創(chuàng)傷失血性休克

創(chuàng)傷失血性休克救治

深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）重癥醫(yī)學(xué)科吳宇煥

22024/12/28

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的救治創(chuàng)傷性休克的診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷失血性休克的定義休克的概念和分類腹部提壓CPR

32024/12/28一、休克的概念和分類

Shock是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由有效循環(huán)血量減少、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理過(guò)程。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程。

42024/12/28分類休克

病因分類

始動(dòng)環(huán)節(jié)分類

神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克

感染性休克

心源性休克低血容量性休克

梗阻性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

創(chuàng)傷性休克燒傷性休克52024/12/28二、創(chuàng)傷失血性休克的概念

創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過(guò)程。6在平時(shí)，創(chuàng)傷性休克的常見(jiàn)病因主要有4種：(1)交通事故傷，約占總數(shù)的65％；(2)機(jī)器損傷，約占總數(shù)的12％；(3)墜落傷，約占12％；(4)其他傷，約占11％發(fā)生率及死亡率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理密切相關(guān)。

發(fā)生率

72024/12/28血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足三、創(chuàng)傷性休克的病理生理

82024/12/28血容量

心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的病理生理演示圖

92024/12/28

微循環(huán)障礙

微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

?微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）-代償期

?微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）-抑制期

?微循環(huán)衰竭期（DIC期）-失代償期①休克代償期②休克抑制期③休克失代償期

102024/12/28原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理機(jī)制－分期

112024/12/28DIC

122024/12/28四、診斷1.創(chuàng)傷因素2.煩躁、意識(shí)障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％休克診斷標(biāo)準(zhǔn)

132024/12/28臨床休克程度的評(píng)估休克程度估計(jì)出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常輕清楚正常正?；蚵钥?.42正常正常或略少輕度休克15%~25%(1250ml)發(fā)涼蒼白輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.300

0

142024/12/28創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估

152024/12/28休克指數(shù)（SI）脈率收縮壓(mmHg)==0.5-0.8用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí)

162024/12/28血常規(guī)

尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化

各臟器功能

判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷

172024/12/28輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO（L/min）

PCWP

182024/12/28五、創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

192024/12/282.搶救性治療（1）心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療

202024/12/28搶救性治療（2）①盡快控制活動(dòng)性大出血

212024/12/28抗休克褲②使用抗休克服(褲)可增加600～2000ml的血液

222024/12/28抗休克褲（anti-shocktrousers，AST）是一種無(wú)創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。已成功用于休克的急救。適應(yīng)癥：①收縮壓<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔內(nèi)出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。

232024/12/28禁忌癥：

①肺水腫；②顱腦損傷、出血；③高血壓；④胸內(nèi)出血。注意事項(xiàng)：①妊娠后期腹部不能充氣，以免壓迫胎兒；②放氣時(shí)應(yīng)緩慢放氣，放氣過(guò)快可導(dǎo)致再休克；③下肢嚴(yán)重?fù)p傷者慎用；④胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以內(nèi)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可發(fā)生下肢缺血性壞死。

242024/12/283.一般措施⑴1234

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸

氧飽和度

252024/12/28一般措施（2）5678補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量

262024/12/28去甲腎上腺素首選，中心靜脈通道：4-8μg/min腎上腺素心肺復(fù)蘇：0.5-1mg靜推，可多次應(yīng)用間羥胺

與多巴胺聯(lián)用，

100～200μg/min4.血管活性藥物與正性肌力藥物

272024/12/28多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)與間羥胺聯(lián)用，100～200μg/min多巴酚丁胺正性肌力藥首選心功能減退：2.5-10μg/(kg·min)心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min異丙腎上腺素血管活性藥物與正性肌力藥物（2）

282024/12/28

血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過(guò)程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對(duì)休克的發(fā)展過(guò)程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用。

292024/12/285.輸血與液體治療血容量成分血、晶體液、膠體液失血量的2~4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整2017年<創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)>302024/12/28創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。針對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)首選固定比例的成分輸血，并應(yīng)盡快過(guò)渡到以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為指導(dǎo)的輸血預(yù)案上。在院內(nèi)，對(duì)活動(dòng)性出血的患者不建議使用晶體液補(bǔ)液，建議按照1:1使用血漿和紅細(xì)胞。控制目標(biāo):對(duì)于無(wú)腦損傷的患者,在大出血控制之前實(shí)施可允許性低血壓，應(yīng)將收縮壓維持80-90mmHg，對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)將收縮壓維持80mmHg以上。

312024/12/28一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量

322024/12/28特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

332024/12/286.糾正酸中毒休克的無(wú)氧代謝導(dǎo)致代謝性酸中毒，加重休克，使其他治療難以奏效。因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。連續(xù)進(jìn)行血?dú)夥治?，?zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)（特別是K+），并及時(shí)糾正。5%碳酸氫鈉：為糾正代謝性酸中毒的首選藥物。首次用量為200ml。

342024/12/287.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用

當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)棳應(yīng)盡快靜脈使用氨甲環(huán)酸，防治創(chuàng)傷性凝血病。首劑1g（10min），后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h.

如果創(chuàng)傷失血性休克患者受傷超過(guò)3h，避免靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，棳除非有證據(jù)證明患者存在纖溶亢進(jìn)。

352024/12/288.炎癥控制

糖皮質(zhì)激素、烏司他丁對(duì)休克病人有一定的保護(hù)作用。在補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見(jiàn)明顯改善，方可考慮應(yīng)用。常用的藥物和劑量：氫化可的松10~40mg/kg；甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。

烏司他丁

362024/12/28六、腹部提壓ＣＰＲ腹部提壓ＣＰＲ儀結(jié)構(gòu)：由提壓板、負(fù)壓裝置和提壓手柄三部分組成，通過(guò)對(duì)腹部進(jìn)行按壓和提拉實(shí)施CRP。早期應(yīng)用腹部提壓ＣＰＲ救治胸部創(chuàng)傷性心搏驟停、呼吸肌無(wú)力及呼吸抑制的全麻患者，