病案管理制度及流程

病案管理制度及流程一、制定目的及范圍為提高醫(yī)院病案管理的規(guī)范性和有效性，確保病案信息的準確性和完整性，特制定本制度。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有病案的收集、整理、存檔、使用及銷毀等環(huán)節(jié)，旨在提升病案管理的整體水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。二、病案管理原則1.病案管理應遵循“安全、準確、及時、保密”的原則，確保病案信息的真實性和可靠性。2.所有病案資料必須按照相關(guān)法律法規(guī)進行管理，確?；颊唠[私得到有效保護。3.各科室應指定專人負責病案管理工作，確保責任明確，分工合理。三、病案管理流程1.病案收集1.1病案登記：患者入院后，護理人員應及時填寫病案登記表，記錄患者基本信息及入院情況。1.2病歷書寫：醫(yī)生在患者住院期間，需按照醫(yī)療規(guī)范及時、完整地書寫病歷，確保病歷內(nèi)容詳實。1.3病案歸檔：患者出院后，病案管理人員應在規(guī)定時間內(nèi)收集病歷資料，進行整理和歸檔。2.病案整理2.1資料審核：病案管理人員對收集的病歷進行審核，確保病歷書寫規(guī)范，信息完整。2.2分類編碼：根據(jù)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的要求，對病案進行分類和編碼，確保信息檢索的便捷性。2.3電子化存檔：將整理后的病案資料錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保病案的電子化存檔，便于后續(xù)查詢和使用。3.病案使用3.1病案查詢：各科室在需要使用病案時，應填寫病案查詢申請表，說明使用目的。3.2審批流程：病案管理人員對查詢申請進行審核，確保使用目的合理，符合相關(guān)規(guī)定。3.3病案發(fā)放：經(jīng)審批后，病案管理人員將病案資料發(fā)放給申請科室，并做好記錄。4.病案保管4.1安全存放：病案資料應存放在專用的檔案室，確保環(huán)境適宜，防止資料損壞。4.2定期檢查：病案管理人員應定期對病案資料進行檢查，確保資料的完整性和安全性。4.3備份機制：建立病案資料的備份機制，定期對電子病案進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。5.病案銷毀5.1銷毀申請：病案管理人員在病案保存期限到期后，需填寫病案銷毀申請表，說明銷毀原因。5.2審批流程：醫(yī)院管理層對銷毀申請進行審核，確保銷毀的病案符合相關(guān)規(guī)定。5.3銷毀實施：經(jīng)審批后，病案管理人員應按照規(guī)定程序?qū)Σ“高M行銷毀，并做好銷毀記錄。四、備案與記錄所有病案管理活動應做好詳細記錄，包括病案收集、整理、使用及銷毀等環(huán)節(jié)的相關(guān)資料。病案管理人員需定期向醫(yī)院管理層提交病案管理工作報告，確保管理工作的透明性和可追溯性。五、病案管理紀律1.病案管理人員職責：病案管理人員應嚴格遵守病案管理制度，確保病案資料的安全和完整。2.保密義務：所有參與病案管理的人員應對病案信息保密，未經(jīng)患者同意，不得擅自泄露病案信息。3.違規(guī)處理：對違反病案管理制度的人員，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)輕重給予相應的處理，確保制度的嚴肅性。六、培訓與改進為提高病案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)院應定期組織病案