心臟驟停后綜合征的診斷和治療

心臟驟停后綜合征的診斷和治療

一.定義

心臟驟停時全身組織器官發(fā)生嚴(yán)重缺血、缺氧,炎癥因子釋放,產(chǎn)生各種代謝產(chǎn)物,自主循環(huán)恢復(fù)后，(returnofspontaneouscirculation,ROSC)發(fā)生再灌注損傷,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多器官功能紊亂或障礙,稱為心臟驟停后綜合征(postcardiacarrestsyndrome,PCAS)。心肺復(fù)蘇術(shù)預(yù)后心臟驟停后綜合征(PCAS)2008年由國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會和美國心臟病協(xié)會等多個相關(guān)學(xué)會將心臟驟?；颊逺OSC后出現(xiàn)的病理生理狀態(tài)統(tǒng)一命名為PCAS.

PCAS與心臟驟停患者預(yù)后密切相關(guān),是影響復(fù)蘇患者生存率的獨立危險因素。

在ROSC后進(jìn)行積極干預(yù)可以明顯改善PCAS患者的生存率及神經(jīng)功能預(yù)后。ROSC機(jī)體變化PCAS病理機(jī)制將其分成四個病理損傷過程:①心臟驟停后腦損傷;②心臟驟停后心肌功能障礙;③全身缺血-再灌注損傷;④持續(xù)致病性病因和誘因1.心臟驟停后腦損傷心臟驟停后腦損傷(hypoxicischemicbraininjury,HIBI)細(xì)胞分子基礎(chǔ)1.神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載2.神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化3.蛋白合成抑制4.細(xì)胞凋亡5.興奮性神經(jīng)介質(zhì)過度釋放腦再灌注損傷無血流反應(yīng)性充血持續(xù)低灌注立即發(fā)生心跳恢復(fù)后15-30秒腦血流減少50%結(jié)果1.腦血流、攝氧正常2.臨床

腦死亡24小時后腦損害表現(xiàn)復(fù)蘇恢復(fù)時間腦預(yù)后評估實驗室評估腦預(yù)后評估臨床評估全身肌陣攣24小時后瞳孔對光反射未恢復(fù)72小時后運動反射未恢復(fù)，疼痛刺激無反應(yīng)腦死亡或植物人狀態(tài)2.心臟驟停后心肌功能障礙

心臟驟停后心肌急性損傷導(dǎo)致心肌功能障礙(post-arrestmyocardialdysfunction,PAMD),大多數(shù)可逆,一般在ROSC后24~48小時心肌功能可恢復(fù)至基線水平。發(fā)生率占1/3到2/3。主要表現(xiàn)心臟指數(shù)下降左室收縮功能不全左室舒張功能不全右室功能不全等2.心臟驟停后心肌功能障礙心臟超聲表現(xiàn)PAMD分為三種類型:心室壁彌漫運動減退室壁節(jié)段性運動異常應(yīng)激性心肌病2.心臟驟停后心肌功能障礙病理生理學(xué)機(jī)制包括心肌缺血–再灌注損傷、血兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌損傷、細(xì)胞因子介導(dǎo)的心血管功能障礙

2.心臟驟停后心肌功能障礙復(fù)蘇損傷主要包括微血管功能障礙腎上腺功能不全線粒體功能障礙心肌鈍抑醫(yī)源性干預(yù)等產(chǎn)生的心血管效應(yīng)2.心臟驟停后心肌功能障礙3.全身缺血再灌注損傷1.細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)酶活化功能下降2.全身炎癥反應(yīng)綜合征3.微循環(huán)功能障礙,血管通透性增加4.微循環(huán)血栓形成,造成彌散性血管內(nèi)凝血,5.組織和器官的無復(fù)流現(xiàn)象缺血-再灌注損傷基本機(jī)制1.自由基釋放增多機(jī)制-------

氧自由基、脂性自由基、氮中心自由基2.細(xì)胞內(nèi)鈣超載3.白細(xì)胞與微循環(huán)障礙3.全身缺血再灌注損傷自由基損傷機(jī)制3.全身缺血再灌注損傷鈣超載細(xì)胞損傷3.全身缺血再灌注損傷白細(xì)胞損傷作用3.全身缺血再灌注損傷3.全身缺血再灌注損傷4.持續(xù)致病性病因急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷出血、膿毒癥各種中毒三.PCAS集束化治療有效的復(fù)蘇后治療包括鑒別及治療引起心臟驟停的病因評估及減輕多器官系統(tǒng)的缺血-再灌注損傷經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）血流動力學(xué)及氣體交換的最優(yōu)化管理目標(biāo)溫度管理(TTM)PCAS治療專家共識推薦意見1:PCAS治療重點在于逆轉(zhuǎn)PCAS的病理生理表現(xiàn),應(yīng)進(jìn)行及時適當(dāng)?shù)募芾?。?yīng)盡早、全面地對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù),并在監(jiān)測的生命指標(biāo)指導(dǎo)下進(jìn)行治療。

監(jiān)護(hù)通常分為三種:1.一般性監(jiān)護(hù)：血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓、體溫、尿量、動脈血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)、胸片2.高級血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)：超聲心動圖、心排出量(無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管、脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測）3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)：腦電圖、CT、MRI。早期集束化治療推薦意見2:如果懷疑OHCA患者心臟驟停的原因為心源性,且心電圖提示ST段抬高,在排除禁忌證后,必須進(jìn)行緊急冠狀動脈造影。不論患者昏迷或清醒,對有冠狀動脈造影指征的患者均可進(jìn)行此項檢查。PCAS治療專家共識PCAS治療專家共識推薦意見3:心肺復(fù)蘇后治療中需要避免并立即糾正低血壓(收縮壓低于90mmHg,平均動脈壓低于65mmHg)。目標(biāo)平均動脈壓65-80mmHg為宜,可根據(jù)具體病情有所調(diào)整。去甲腎上腺素可作為心臟驟停后患者的一線血管收縮劑。PCAS治療專家共識推薦意見4:在心肺復(fù)蘇和藥物治療后仍持續(xù)休克的患者,需要考慮使用體外機(jī)械循環(huán)支持。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aorticballoonpump,IABP)體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）PCAS治療專家共識推薦意見5:心肺復(fù)蘇后治療中PaCO2需要維持在一個正常的生理范圍,維持SaO2不低于94%即可,并且需要考慮溫度校正。推薦保護(hù)性肺通氣策略(潮氣量6-8mL/kg理想體重,呼氣末正壓4-8cmH2O)。如果能夠測定FiO2并監(jiān)測血氧飽和度,當(dāng)SaO2為100%時需要減少FiO2,維持SaO2在94%以上即可。PCAS治療專家共識推薦意見6:心肺復(fù)蘇后治療中應(yīng)積極評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度,并采用減輕神經(jīng)功能損傷的聯(lián)合保護(hù)措施。推薦意見7:心臟驟停后ROSC仍然昏迷的患者需進(jìn)行TTM。在TTM中可選擇并維持32-36℃中的某一恒定溫度。在達(dá)到目標(biāo)溫度后溫度管理需至少維持24h。復(fù)溫時,復(fù)溫速度維持0.25℃/h直至正常體溫。復(fù)溫后繼續(xù)控制核心體溫在37.5℃以下至少持續(xù)72h,避免體溫反彈。不建議在院前常規(guī)快速靜脈注入冰鹽水對ROSC患者進(jìn)行降溫。PCAS治療專家共識推薦意見8:心臟驟停后可考慮使用抗驚厥藥物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對于反復(fù)發(fā)作的癲癇進(jìn)行治療,可作為PCAS昏迷患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。PCAS治療專家共識推薦意見9:對于PCAS患者,在院前復(fù)蘇、復(fù)蘇后應(yīng)用參附注射液聯(lián)合常規(guī)治療可能改善患者神經(jīng)功能預(yù)后結(jié)局。鎮(zhèn)靜治療：常用的藥物包括丙泊酚、咪唑安