(新版)LUTS 良性前列腺梗阻的外科治療替代消融技術(shù)

作用機制療效在一項雙盲、多中心、關(guān)鍵性隨機對照試驗中，181名前列腺大小為30-80mL的患者被隨機分配接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)或水刀消融治療。水刀消融和TURP的平均總手術(shù)時間相似(分別為33分鐘和36分鐘),但水刀消融的切除時間顯著更短(4分鐘vs27分鐘)。6個月時接受水刀消融和TURP治療的患者國際前列腺癥狀評分(IPSS)均有大幅改善(分別為-16.9和-15.1),滿足非劣效性假設(shè)。1年隨訪時，兩組的平均IPSS降低值均為15.1IPSS評分平均降低67%。兩組在IPSS、生活質(zhì)量(QoL)改善、最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PVR)降低兩組患者的IPSS和Qmax改善情況在5年后依舊得以維持。水刀消融組和TURP組的平均IPSS降低值分別為16.9分和15.1分。同樣，5年后水刀消融組和TURP組Qmax相較基線分別提高了125%和89%。5年內(nèi)再手術(shù)率分別為5.1%和1.5%。在一項針對101名大體積前列腺(80-150mL)患者的隊列研究(WATERⅡ)中評估了AquaBeam的效果。12個月后，IPSS(平均降低17分)(Qmax增加12.5毫升/秒)和PVR(基線時PVR>100毫升的患者降低171毫升)均有顯著改善。5年隨訪時，3%的患者需要再次手術(shù)治療。WATER研究中66名患者在6個月隨訪時的尿動力學(xué)檢查顯示，兩組的最大尿流率時逼尿肌壓力(PdetQmax)(分別降低35和34cm水柱)均WATER研究結(jié)果顯示，住院時間和導(dǎo)尿管留置時間相當(dāng)(分別為1.4天和1天)。水刀消融后有1例輸血病例，TURP后無輸血病例。在一項涉或2級及以上不良事件的男性少于TURP組(26%和42%)。在性活躍男性中水刀消融治療后的無射精發(fā)生率低于TURP組(分別為10%和36%)。在前列腺體積為80-150mL的患者(WATERⅡ研究中，14名患者(13.9%)發(fā)生出血相關(guān)事件，其中8名(7.9%)在出院前發(fā)生，6名(5.9%)在出院后1個月內(nèi)發(fā)生。8名患者需要輸血，3名患者需要返回手術(shù)室進行精的維持率略低于WATERI研究中小前列腺患者(分別為81%和90%)。WATERⅡ研究中12個月時新發(fā)尿失禁率為2%。時使IPSS評分多降低4分，IPSSQoL評分多降低0.7分。同樣，36個PAE有不同的技術(shù)變體(包括栓塞微球大小),需要特定培訓(xùn)。(共708名患者)顯示，TURP在術(shù)后IPSS和IPSS-QoL的平均改善方面顯著高于PAE,分別為3.80分和0.73分。TURP后所有評估的功能結(jié)多降低11.86mL,前列腺特異性抗原(PSA)為1.02ng/mL。一項Cochrane綜述報告稱，與TURP相比癥狀影響和QoL改善方面似乎相似。該綜述確實揭示了在主要不良事件比較方面存在很大的不確定性。根據(jù)一項非劣效性試驗，最初接受PAE的患者中有21%在兩年內(nèi)接受了在一項對75名PAE患者為期3年的單中心回顧性分析中，對于患有尿潴留(87%的患者能夠去除導(dǎo)尿管)或肉眼血尿(87.5%的患者血尿得到緩解)的非典型患者，PAE被證實是一種安全、有效且持久的治療選擇。耐受性和安全性現(xiàn)有的隨機對照試驗以及系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，關(guān)于PAE和TURP后不良事件發(fā)生率的比較結(jié)果相互矛盾，這取決于所納入的研究、不良事件件顯著多于TURP/開放手術(shù)(41.6%vs30.4%)。術(shù)后急性尿潴留(AUR)的發(fā)生率在PAE組顯著更高(9.4%vs2.0%)。在另一項研究匯編中，PAE與總體不良事件顯著減少相關(guān)，但嚴(yán)重副作用的發(fā)生率相似，并且住院時間較短(平均差值=-1.94天),但手術(shù)時間較長(平均差值=51.43分鐘)。另一項比較PAE和TURP的系統(tǒng)綜述和薈萃分析，納入了4項研究(506名患者),結(jié)果發(fā)現(xiàn)TURP和PAE的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。根據(jù)一項Cochrane網(wǎng)狀薈萃分析，PAE可能比TURP在減少嚴(yán)重不良事件大方面有更大效果，但置信區(qū)間范圍較大，涵蓋風(fēng)險。此外，在12至60個月的隨訪期間，關(guān)于PAE相對于TURP在再一項薈萃分析確實揭示了TURP和PAE在能指數(shù)-5(IEF-5)評分的平均差值方面無顯著差異。另一項對兩項隨機對照試驗的薈萃分析未檢測到逆行射精率的差異。通過IIEF-5評價的術(shù)后勃起功能以PAE更優(yōu)，平均變化差值為2.56分。在另一項更新的薈萃分析中，PAE始終與較低的性功能障礙發(fā)生率相關(guān)一項涉及22項研究的系統(tǒng)綜述報告了PAE期間的輻射暴露情況，顯示輻射暴露范圍相差二十倍，估計一名66歲患者因輻射導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的中位風(fēng)險為0.117%,相當(dāng)于預(yù)期壽命縮短5.4天。因此，輻射暴露應(yīng)作實際考慮擇應(yīng)由泌尿科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生共同決定。針對有LUTS癥狀的患者進行檢查，以確定是否適合進行侵入性手術(shù)，應(yīng)該僅由泌尿科醫(yī)生進行。這種技術(shù)要求較高的手術(shù)應(yīng)由經(jīng)過專門指導(dǎo)培訓(xùn)并在PAE方面具備專業(yè)有數(shù)據(jù)顯示在隨機對照試驗的事后分析中前列腺較大的患者在通過PAE治療后有更高的成功率，但仍需要進行更大規(guī)模的試驗來明確最適合P的患者。仍然需要中期和長期隨訪的進一步數(shù)據(jù)，并將其用于中重度LUTS癥狀的男性患者，前提是已做好適當(dāng)?shù)闹橥夂蛯徲嫲才?；因此，已?jīng)給予了推薦意見，但PAE仍處于研究階段。*前列腺動脈栓塞術(shù)(PAE)仍處于研究階段。3.正在研究的替代消融技術(shù)作用機制Rezum系統(tǒng)使用射頻功率以水蒸氣的形式產(chǎn)生熱能，當(dāng)水蒸氣接觸到細(xì)胞時，從蒸汽相轉(zhuǎn)變?yōu)橐合?，釋放儲存的熱能。蒸汽通過組織間隙擴散，環(huán)境中進行。通常，每個側(cè)葉需要一到三次注注射(取決于前列腺大小)。療效在一項多中心RCT中，納入了197例男性，并以2:1的比例隨機分配至3個月癥狀緩解(通過IPSS和Qmax的變化衡量得到顯療反應(yīng)為52%。癥問卷簡表(用于評估膀胱過度活動癥的困擾程度)以及對QoL的影響極治療形式(如TURP)進行比較。另一項網(wǎng)絡(luò)meta分析納入了3-6個月隨訪的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，得出的結(jié)論是，結(jié)果工具，如IIEF和男性性健康問卷-射精障礙問卷，證明了對流水蒸氣實際考慮Rezum隊列研究有兩