稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸機）；自動流量（Auto-Flow）（DragerEvita4呼吸機）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（在PB840呼吸機）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（在Venturi呼吸機）。PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實行，通過不停調(diào)整PC水平達預(yù)定潮氣量。PRVC的工作原理PRVC的工作原理為：呼吸機微電腦持續(xù)測定肺的順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系，計算下一次通氣到達預(yù)設(shè)VT所需壓力，自動調(diào)整預(yù)設(shè)壓力水平。通過每次呼吸的持續(xù)測算和調(diào)整，是實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符合。吸氣壓力水平可在PEEP和預(yù)設(shè)高限壓力水平如下5cmH2O的范圍自動調(diào)整。Autoflow–(自動流量功能)不必設(shè)定吸