醫(yī)學中毒專題知識宣講

中毒專題知識宣講授課安排中毒：限于四學時。其中：法醫(yī)中毒學總論2學時各種常見中毒2學時目的與要求：1、掌握法醫(yī)學中毒的理論知識、常見毒物的中毒原因、毒物作用機制，毒物的劑量和中毒量、致死量以及中毒尸體征象的特點。2、一般掌握中毒的法醫(yī)學鑒定，案情調(diào)查、癥狀分析，現(xiàn)場勘驗、尸體檢查的步驟。3、了解毒物分析和分析結(jié)果的評價。第一節(jié)概述毒物(poison)在自然界種類繁多。凡是在一定條件下，以較小劑量進入機體，引起的功能障礙和器質(zhì)性損害的物質(zhì)，都可稱為毒物。中毒(poisoning)是指毒物侵入并作用于機體所引起的疾病狀態(tài)。因中毒致死稱為中毒死。一、毒物的分類(一)按照理化性質(zhì)分類1．揮發(fā)性毒物采用蒸餾法或微量擴散法分離的毒物。如氰化物、有機溶劑醇、酚、苯等。有機磷農(nóng)藥亦可用蒸餾法分離。2．非揮發(fā)性毒物采用有機溶劑提取法分離的毒物，可分為酸性，堿性和兩性毒物三種。如巴比妥類和苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥。嗎啡和士的寧等生物堿類等。3．金屬毒物采用破壞有機物的方法分離的毒物。如砷、汞、鋇、鋅等。4．陰離子毒物采用透析法或離子交換法分離的毒物。如強酸、強堿、亞硝酸鹽等。5．其它毒物根據(jù)其化學性質(zhì)采用特殊方法分離的毒物。如一氧化碳、硫化氫等。(二)按毒物作用分類1．腐蝕毒對所接觸機體局部有強烈腐蝕破壞作用的毒物。如強酸、強堿和酚類。2．實質(zhì)毒吸收后導致實質(zhì)性臟器病理損害的毒物。如砷、汞、鉛等重金屬毒物。3．酶系毒抑制體內(nèi)特異性酶系的毒物。如抑制膽堿酯酶的有機磷農(nóng)藥等，抑制細胞色素氧化酶的氰化物等。4．血液毒引起血液成份變化使其失去特定功能的毒物。如一氧化碳、亞硝酸鹽、硫化氫及某些蛇毒。5．神經(jīng)毒導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或興奮的毒物。如麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠及抗精神病藥物、醇類、士的寧、咖啡因等。直接麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些蛇毒也歸于此類。(三)混合分類法1．腐蝕性毒物2．毀壞性毒物(即實質(zhì)毒)3．障礙功能性毒物障礙腦、脊髓功能的致幻劑、興奮劑、抑制劑。障礙呼吸及氧交換功能的氰化物、亞硝酸鹽和一氧化碳等。4．農(nóng)藥有機磷、氨基甲酸酯類及擬除蟲菊酯類等農(nóng)藥和除草劑。5．殺鼠劑敵鼠、氟乙酰胺、安妥、華法令等6．有毒植物烏頭、曼陀羅、毒蕈等。7．有毒動物蛇毒、河豚等。8.細菌及霉菌性毒素。二、毒物的吸收、排泄和代謝分布無論毒物的吸收、分布和排泄都要經(jīng)過細胞膜的轉(zhuǎn)運過程，通過的主要方式為被動轉(zhuǎn)運。因其細胞膜為液態(tài)雙層脂質(zhì)中鑲嵌蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，故分子量、脂溶性、極性大小和離子化程度高低都會決定毒物進出細胞膜的速度。(一)吸收其順序大致為:心臟或血管內(nèi)注射>呼吸道吸入>腹腔注射>肌肉注射>皮下注射>口服>直腸灌注。此外，毒物還可經(jīng)皮膚、陰道粘膜、膀胱粘膜吸收引起中毒。(二)分布毒物的理化特性及對不同組織、器官親和力不同，其分布的濃度亦不同。1能溶解于體液的可均勻分布，如鈉、鉀、氟、氯、溴等。2主要沉淀或濃縮于某些器官組織中，如砷、銻等重金屬沉淀于肝臟，嗎啡以結(jié)合形式在膽汁中含量最高。3對某一器官或組織有親合性，如汞對腎臟；砷對毛發(fā)、指甲的角質(zhì)蛋白；鉛、鋇對骨組織等。氯丙嗪在腦的濃度可達血漿濃度的10倍。4易穿透血腦屏障，發(fā)生快，作用強，嗎啡則較易通過發(fā)育不全的新生兒血腦屏障。(三)代謝1．氧化2．還原3．水解4．結(jié)合(四)排泄毒物在體內(nèi)的最后消除方式是排泄。多數(shù)毒物經(jīng)過代謝轉(zhuǎn)化變?yōu)闃O性高的水溶性代謝物，以被動擴散或主動分泌方式排出體外。少部分以原形排出。腎是最重要的排泄器官，通過腎排泄為第一排泄途徑。三、毒物對機體的作用(一)毒物的毒性毒物引起機體損害的能力稱為毒性(toxcity)。所產(chǎn)生的損害總稱為毒作用或毒效應(yīng)。毒物的毒性越強，對機體的損害就越大。將毒物的毒性分為5級(表6-1)

表6-1毒物毒性分級━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━毒物分級大白鼠一次經(jīng)口對人的可能致死量LD50mg/kg(g/kg)60kg體重的總重量(g)───────────────────────────────劇毒〈１<0.050.1高毒１～0.05～0.3中毒50～0.5～30.0低毒500～5.0～250.0微毒5000～〉15>1000━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━(二)局部作用和全身作用

(三)毒物作用機理

1．酶蛋白的變性和破壞2．酶蛋白功能基團的改變3．抑制酶蛋白部分的金屬離子4．抑制酶的激活劑5．去除輔酶毒物對機體的毒害作用，除影響酶的正常功能外，還對機體許多其它方面造成影響。如溶解線粒體膜，破壞其正常結(jié)構(gòu)。又如某些毒物與生物大分子共價鍵結(jié)合而損害DNA，RNA或改變蛋白質(zhì)性質(zhì)，有些毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有些與神經(jīng)，體液作用有關(guān)，通過神經(jīng)反射使某些激素分泌增多。毒物還可影響氧的吸收與運輸，造成缺氧、窒息。刺激性氣體吸入后可造成肺水腫。四、影響中毒的因素(一)毒物的量

引起中毒的最小劑量稱為中毒量。引起中毒死亡的最小劑量稱為致死量。判斷是否中毒更重要的不是進入機體的量，而是實際吸收的量。出現(xiàn)中毒時血中毒物的濃度稱為中毒血濃度，引起機體死亡的血中濃度為致死血濃度。(二)毒物的理化特性

(三)毒物的協(xié)同作用與拮抗作用

(四)機體的狀態(tài)

1．體重2．年齡3．性別4．健康狀態(tài)5．習慣性或成癮性6．過敏性7．體內(nèi)蓄積(五)其它

第二節(jié)中毒的法醫(yī)學鑒定

中毒的法醫(yī)學鑒定任務(wù)主要有:判定是否中毒，毒物的種類，中毒或致死的劑量，毒物進入體內(nèi)的時間、途徑及中毒性質(zhì)等問題。一、常見毒物的來源及中毒性質(zhì)

1．自殺2.他殺3.意外中毒4.濫用毒物5.其它二、案情調(diào)查

三、癥狀分析

表6－2中毒與疾病相似癥狀的鑒別━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━癥狀中毒疾病─────────────────────────────────────迅速死亡氰化物、有機磷農(nóng)藥冠心病、腦血管意外惡心、嘔吐重金屬毒、腐蝕性毒、急性胃腸炎、急腹癥、腹痛、腹瀉有機氯、河豚、烏頭尿毒癥、多種傳染病抽搐士的寧、有機磷、有機氟、腦膜炎、癲癇、破傷風、氰化物、酚、異煙肼子癇、小兒高熱昏迷酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、一氧腦血管意外、糖尿病、化碳、農(nóng)藥、氰化物肝昏迷、尿毒癥瞳孔散大顛茄類、酒精、氰化物、青光眼、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、烏頭交感神經(jīng)興奮瞳孔縮小有機磷、阿片、冬眠靈、毒腦溢血、腦腫瘤、頸交蕈堿、毒扁豆堿、毛果云香堿感神經(jīng)麻痹呼吸減慢阿片、一氧化碳、鎮(zhèn)靜催眠顱內(nèi)壓增高、重度缺氧、藥、酒精尿毒癥呼吸加快顛茄類、士的寧、咖啡因酸中毒、癔病、肺炎、胸膜炎、肺實變呼吸困難氰化物、有機磷、一氧化心臟或呼吸系統(tǒng)疾病、碳、亞硝酸鹽過敏紫紺亞硝酸鹽、有機磷、同上巴比妥類、阿片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━四、現(xiàn)場勘驗

五、尸體檢查

(一)尸表檢查

(二)尸體解剖

六、毒物分析及分析結(jié)果評定

第三節(jié)常見中毒（一）巴比妥類中毒

1．毒理作用巴比妥類主要作用為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作用部位為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。通過選擇性抑制該部位，減少了外周刺激對大腦皮質(zhì)的影響，從而使大腦皮質(zhì)細胞興奮性降低，進而轉(zhuǎn)入抑制及睡眠。對中樞的抑制作用隨巴比妥的劑量由小到大可出現(xiàn)：鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉。大量服用中毒時，可出現(xiàn)延腦呼吸中樞及血管運動中樞麻痹，嚴重者可因呼吸衰竭死亡。一、鎮(zhèn)靜、催眠、抗精神病藥物中毒2．中毒癥狀一般昏迷程度較深，對光反射減弱或消失。體溫下降、血壓降低、瞳孔縮小少數(shù)可致肺水腫和腦水腫。3．致死量一般最小致死量為其本身治療量的10倍。4．尸檢所見尸斑較明顯，口唇、指甲青紫，肺、腦可見水腫，尿潴留，氣管內(nèi)可見大量粘液，蒼白球可發(fā)生對稱性壞死，視丘、豆狀核和海馬中亦可有軟化灶。(二)苯二氮卓類中毒有鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松馳、抗驚厥及抗癲癇作用。有安定、舒樂安定、硝基安定、氯硝安定、三唑安定及氯羥安定（羅拉）等。

1．毒理作用主要毒性作用為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其作用部位包括網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)、邊緣葉及下丘腦。近年發(fā)現(xiàn)苯二氮卓類受體存在于中樞部位，并與r－氨基丁酸受體結(jié)合為復合物，與藥物結(jié)合后影響神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，導致突觸后膜超極化抑制。2．中毒癥狀3．致死量安定對人的致死量為100～500mg/kg.d。4．尸檢所見(三)抗精神病藥物中毒氯丙嗪、奮乃靜、泰爾登、氟哌啶醇、五氟利多、舒必利和氯氮平等。1．毒理作用氯丙嗪作用廣泛，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)。其作用部位在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)、大腦邊緣系統(tǒng)及下丘腦。2．中毒癥狀3.致死量4．尸檢所見二、農(nóng)藥中毒農(nóng)藥可分為殺蟲劑、殺菌劑、殺線蟲劑、殺鼠劑、除草劑、植物生長調(diào)節(jié)劑和脫葉劑等。(一)有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥分為四類：①劇毒類：如對硫磷(1605)、內(nèi)吸磷(3911)、甲胺磷、磷胺等。②高毒類：如敵敵畏、氧化樂果、甲基內(nèi)吸磷等。③中毒類：如敵百蟲、樂果、殺螟松、稻瘟凈等。④低毒類：如辛硫磷、馬拉硫磷、雙硫磷等。有機磷農(nóng)藥有四種化學結(jié)構(gòu)，即磷酸酯類、硫代磷酸酯類、焦磷酸酯類和磷酰胺類。1．毒理作用有機磷可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚、粘膜吸收進入體內(nèi)，與血中和組織中膽堿酯酶結(jié)合。結(jié)合后不形成易水解的乙?；付纬闪柞；?，使其失去水解乙酰膽堿的能力，大量的乙酰膽堿使植物神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的平滑肌、腺體、心臟等呈現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀；節(jié)前纖維及運動神經(jīng)纖維受累時出現(xiàn)煙堿樣癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由于腦內(nèi)乙酰膽堿增多所致。2．中毒癥狀腹痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、口吐白沫、瞳孔縮小、胸悶、氣短、心率減慢、血壓下降、全身肌肉纖維攣縮和松馳性癱瘓等。嚴重中毒，可突然昏倒、言語不清、昏迷、陣發(fā)性驚厥，甚至衰竭而死亡。3．致死量一次口服時，對硫磷對人的致死量為0.1～0.3g(相當于1～3滴原液)。敵敵畏(25％乳劑)為10～14g。4．尸檢所見尸斑明顯，尸僵早而強，瞳孔縮小，口鼻出現(xiàn)白色泡沫，口唇及指甲青紫，胃腸內(nèi)容物可嗅及蒜臭氣味，胃底粘膜呈大片灰白色壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫。氣管腔內(nèi)有白色泡沫，兩肺淤血。(二)氨基甲酸酯類中毒常見的有呋喃丹、西維因、葉蟬散、涕滅威、滅草靈及禾大壯等。1．毒理作用可經(jīng)呼吸道、皮膚及消化道吸收進入體內(nèi)，主要抑制血液膽堿酯酶活性，導致膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生一系列與有機磷農(nóng)藥中毒相類似的癥狀。其機理在于此類化合物在立體構(gòu)型上與乙酰膽堿相類似，與膽堿酯酶結(jié)合而形成氨基甲?；?，失去了正常水解乙酰膽堿的能力，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚。2．中毒癥狀與有機磷中毒相似。3．尸檢所見(三)氟乙酰胺中毒1．毒理作用氟乙酰胺經(jīng)胃酸作用水解脫胺生成氟乙酸，后者先與輔酶Ａ結(jié)合生成氟乙酰輔酶Ａ，進而與草酰乙酸縮合生成氟檸檬酸。氟檸檬酸與烏頭酸酶牢固結(jié)合使此酶失去活性，阻斷了三羧酸循環(huán)中檸檬酸的氧化，使檸檬酸在組織中大量積聚，導致提供能量的糖代謝過程障礙。此外，氟乙酰胺及其代謝產(chǎn)物還可直接刺激神經(jīng)系統(tǒng)，并對心肌產(chǎn)生損害。中毒發(fā)生的痙攣、抽搐也被認為是由于直接刺激了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2．中毒癥狀3．尸檢所見(四)擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒擬除蟲菊酯類是模擬天然除蟲菊素的化學結(jié)構(gòu)由人工合成的新型殺蟲劑。對人、畜毒性小。常見的有溴氰菊酯、氯氰菊酯、氟氯氰菊酯、戊酸菊酯、氟戊酸菊酯等。1．毒理作用中等毒性，可經(jīng)皮膚、消化道、呼吸道吸收。中毒機理尚不清楚。有人認為本農(nóng)藥是一種神經(jīng)軸突毒劑，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用，據(jù)報導，溴氰菊酯能選擇性延緩神經(jīng)膜鈉離子通道“Ｍ”閘門的關(guān)閉，使鈉通道保持開放，去極化延緩，使周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復的動作電位。此類農(nóng)藥不抑制膽堿酯崐酶。2．中毒癥狀三、殺鼠劑中毒

(一)敵鼠中毒

（溴敵隆、大?。呈?diphacinone)系茚滿二酮類抗凝血殺鼠劑。1．毒理作用敵鼠的結(jié)構(gòu)與維生素K相似，通過竟爭性抑制維生素K活性，阻礙肝臟合成凝血酶原及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，導致凝血機制障礙，起到抗凝血作用。敵鼠還可直接損傷毛細血管，使血管通透性和脆性增加，加重出血傾向。2．中毒癥狀如鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、咯血、便血、尿血等。3．致死量4．尸檢所見四、一氧化碳中毒

一氧化碳(CO，carbonmonoxide)為無色、無臭、無刺激性氣體，比重比空氣輕(0.967)，易擴散，難溶于水。導致一氧化碳中毒的原因很多，最多見于意外中毒；如使用爐火不當或通風不良、煤氣管道泄漏、煉焦、鋼鐵冶煉、合成氨生產(chǎn)過程中、火災(zāi)、礦井爆破、密封汽車庫中開引擎修理機動車時等等，均可導致吸入性中毒。1．毒理作用一氧化碳通過肺進入血液后，與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白。碳氧血紅蛋白的形成又可影響氧合血紅蛋白的解離，因而嚴重影響了正常血紅蛋白的攜氧和氧的交換，造成組織細胞嚴重缺氧。吸入的高濃度一氧化碳，還可與還原型細胞色素氧化酶中二價鐵結(jié)合，抑制細胞的內(nèi)呼吸，從而使缺氧更加嚴重。2．中毒癥狀3．尸檢所見尸斑、血液及內(nèi)臟均呈櫻紅色，腦充血、水腫、局部出血、缺血和灶性軟化。五、亞硝酸鹽中毒亞硝酸鹽是一種血液毒，常見的有亞硝酸鈉(Sodiumnitrite)和亞硝酸鉀(potassiumnitrite)。主要用于炸藥、染料工業(yè)，建筑用防凍劑，食品加工，肉類腌制等。亞硝酸鹽最常見的中毒原因為誤服。1．毒理作用吸收入血的亞硝酸鹽可以使正常的血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，血紅蛋白內(nèi)的Fe2+變成Fe3+，失去了攜氧的能力，從而發(fā)生高鐵血紅蛋白癥，亞硝酸鹽并可抑制血管運動中樞，對心血管也有直接抑制作用。口服純亞硝酸鹽0.2～0.5g可引起中毒，1～2g即可致死。2．中毒癥狀中毒者口唇、指甲、面頰、耳廓以至全身青紫，發(fā)生抽搐、昏厥等缺氧癥狀。3．尸檢所見尸斑為藍褐色樣青紫，血液呈巧克力色，且不凝固。六、乙醇中毒乙醇（ethylalcohol）習稱酒精，低、高度的白酒含35～60％，白蘭地45％，黃酒16～20％，葡萄酒15～23％，啤酒2～6％。乙醇的成人致死量為250～500ml，小兒為6～30ml。致死血濃度成人為400～500mg％。1．毒理作用乙醇主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為抑制性毒物。首先抑制大腦皮質(zhì)，使皮質(zhì)下功能失去控制，抑制如果逐漸累及延腦和脊髓，可抑制呼吸中樞和血管運動中樞，導致呼吸和循環(huán)衰竭。中樞抑制為乙醇中毒的主要死因。大量乙醇偶而可損傷肝臟，造成急性肝壞死，損傷胰腺，造成壞死性胰腺炎均可致命。2．中毒癥狀3．尸檢所見七、氰化物中毒氰化鉀、氰化鈉和液體性氫氰酸。富含氰甙的桃、李的核仁，如苦杏仁等，經(jīng)水解后也產(chǎn)生氫氰酸，同樣具有毒性。1．毒理作用氰化物的氰離子(CN-)抑制組織中多種酶的活性，如細胞色素氧化酶、過氧化物酶、琥珀酸脫氫酶、乳酸脫氫酸等，對細胞色素氧化酶的抑制作用尤為明顯。如迅速與氧化型細胞色素氧化酶的三價鐵結(jié)合，阻止了氧化酶中三價鐵的還原，阻斷了氧化過程中電子傳遞過程，使組織細胞不能利用血液中的氧，造成“細胞內(nèi)窒息”。血液中含有足量的氧，故呈鮮紅色。氫氰酸的口服致死量為0.05～0.1g。氰化鉀(鈉)為0.15～0.25g。小兒口服苦杏仁10～20粒即可引起中毒甚至死亡。2．中毒癥狀在數(shù)秒內(nèi)意識喪失、呼吸困難、驚厥抽搐，可于2～3min造成呼吸停止而“閃電式”死亡。也有突然尖叫一聲，即刻倒地死亡的。3．尸檢所見稍長時間死亡者的尸斑、肌肉呈鮮紅色。八、砷化物中毒三氧化二砷俗稱砒霜，舊稱信石。砷為細胞原漿