DB32T 4900-2024 殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.99CCSA12江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)DB32/T4900—2024殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)規(guī)范Specificationofhomecareservicesforpersonswithdisabilities2024-11-25發(fā)布 2024-12-25實(shí)施江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局 發(fā) 布中國標(biāo)準(zhǔn)出版社 出 版DB32/T4900—2024目 次前言 Ⅲ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1服務(wù)對(duì)象 1服務(wù)提供主體要求 1從業(yè)人員 2人員配備 2管理人員 2服務(wù)人員 2服務(wù)內(nèi)容與要求 2政策服務(wù) 2生活照料服務(wù) 2照護(hù)服務(wù) 3生活自理能力訓(xùn)練 4社會(huì)適應(yīng)能力輔導(dǎo) 4運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 5家庭和社區(qū)生活支持 5服務(wù)流程 6服務(wù)接待 6能力評(píng)估 6方案制定 6簽訂服務(wù)協(xié)議 6入戶服務(wù) 6服務(wù)結(jié)束 7服務(wù)管理 7制度要求 7安全要求 7應(yīng)急要求 7社會(huì)監(jiān)督 8服務(wù)評(píng)價(jià)及改進(jìn) 8服務(wù)評(píng)價(jià) 8ⅠDB32/T4900—2024服務(wù)改進(jìn) 8附錄資料）殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)表 9附錄資料）殘疾人能力等級(jí)評(píng)估表 11附錄資料）殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)協(xié)議書 21參考文獻(xiàn) 23ⅡDB32/T4900—2024前 言本文件按照GB/T1.1—202標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)的規(guī)起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省殘疾人聯(lián)合會(huì)提出、歸口并組織實(shí)施。本文件起草單位：江蘇省殘疾人聯(lián)合會(huì)、儀征市殘疾人聯(lián)合會(huì)。本文件主要起草人：杜曉鎮(zhèn)、廖章波、韓毅、夏開云、徐煥友、仲海東、顧文靜、馮廣巧、趙晶晶、陳旭輝。ⅢDB32/T4900—2024殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)主體要求、服務(wù)管理人員、服務(wù)內(nèi)容與要求、服務(wù)流程、服務(wù)管理、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)等。本文件適用于為殘疾人提供居家托養(yǎng)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文包括所有的修改單適用于本文件。GB/T17242 投訴處理指南術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。殘疾人托養(yǎng)服務(wù) careserviceforpersonswithdisabilities為殘疾人提供生活照料及護(hù)理、生活自理和社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練為主，輔之以運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)與勞動(dòng)技能訓(xùn)練的服務(wù)。殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù) homecareserviceforpersonswithdisabilities通過一定的組織和機(jī)構(gòu)，以適當(dāng)?shù)姆绞綖榉稚⒕幼≡诩彝ブ械?、需要長(zhǎng)期照料或護(hù)理的智力、精神及重度肢體殘疾人提供的托養(yǎng)服務(wù)。服務(wù)對(duì)象以16~59周歲具有本省戶籍并持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力、精神和重度肢體殘疾人為主，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)擴(kuò)大到有托養(yǎng)需求的其他殘疾人。服務(wù)提供主體要求具有穩(wěn)定的運(yùn)營(yíng)資金保障和固定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，且未納入社會(huì)失信名單、未發(fā)生重大安全事故或群體信訪事件。執(zhí)行殘疾人服務(wù)相關(guān)規(guī)定，自覺接受社會(huì)監(jiān)督和業(yè)務(wù)主管部門的管理。1DB32/T4900—2024從業(yè)人員人員配備應(yīng)按照專、兼職相結(jié)合原則，配備相應(yīng)的管理人員和專業(yè)服務(wù)人員。從事殘疾人護(hù)理和普通家務(wù)勞動(dòng)的專業(yè)服務(wù)人員以及康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員，其數(shù)量應(yīng)滿足能提供本文件所規(guī)定的生活照料護(hù)理、生活自理能力訓(xùn)練和社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練服務(wù)；從事心理咨詢和疏導(dǎo)的專業(yè)服務(wù)人員或社會(huì)工作者應(yīng)至少配備1名?？烧仙鐣?huì)資源，根據(jù)實(shí)際需要招募一定數(shù)量的志愿者，宜積極吸納社區(qū)居民參與機(jī)構(gòu)的志愿服務(wù)工作。管理人員2年以上的管理工作經(jīng)歷。熟悉殘疾人相關(guān)法律法規(guī)與政策，熟練掌握殘疾人的基本知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。每年參加管理培訓(xùn)活動(dòng)不少于16h。服務(wù)人員應(yīng)持有本人健康證明。對(duì)需持證上崗的崗位包括但不限于心理咨詢律法規(guī)規(guī)定持有效的資格證書。了解殘疾人居家托養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)與政策，熟練掌握相應(yīng)的業(yè)務(wù)知識(shí)和崗位技能。應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗，且每年參加專業(yè)技能培訓(xùn)不少于16h。培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于：——?dú)埣踩朔?wù)職業(yè)道德和法律法規(guī)；——?dú)埣踩颂厥馍砼c心理知識(shí)培訓(xùn)；——具體照護(hù)服務(wù)知識(shí)與技能；——常見服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急處理安全培訓(xùn)。提供服務(wù)時(shí)應(yīng)統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一工作牌。服務(wù)內(nèi)容與要求政策服務(wù)為服務(wù)對(duì)象宣傳講解居家托養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容和相關(guān)政策。協(xié)助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)申請(qǐng)的填報(bào)詳見附錄。生活照料服務(wù)飲食服務(wù)根據(jù)需要為服務(wù)對(duì)象提供上門送餐服務(wù)或在服務(wù)對(duì)象家中協(xié)助準(zhǔn)備膳食。為服務(wù)對(duì)象準(zhǔn)備膳食時(shí)膳食制作過程中保持容器2DB32/T4900—2024個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)為服務(wù)對(duì)象提供個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)務(wù)對(duì)象準(zhǔn)備清洗用水時(shí)根據(jù)服務(wù)對(duì)象或監(jiān)護(hù)人的需求據(jù)需要協(xié)助服務(wù)對(duì)象穿著衣物，及時(shí)清理洗浴用品。家庭環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行消毒。宜，更換時(shí)動(dòng)作輕柔，順序合理；安全合理的地區(qū)進(jìn)行戶外活動(dòng)。照護(hù)服務(wù)病情觀察及檢測(cè)觀察服務(wù)對(duì)象的意識(shí)狀態(tài)觀察服務(wù)對(duì)象的精神狀態(tài)傷人、自殺等行為；用藥提醒應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求，為服務(wù)對(duì)象提供用藥提醒服務(wù)，并協(xié)助服務(wù)對(duì)象正確服用藥品，確保藥品種類、劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑正確，觀察和詢問服務(wù)對(duì)象服藥后的變化，并及時(shí)記錄和反饋。協(xié)助進(jìn)食對(duì)能自行進(jìn)食但需要協(xié)助的服務(wù)對(duì)象的幫助，協(xié)助進(jìn)食。對(duì)不能自行進(jìn)食或視力障礙的服務(wù)對(duì)象，可給予喂食服務(wù)。喂食時(shí)，應(yīng)根據(jù)服務(wù)對(duì)象的進(jìn)食習(xí)和液體食物應(yīng)輪流喂食。3DB32/T4900—2024對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的鼻飼對(duì)象后維持原體位30min排泄照護(hù)提醒或扶助服務(wù)對(duì)象如廁。必要時(shí)協(xié)助服務(wù)對(duì)象使用便器。對(duì)于便秘的服務(wù)對(duì)象應(yīng)指導(dǎo)其多喝水，多吃含粗纖維豐富的食物，必要時(shí)協(xié)助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行腹部按摩。為女性服務(wù)對(duì)象清潔時(shí)應(yīng)注意水溫尿系統(tǒng)感染。注意觀察服務(wù)對(duì)象糞便生活自理能力訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生相關(guān)訓(xùn)練前對(duì)象的理解和配合。應(yīng)督促服務(wù)對(duì)象積極主動(dòng)參與訓(xùn)練，對(duì)于不能獨(dú)立完成個(gè)人衛(wèi)生清潔者，應(yīng)協(xié)助服務(wù)對(duì)象每天穿衣訓(xùn)練進(jìn)行穿衣訓(xùn)練的服務(wù)對(duì)象應(yīng)具有一定的坐位平衡能力和控制能力給予支持。應(yīng)協(xié)助服務(wù)對(duì)象選擇寬松穿衣訓(xùn)練時(shí)應(yīng)按照先脫后穿的順序進(jìn)行。單側(cè)偏癱的服務(wù)對(duì)象穿前開襟的衣服時(shí)再穿健肢；脫衣時(shí)先脫健肢，再脫患肢。社會(huì)適應(yīng)能力輔導(dǎo)社交技能訓(xùn)練人接物等方面得體、適度，為人際交往打好基礎(chǔ)。指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象獲得多種信息的方法多種方式了解新聞和知識(shí)。為服務(wù)對(duì)象提供手工編織、繪畫或其他適宜在家庭環(huán)境中進(jìn)行的職業(yè)康復(fù)功能訓(xùn)練和輔導(dǎo)。協(xié)助陪同服務(wù)對(duì)象參與與其身體狀況相適應(yīng)的文體活動(dòng)及有益身心的公益活動(dòng)。心理康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)常與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行交流，了解其心理特點(diǎn)，有需要進(jìn)行心理干預(yù)的及時(shí)向其本人或監(jiān)護(hù)人提4DB32/T4900—2024出建議。采用個(gè)性化溝通技巧，針對(duì)性地開展心理疏導(dǎo)，提高服務(wù)對(duì)象心理適應(yīng)能力。對(duì)心理和行為出現(xiàn)偏差的服務(wù)對(duì)象方式，幫助其改變異常的行為。因特殊需要引用輔導(dǎo)個(gè)案事例時(shí)及其他敏感信息。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練通用要求應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助有需要的服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人正確使用康復(fù)、保健儀器和輔助器械。對(duì)需接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行功能評(píng)定動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)簽訂康復(fù)安全協(xié)議書，明確告知康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)及其意外。訓(xùn)練內(nèi)容用健側(cè)肢體力量的幫助應(yīng)按照雙橋和單橋兩種運(yùn)動(dòng)形式對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)：雙橋運(yùn)動(dòng)形式為保持。坐位下的上肢訓(xùn)練等方式對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行坐位康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練。常活動(dòng)時(shí)，應(yīng)中止運(yùn)動(dòng)與訓(xùn)練。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：按照主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)三種形式對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練：平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練的方式主要包括：保持坐位的平衡訓(xùn)練、保持膝手位的平衡訓(xùn)練、通過鏡子協(xié)助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行姿勢(shì)矯正“向左“向右等聲音刺激；可通過誘發(fā)姿勢(shì)反射協(xié)助服務(wù)對(duì)象訓(xùn)練平衡能力。家庭和社區(qū)生活支持家庭生活規(guī)劃協(xié)助服務(wù)對(duì)象進(jìn)行家庭生活規(guī)劃，提供相關(guān)信息及咨詢輔導(dǎo)服務(wù)。5DB32/T4900—2024家庭和社區(qū)關(guān)系支持通過系統(tǒng)支持，協(xié)助服務(wù)對(duì)象妥善處理家庭關(guān)系、親友關(guān)系、鄰里關(guān)系等，提升服務(wù)對(duì)象處理各種關(guān)系的能力。社區(qū)公共資源使用幫助服務(wù)對(duì)象了解常用的社區(qū)公共資源，學(xué)習(xí)如何使用社區(qū)公共服務(wù)，熟悉了解附近公共交通線路等。家屬心理情緒支持與喘息服務(wù)給長(zhǎng)期照顧殘疾人的照顧者家屬提供心理情緒支持，協(xié)助家屬心理調(diào)適和情緒疏導(dǎo)，緩解長(zhǎng)期照顧的身心壓力。協(xié)助家屬短期照顧服務(wù)對(duì)象服務(wù)流程服務(wù)接待詳細(xì)登記服務(wù)對(duì)象的家庭狀況、殘疾類別和殘疾等級(jí)等基本情況。介紹服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠提供的詳細(xì)服務(wù)內(nèi)容。接待平臺(tái)收到服務(wù)對(duì)象的服務(wù)需求信息時(shí)能力評(píng)估通過對(duì)服務(wù)對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行詢問，充分了解服務(wù)對(duì)象的個(gè)人及家庭基本情況、疾病診斷和用藥詳見附錄，并做好詳細(xì)記錄。方案制定根據(jù)服務(wù)對(duì)象的評(píng)估結(jié)果和實(shí)際需求制定個(gè)性化的居家托養(yǎng)服務(wù)方案，具體方案內(nèi)容包括但不限服務(wù)過程需要的人員配置簽訂服務(wù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員和服務(wù)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人三方簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容包括：服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)對(duì)象的名稱//人員服務(wù)期間安全保障的約定入戶服務(wù)符合入戶服務(wù)基本要求。簽約服務(wù)人員應(yīng)按照服務(wù)方案、約定服務(wù)的內(nèi)容和具體要求，結(jié)合服務(wù)對(duì)象“定員“定時(shí)“定點(diǎn)“定額要求通過智慧殘聯(lián)托養(yǎng)服務(wù)系統(tǒng)填寫服務(wù)記錄；定期評(píng)估服務(wù)對(duì)象的身心功能，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)適6DB32/T4900—2024時(shí)調(diào)整服務(wù)方案，對(duì)結(jié)果記錄存檔等。如出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，服務(wù)人員應(yīng)迅速與120取得聯(lián)系，并告知其親屬或監(jiān)護(hù)人服務(wù)結(jié)束簽約服務(wù)期滿或因其他原因結(jié)束服務(wù)時(shí)，服務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與服務(wù)對(duì)象、居家托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)或接任的服務(wù)人員做好交接工作，并征求服務(wù)對(duì)象意見。交接記錄及服務(wù)對(duì)象意見應(yīng)及時(shí)提交居家托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)留存。服務(wù)管理制度要求目、服務(wù)指南、工作流程和作息制度等。務(wù)對(duì)象從事服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)的活動(dòng)。位技能競(jìng)賽，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。也可根據(jù)實(shí)際情況建立網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，但應(yīng)尊重和保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。服務(wù)質(zhì)量投訴的處理程序應(yīng)按照GB/T17242的規(guī)定執(zhí)行。服務(wù)回訪制度和防范服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的制度和措施集服務(wù)反饋意見。安全要求護(hù)人溝通并征得其同意應(yīng)急要求培訓(xùn)和演練。訓(xùn)內(nèi)容。7DB32/T4900—2024社會(huì)監(jiān)督通過設(shè)立意見箱，實(shí)地走訪殘疾人家庭等方式進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的社會(huì)監(jiān)督。應(yīng)以適當(dāng)方式公布監(jiān)督電話等聯(lián)系方式應(yīng)制定來訪接待制度，規(guī)范來訪接待程序。服務(wù)評(píng)價(jià)及改進(jìn)服務(wù)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)。自我評(píng)價(jià)：服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本文件內(nèi)容進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量自我評(píng)價(jià)，自我評(píng)價(jià)每季度1次。業(yè)務(wù)主管部門考核：服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提交政府業(yè)務(wù)主管部門組織的年度業(yè)務(wù)考核評(píng)定所需資料，可通過統(tǒng)一填寫主管部門的考核表、主管部門抽查或普查等方式進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核。第三方評(píng)價(jià)：服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配合政府委托的第三方機(jī)構(gòu)或組織專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的第三方評(píng)價(jià)，提供評(píng)價(jià)所需資料，以便第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。服務(wù)改進(jìn)應(yīng)通過定期召開工作例會(huì)應(yīng)對(duì)日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)對(duì)第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果人居家托養(yǎng)服務(wù)能力與水平。服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)與激勵(lì)制度相結(jié)合8DB32/T4900—2024附 錄 A資料性）殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)表殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)表見表A.1。表A.1 殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)人出生年月性別申請(qǐng)人一寸免冠照片戶籍類別□城鎮(zhèn) □農(nóng)村申請(qǐng)時(shí)間居住地址身份證號(hào)碼年齡（周歲）監(jiān)護(hù)人與申請(qǐng)人關(guān)系本人手機(jī)號(hào)監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)申請(qǐng)條件對(duì)象類別16~59周歲的無業(yè)智力精神和重度肢體殘疾人：□分散供養(yǎng)特困人員 □低保家庭 □低保緣家庭□支出型貧困家庭□人均可支配收入中間偏下或低收入組家庭 □一戶多殘□特困職工□優(yōu)撫對(duì)象□重度殘疾□計(jì)劃生育特殊家庭□其他：在所選項(xiàng)□內(nèi)劃√）經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定個(gè)人承諾書本人作出鄭重承諾：1.本人所填申請(qǐng)表中各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)有效2.本人已知曉虛假承諾假承諾和相關(guān)法律責(zé)任及所產(chǎn)生的個(gè)人征信污點(diǎn)等不良后果。3.申請(qǐng)人意思表達(dá)真實(shí)承諾人（簽名）：殘疾人能力評(píng)估結(jié)果□重度（長(zhǎng)期臥床）□重度（失智）□中度□輕度□自理殘疾人能力評(píng)估機(jī)構(gòu)確認(rèn)評(píng)估時(shí)間： 年 月 日意見□符合殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)資質(zhì)?！醪环麣埣踩司蛹彝叙B(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)資質(zhì)。原因□不符合經(jīng)濟(jì)困難家庭條件□不符合失能、部分失能殘疾人評(píng)定條件（在對(duì)應(yīng)□內(nèi)劃√）經(jīng)辦人：（蓋章）年月日9DB32/T4900—2024表A.1 殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)表（續(xù)）居住地鎮(zhèn)區(qū)/初審意見□同意/□不同意該殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)申請(qǐng)。（在對(duì)應(yīng)□內(nèi)劃√，選擇不同意的，需說明理由）不同意理由：經(jīng)辦人：（蓋章）年月日縣（市/區(qū)）殘聯(lián)復(fù)審意見經(jīng)辦人：（蓋章）年月日附件申請(qǐng)人戶口簿復(fù)印件申請(qǐng)人及代辦人身份證復(fù)印件申請(qǐng)人申請(qǐng)資質(zhì)證明材料）申請(qǐng)人殘疾人能力評(píng)估結(jié)果10DB32/T4900—2024附 錄 B資料性）殘疾人能力等級(jí)評(píng)估表殘疾人能力等級(jí)評(píng)估表見表B.1~表B.10。表B.1 評(píng)估對(duì)象基本信息內(nèi)容評(píng)估基準(zhǔn)日期年 月 日評(píng)估原因□首次評(píng)估 □常規(guī)評(píng)估 □即時(shí)評(píng)估 □因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他姓名性別□男 □女出生日期年 月 日身高cm體重kg民族□漢族 □少數(shù)民族族宗教信仰□無 □有公民身份號(hào)碼文化程度□文盲 □小學(xué) □初中 □高中/技校/中專 □大學(xué)專科及以上 □不詳居住情況（多選）□獨(dú)居 □與配偶居住 □與子女居住 □與父母居住 □與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住 □與非親屬關(guān)系的人居住 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)婚姻狀況□未婚 □已婚 □喪偶 □離婚 □未說明醫(yī)療費(fèi)用支付方式（多選）□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) □自費(fèi) □公務(wù)員補(bǔ)助經(jīng)濟(jì)來源（多選）□企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn) □公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象 □醫(yī)療救助 □大病保險(xiǎn)□退休金/養(yǎng)老金 □子女補(bǔ)貼 □親友資助 □國家普惠型補(bǔ)貼 □個(gè)人儲(chǔ)蓄□其他補(bǔ)貼近30天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間跌倒□無 □發(fā)生過1次 □發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上走失□無 □發(fā)生過1次 □發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上噎食□無 □發(fā)生過1次 □發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上自殺、自傷□無 □發(fā)生過1次 □發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上其他□無 □發(fā)生過1次 □發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上11DB32/T4900—2024表B.2 提供信息者及聯(lián)系人所需填寫內(nèi)容信息提供者的姓名信息提供者與殘疾人的關(guān)系□本人 □配偶 □子女 □其他親屬 □雇傭照顧者□居)民委員會(huì)工作人員 □其他聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話表B.3 疾病診斷和用藥情況所需填寫的內(nèi)容疾病診斷（可多選）□高血壓病□冠心病 □糖尿病 □肺炎 □慢性阻塞性肺疾病□腦出血□腦梗塞 □尿路感天） □帕金森綜合征 □慢性腎衰竭□肝硬化□消化性潰瘍 □腫瘤 □截個(gè)月） □骨個(gè)月）□癲癇□甲狀腺功能減退癥 □白內(nèi)障 □青光眼□骨質(zhì)疏松癥 □癡呆 □其他精神和行為障礙□其請(qǐng)補(bǔ)） 用藥情況（目前長(zhǎng)期服藥情況）序號(hào)藥物名稱服藥方法用藥劑量用藥頻率1234512DB32/T4900—2024表B.4 殘疾人健康相關(guān)問題的內(nèi)容壓力性損傷□無□I皮膚完好、出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印□Ⅱ期）皮膚真皮層損失、暴露、出現(xiàn)水皰□Ⅲ期）全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷□N期）全層皮膚、組織缺失、可見肌腱、肌肉、腱膜、以及邊緣內(nèi)卷、伴隨隧道、潛行□不可分期可判斷損傷程度關(guān)節(jié)活動(dòng)度□無，沒有影響日常生活功能□是影響日常生活功能部位 □無法判斷傷口情況（可多選）□無 □擦傷□燒燙傷□術(shù)后傷口 □糖尿病足潰瘍 □血管性潰瘍特殊護(hù)理情況（可多選）□無 □胃管□尿管 □氣管切開 □胃/腸/膀胱造瘺 □無創(chuàng)呼吸機(jī) □透析 □其他疼痛感注：通過表情反應(yīng)和詢問來判斷?！鯚o疼痛 □輕度疼痛 □中度疼尚可忍受的程） □重度疼無法忍的程）□不知道或無法判斷牙齒缺失情況（可多選）□無缺損□牙體缺損（如齲齒、楔狀缺損）□牙列缺損○非對(duì)位牙缺失 ○單側(cè)對(duì)位牙缺失 ○雙側(cè)對(duì)位牙缺失□牙列缺失○上頜牙缺失 ○下頜牙缺失 ○全口牙缺失義齒佩戴情況（可多選）□無義齒 □固定義齒 □可摘局部義齒 □可摘全/半口義齒吞咽困難的情形和癥狀（可多選）□無□抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛□吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物□當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物時(shí)，食物會(huì)從嘴角邊流失□有流口水的情況1.體質(zhì)指數(shù)（BMI)低于正常值BMI=k[]2。2.大腿圍低于正常范圍（36cm~53cm）□無 □有清理呼吸道無效□無 □有昏迷□無 □有其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：13DB32/T4900—2024表B.5 殘疾人能力評(píng)估內(nèi)容①進(jìn)食：使用適當(dāng)?shù)钠骶邔⑹澄锼腿丝谥胁⒀氏拢ǚ?分：獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒有嗆咳3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒有嗆咳2每月一次及以上嗆咳1每周一次及以上嗆咳0分：完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營(yíng)養(yǎng)管甲等（分4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合③洗澡：清洗和擦干身體（分4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合④穿/脫上衣：指穿/脫上身衣服、系扣、拉拉鏈等（分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合⑤穿/脫褲子和鞋襪：指穿/脫褲子、鞋襪等（分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合⑥小便控制：控制和排出尿液的能力（分4分：可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常3輔助用物14DB32/T4900—2024表B.5 殘疾人能力評(píng)估內(nèi)容（續(xù)）（分2每天<111分：白天大部分時(shí)間不能控制排尿（每天≥1次，但尚非完全失控)，夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管⑦大便控制：控制和排出糞便的能力（分4分：可正常自行控制大便排出3分：有時(shí)出現(xiàn)（每周<1次）便秘或大便失禁，或自行使用開塞露、尿墊等輔助用物2每天<1>1助用物1每天≥10分：嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他人協(xié)助排便或清潔皮膚⑧如廁：上廁所排泄大小便，并清潔身體注：評(píng)估中強(qiáng)調(diào)排泄前解開褲子、完成排泄后清潔身體、穿上褲子。（分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合總計(jì)得分：表B.6 殘疾人基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估內(nèi)容①床上體位轉(zhuǎn)移：臥床翻身及坐起躺下（分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合②床椅轉(zhuǎn)移：從坐位到站位，再從站位到坐位的轉(zhuǎn)換過程（分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合15DB32/T4900—2024表B.6 殘疾人基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估內(nèi)容（續(xù)）（分0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合注：包括他人輔助和使用輔助具的步行。（分4分：獨(dú)立平地步行50m左右，不需要協(xié)助，無摔倒風(fēng)險(xiǎn)350m2分：在步行時(shí)需要他人少量扶持協(xié)助1分：在步行時(shí)需要他人大量扶持協(xié)助0分：完全不能步行④上下樓梯：雙腳交替完成樓梯臺(tái)階連續(xù)的上下移動(dòng)（分3連續(xù)上下10~152分：在他人指導(dǎo)或提示下完成1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主0分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合總計(jì)得分：表B.7 殘疾人精神狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容①時(shí)間定向：知道并確認(rèn)時(shí)間的能力（分4或星期幾可相差一天3或星期幾不能全部分清相差兩天或以上）2分：時(shí)間觀念較差，年月日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)1分：時(shí)間觀念很差，年月日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間0分：無時(shí)間觀念②空間定向：知道并確認(rèn)空間的能力（分4分：能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購物等3分：不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息2分：不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息1分：不能單獨(dú)外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息0分：不能單獨(dú)外出，無空間觀念③人物定向：知道并確認(rèn)人物的能力（分4分：認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系3分：能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系2分：能認(rèn)識(shí)部分日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等1分：只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等0分：不認(rèn)識(shí)任何人（包括自己）16DB32/T4900—2024表B.7 殘疾人精神狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容（續(xù)）④記憶：短時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記憶能力（分4分：總是能保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的記憶能力，能完整的回憶3不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語經(jīng)過5分鐘后僅能回憶0個(gè)-1）2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么）1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己老朋友）0分：記憶完全紊亂或者完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶⑤理解能力：理解語言信息和非語言信息的能力可借助平時(shí)使用助聽設(shè)備等，即理解別人的話（分4分：能正常理解他人的話3分：能理解他人的話，但需要增加時(shí)間2分：理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分：理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分：完全不能理解他人的話⑥表達(dá)能力：表達(dá)信息能力，包括口頭的和非口頭的，即表達(dá)自己的想法（分4分：能正常表達(dá)自己的想法3分：能表達(dá)自己的需要，但需要增加時(shí)間2分：表達(dá)需要有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分：表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分：完全不能表達(dá)需要如打/踢/推/咬/抓/（分1分：未出現(xiàn)0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過攻擊行為（分1分：未出現(xiàn)0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過負(fù)性情緒⑨意識(shí)水平機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力程度包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài) 注處于昏迷狀者直接評(píng)定為重度失能。（分2分：神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境能做出正確反應(yīng)1間和時(shí)間定向力障礙0激全無反應(yīng)?？傆?jì)得分：17DB32/T4900—2024表B.8 殘疾人感知覺與社會(huì)參與評(píng)估內(nèi)容①視力：感受存在的光線并感受物體的大小、形狀的能力。在個(gè)體的最好矯正視力下進(jìn)行評(píng)估（分2分：視力正常1分：能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體；視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體0分：只能看到光、顏色和形狀；完全失明②聽力：能辨別聲音的方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)的有關(guān)能力（可借助平時(shí)使用助聽設(shè)備等）（分2分：聽力正常1分：在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清;正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到0分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見；完全失聰③執(zhí)行日常事務(wù)：計(jì)劃、安排并完成日常事務(wù)，包括但不限于洗衣服、小金額購物、服藥管理（分4分：能完全獨(dú)立計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)，無需協(xié)助3分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)2分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要少量協(xié)助1分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要大量協(xié)助0分：完全依賴他人進(jìn)行日常事務(wù)④使用交通工具外出（分3分：能自己騎車或搭乘公共交通工具外出2分：能自己搭乘出租車，但不會(huì)搭乘其他公共交通工具外出1分：當(dāng)有人協(xié)助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出0分：只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出：完全不能出門，或者外出完全需要協(xié)助⑤社會(huì)交往能力（分4分：參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)3分：能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸他人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分：脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待他人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙1分：勉強(qiáng)可與他人接觸，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)0分：不能與人交往總計(jì)得分：殘疾人能力總得分為分18DB32/T4900—2024表B.9 殘疾人能力評(píng)估報(bào)告一級(jí)指標(biāo)分級(jí)自理能力得分：基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力分：精神狀態(tài)得分：感知覺與社會(huì)參與得分：初步等級(jí)得分殘疾人能力初步等級(jí)□能力完好□能力輕度受損輕度失能）□能力中度受損中度失能）□能力重度受損重度失能）□能力完全喪失完全失能）依據(jù)附錄以上填寫內(nèi)容，確定是否存在以下導(dǎo)致能力等級(jí)變更的項(xiàng)目：能力等級(jí)變更□處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為能力完全喪失（完全失能）依據(jù)□確診為癡呆、精神科?？漆t(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾病，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)□30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)綜合"殘疾人能力初步等級(jí)"和"能力等級(jí)變更依據(jù)"的結(jié)果，判定殘疾人能力最終等級(jí)：殘疾人能力最終等級(jí)□能力完好□能力輕度受損輕度失能）□能力中度受損中度失能）□能力重度受損重度失能）□能力完全喪失完全失能）評(píng)估地點(diǎn)：評(píng)估人員簽名：日期年 月 日