加速康復(fù)外科：現(xiàn)狀及今后需要關(guān)注的問(wèn)題

加速康復(fù)外科：現(xiàn)狀及今后需要關(guān)注的問(wèn)題李幼生上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院普通外科加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指通過(guò)優(yōu)化多模式圍手術(shù)期路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的措施，減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以加速恢復(fù)術(shù)前機(jī)體組成與器官功能，達(dá)到早期康復(fù)之目的。通過(guò)整合圍手術(shù)期干預(yù)措施促進(jìn)術(shù)后機(jī)體器官功能能力的恢復(fù)，減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。ERAS理念始自普通外科，但近幾年已經(jīng)陸續(xù)推廣至其他外科專業(yè)，甚至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，但是仍舊以在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用最有說(shuō)服力。ERAS發(fā)展至今天，已經(jīng)不再是討論ERAS治療模式是否優(yōu)于傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理，而是如何進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化并執(zhí)行ERAS的相關(guān)策略【1】。盡管ERAS發(fā)展極為迅速，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中遇到了一些實(shí)際問(wèn)題，既有傳統(tǒng)習(xí)慣的困擾，也有一些ERAS尚難以解決的疑問(wèn)。在看到ERAS取得成就的同時(shí)，我們更應(yīng)看到一些存在的問(wèn)題及今后研究的方向。一、ERAS的現(xiàn)狀：從FTS到ERAS1999年Kehlet與Mogensen【2】首次提出了加速康復(fù)外科（fast-tracksurgery，F(xiàn)TS）概念，通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期處理使乙狀結(jié)腸切除術(shù)患者術(shù)后住院2天出院。隨著ERAS理論的成熟，該理念被逐步推廣應(yīng)用于骨科、泌尿外科、婦科及神經(jīng)外科等。為了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)FTS的核心內(nèi)容不是僅僅縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)還要減少并發(fā)癥、提高患者滿意度及減少出院后的再入院率。歐洲ERAS學(xué)會(huì)于2010年在倫敦成立，并將FTS改為ERAS，但中文仍保留“加速康復(fù)外科”的譯文。歐洲ERAS學(xué)會(huì)的成立促進(jìn)了ERAS的發(fā)展，不僅僅擇期手術(shù)植入了ERAS的內(nèi)容，甚至急診手術(shù)也應(yīng)用了ERAS的原則【3】。目前ERAS已制定了多個(gè)手術(shù)的指南（結(jié)腸、直腸與盆腔、婦科腫瘤、減重、胃、胰十二指腸等手術(shù)指南），因此，ERAS已經(jīng)廣泛應(yīng)用至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。國(guó)內(nèi)在ERAS研究方面與國(guó)外相差不大，分別成立了中華腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)ERAS學(xué)組、中國(guó)研究型學(xué)會(huì)ERAS專業(yè)委員會(huì)等。面對(duì)迅猛發(fā)展的新形勢(shì)，我們也需要冷思考。特別是目前ERAS尚沒有解決的問(wèn)題，妨礙著ERAS在臨床中的深入發(fā)展。二、ERAS今后需要關(guān)注的問(wèn)題1、建立符合手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的ERAS方案：ERAS措施包括術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后三部分組成，自FTS理論提出以來(lái)，不同研究中心針對(duì)不同手術(shù)及醫(yī)療條件提出了各自的ERAS方案（表1）【4】，且有不斷增加之趨勢(shì)。但在研究中發(fā)現(xiàn)有些措施并沒有得到循證醫(yī)學(xué)的支持，但也有些措施盡管簡(jiǎn)單而被忽視，如咀嚼口香糖，既經(jīng)濟(jì)亦簡(jiǎn)單，但能夠有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。如早期的研究認(rèn)為結(jié)腸直腸手術(shù)無(wú)需術(shù)前腸道準(zhǔn)備，但歐洲ERAS學(xué)會(huì)直有關(guān)直腸手術(shù)指南中明確術(shù)前腸道準(zhǔn)備有助患者快速康復(fù)【5】。從現(xiàn)有不同單位提出的ERAS方案來(lái)看，不同的部位手術(shù)ERAS方案基本類同，但實(shí)際上不同手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激差異甚大，到目前為止，ERAS應(yīng)用在結(jié)腸直腸手術(shù)中效果最為明顯，這是由于ERAS理念的核心內(nèi)容是基于減少手術(shù)創(chuàng)傷患者的應(yīng)激【6】，現(xiàn)有ERAS措施多數(shù)是基于結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)減輕中等手術(shù)應(yīng)激最為有效【1】，盡管ERAS也能夠有效縮短更大手術(shù)的住院時(shí)間，如胃切除術(shù)、胰十二指腸手術(shù)等，但并不能達(dá)到同等效果，甚至可能無(wú)效。今后，需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求，針對(duì)不同手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度提出有差異的ERAS方案。表1、ERAS多元模式路徑基本要素時(shí)期基本要素術(shù)前入院宣教液體與碳水化合物負(fù)荷不要長(zhǎng)時(shí)間禁食無(wú)/選擇性腸道準(zhǔn)備預(yù)防性使用抗生素預(yù)防血栓形成術(shù)前無(wú)需用藥術(shù)中使用短效麻醉藥中段胸部硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛無(wú)引流避免電解質(zhì)與液體負(fù)荷過(guò)量維持正常體溫（身體保溫與液體加溫）術(shù)后中段胸部硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛無(wú)胃管預(yù)防惡心與嘔吐避免電解質(zhì)與液體負(fù)荷過(guò)量早期去除各種管道早期經(jīng)口進(jìn)食非阿片類藥物/非甾體抗炎藥物（NSAID）早期下床活動(dòng)促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)審核患者依從性與結(jié)局2、從以醫(yī)療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行脑u(píng)估ERAS：自ERAS產(chǎn)生以來(lái)，比較ERAS與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理更多的關(guān)注點(diǎn)是住院時(shí)間的縮短，并發(fā)癥的減少，再入院率降低，這些均是基于醫(yī)生報(bào)道結(jié)局（DRO）的內(nèi)容，甚少?gòu)幕颊呓嵌仍u(píng)價(jià)ERAS。自Kehlet提出FTS概念以來(lái)以英文發(fā)表的ERAS的論文已超過(guò)4000篇，但以患者報(bào)道結(jié)局（PRO）的研究不足10篇。實(shí)際上DRO與PRO同等重要【7】。DRO終點(diǎn)研究目標(biāo)包括縮院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、再入院率等，PRO主要采用的評(píng)估體系包括生活質(zhì)量（QoL）量表、恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分（QoR40）、代表患者滿意度的健康SF-36量表、癌癥患者生活質(zhì)量問(wèn)卷30（QLQ-C3O）及克利夫蘭全面生活質(zhì)量指數(shù)（CGQI）等。ERAS研究表明結(jié)直腸切除術(shù)后患者術(shù)后2～3天即可出院，但Shida等【8】研究表明直至術(shù)后第6天QoR40才能恢復(fù)至術(shù)前水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于出院時(shí)間。Khan系統(tǒng)回顧了1990年1月至2009年2月有關(guān)ERAS對(duì)患者生活質(zhì)量與滿意度的影響，盡管這些研究結(jié)果毫無(wú)例外地縮短了住院時(shí)間，但ERAS沒有提高患者生活質(zhì)量與滿意度【9】。因此，今后關(guān)注ERAS研究不僅僅基于DRO，更要強(qiáng)調(diào)PRO，只有患者從ERAS中獲益，才能更好的普及ERAS，提高患者參與ERAS的依從性。3、以術(shù)前預(yù)康復(fù)替代營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、難以順利完成治療。因此，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）都強(qiáng)調(diào)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，而且支持時(shí)間從7～10天延長(zhǎng)至10～14天【10】。ERAS應(yīng)用后強(qiáng)調(diào)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)不良以期達(dá)到完成ERAS之目的。但作者10余年來(lái)手術(shù)治療的患者以腸衰竭為主，多數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，盡管嚴(yán)格按照ESPEN與ASPEN指南要求給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，使患者營(yíng)養(yǎng)不良得以改善，但術(shù)后仍難以達(dá)到ERAS的預(yù)期，不能達(dá)到術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者有恢復(fù)速度，甚至對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。通過(guò)對(duì)此類患者全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良與機(jī)體功能的評(píng)定，研究結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)不良僅僅是表象，實(shí)際上營(yíng)養(yǎng)不良影響機(jī)體各個(gè)器官功能，如營(yíng)養(yǎng)不良患者不僅是瘦肉組織減少，細(xì)胞內(nèi)外水分明顯增加，影響組織愈合【11】。慢性放射性腸炎患者多數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)切除病變腸袢是慢性放射性腸炎最常而有效的治療手段，但慢性放射性腸炎的患者，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可以較快改善營(yíng)養(yǎng)不良，但此類患者術(shù)后腸功能極其緩慢，根本不可能在數(shù)日內(nèi)出院【12】，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者伴隨低T3綜合征發(fā)生率甚高，與甲狀腺功正?；颊呦啾?，低T3綜合征的患者較甲狀腺功能正常者需要更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間延長(zhǎng)【13】。近來(lái)，Gillis的研究證實(shí)了我們的觀點(diǎn)【14】，結(jié)直腸手術(shù)并患者1/3存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即使給予營(yíng)養(yǎng)支持仍達(dá)不到患者對(duì)能量及蛋白質(zhì)的需求量。因此，作者建議術(shù)前生理及心理方面的干預(yù)。由于營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體影響多方面，建議對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前準(zhǔn)備以預(yù)康復(fù)（prehabilitation）替代單一的營(yíng)養(yǎng)支持。預(yù)康復(fù)是指術(shù)前為提高患者機(jī)體、心理功能與生理能力足以承受手術(shù)應(yīng)激，以達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的【15】。預(yù)康復(fù)主要內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)功能與心理健康干預(yù)3個(gè)方面。評(píng)估的指標(biāo)包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、自我報(bào)告的體力活動(dòng)力——老年人社區(qū)健康活動(dòng)模式計(jì)劃（CHAMPS）問(wèn)卷、SF-36、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）、醫(yī)院焦慮與抑郁量表（HADS）、虛弱指數(shù)、糖化血紅蛋白。由于預(yù)康復(fù)包括的內(nèi)容更為全面，術(shù)前予以糾正，不僅是患者改善營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)能提高減弱的體力與心理，特別是老年人術(shù)前預(yù)康復(fù)更為重要。4、ERAS實(shí)施必需考慮性價(jià)比：當(dāng)前中國(guó)公立醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的主體體現(xiàn)公益性，但由于政府提供費(fèi)用有限，醫(yī)院在選擇新技術(shù)時(shí)也不得不考慮性價(jià)比，如何利用有限醫(yī)療資源為國(guó)民提高基本醫(yī)療是政府及醫(yī)院面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)10余年的努力，ERAS在國(guó)內(nèi)得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療目標(biāo)即縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、降低再入院率。理論上講由于縮短了住院時(shí)間、去除了一些不必要的措施如胃管、導(dǎo)尿管、引流管不常規(guī)應(yīng)用等能夠降低費(fèi)用，但也必需看到ERAS一些方案可能會(huì)增加費(fèi)用，如術(shù)前宣教與溝通需要增加人力、硬膜外與全麻聯(lián)合應(yīng)用、術(shù)中患者體溫維護(hù)、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、更全面的患者監(jiān)護(hù)等均可能增加患者醫(yī)療費(fèi)用，此外，對(duì)于外地患者由于早期出院后并不能直接回家，有部分患者需要住到賓館，盡管直接醫(yī)療費(fèi)用減少，但住賓館等間接費(fèi)用可能增加，國(guó)內(nèi)外研究為了顯示ERAS具有更好的性價(jià)比，多數(shù)研究均計(jì)算ERAS的直接費(fèi)用，甚少考慮總費(fèi)用【16-20】。Kariv等【17】報(bào)道植入ERAS后自麻醉開始至出院總費(fèi)用降低，其中麻醉、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)室檢查、呼吸治療、造口管理及營(yíng)養(yǎng)管理方面ERAS組費(fèi)用低于非ERAS組。Nelson等【18】研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者應(yīng)用ERAS后平均節(jié)約費(fèi)用1096～2771美元，而非腫瘤患者平均節(jié)約3388～7103美元。最小成本分析表明肝臟手術(shù)患者實(shí)施ERAS后平均節(jié)約3080歐元（從42356歐元減少至35726歐元）【19】。Thanh等【20】加拿大研究亦表明結(jié)直腸手術(shù)患者平均節(jié)約1768美元/人，投資回報(bào)則為每投入1美元，平均能夠帶來(lái)3.8（2.4～5.1）美元的收益。Mayo臨床中心分析植入ERAS后結(jié)直腸手術(shù)患者每例節(jié)約1039美元【2l】。通過(guò)總結(jié)了ERAS在結(jié)直腸、減重、婦科、胃、胰腺、食管及血管外科應(yīng)用后經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，外科直接費(fèi)用降低，但沒有涉及再次入院及并發(fā)癥的費(fèi)用，而且醫(yī)院減少的費(fèi)用轉(zhuǎn)移至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)【22】。因此，在進(jìn)行ERAS性價(jià)比分析時(shí)需要分析總費(fèi)用，特別出院后較長(zhǎng)時(shí)間的費(fèi)用。King等【23】比較ERAS對(duì)直接及間接二方面費(fèi)用的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS可以減少直接費(fèi)用，但間接費(fèi)用增加，總體費(fèi)用并沒用降低。Thiele等【22】研究也同樣證實(shí)ERAS可以降低直接費(fèi)用，尚不能降低總費(fèi)用。與ERAS概念接近的另外一個(gè)概念是外科圍手術(shù)期管理體系（PSH），即一患者為中心，以特定醫(yī)師為主導(dǎo)，各個(gè)專業(yè)之間相互合作的圍手術(shù)期患者管理，2014年由美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)正式提出，與歐洲人提出的ERAS異曲同工，均是通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少外科患者并發(fā)癥，提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間。但PSH對(duì)美國(guó)與非美國(guó)國(guó)家所帶來(lái)的影響有明顯的區(qū)別，無(wú)論是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后美國(guó)與非美國(guó)之間有較大的差異【24】。由于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成差異甚大，特別國(guó)內(nèi)人力費(fèi)用相對(duì)低廉，因患者住院縮短所節(jié)約的費(fèi)用有限，相反，ERAS方案中諸多項(xiàng)目均需要藥物的參與如止吐、保溫、鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食，可能藥物增加的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)因縮短住院時(shí)間節(jié)約的費(fèi)用。欣慰的是，國(guó)內(nèi)已有個(gè)別報(bào)道關(guān)注ERAS的性價(jià)比【25】，但無(wú)一例外均是關(guān)注ERAS對(duì)直接費(fèi)用的影響，尚未見ERAS對(duì)直接寄間接費(fèi)用影響的高質(zhì)量研究報(bào)道。當(dāng)然，當(dāng)前ERAS能夠縮短住院時(shí)間，加快周轉(zhuǎn)，提供床位利用率，對(duì)緩解當(dāng)期大醫(yī)院住院難大有裨益。ERAS產(chǎn)生至今尚不足20年，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家對(duì)其均關(guān)愛有加，臨床的實(shí)踐也確實(shí)體現(xiàn)出縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但尚有諸多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究如以患者為中心評(píng)價(jià)體系、ERAS方案尚不能適合所有患者。特別是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療體系的差異，需要針對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療價(jià)格體系研究ERAS對(duì)整體醫(yī)療費(fèi)用的影響。總之，ERAS自產(chǎn)生到現(xiàn)在又有20余年的歷史，其發(fā)展速度之快超出人們想象，ERAS給臨床帶來(lái)的沖擊不僅僅是縮短住院時(shí)間，同時(shí)減低了并發(fā)癥與再入院率。但ERAS尚存在諸多問(wèn)題需要去研究，建立適合不同手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的方案、更多的從患者角度看待ERAS，特別是要根據(jù)中國(guó)國(guó)情評(píng)價(jià)ERAS的性價(jià)比，對(duì)于一個(gè)發(fā)展中國(guó)家及其重要。參考文獻(xiàn)SteenhagenE.Enhancedrecoveryaftersurgery:it'stimetochangepractice!NutrClinPract.2016;31(1):18-29.DOI:10.1177/0884533615622640KehletH,MogensenT.Hospitalstayof2daysafteropensigmoidectomywithamultimodalrehabilitationprogramme.BrJSurg.1999;86(2):227-230.DOI:10.1046/j.1365-2168.1999.01023.xWiselyJC,BarclayKL.EffectsofanEnhancedRecoveryAfterSurgeryprogrammeonemergencysurgicalpatients.ANZJSurg.2016;86(11):883-888.DOI:10.1111/ans.13465ScottMJ,BaldiniG,FearonKC,etal.EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)forgastrointestinalsurgery,part1:pathophysiologicalconsiderations.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(10):1212-1231.DOI:10.1111/aas.12601NygrenJ,ThackerJ,CarliF,etal;EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Society,forPerioperativeCare;EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism(ESPEN);InternationalAssociationforSurgicalMetabolismandNutrition(IASMEN).Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Societyrecommendations.WorldJSurg.2013;37(2):285-305.DOI:10.1007/s00268-012-1787-6LyonA,PayneCJ,MackayGJ.Enhancedrecoveryprogrammeincolorectalsurgery:doesonesizefitall?WorldJGastroenterol.2012;18(40):5661-5663.DOI:10.3748/wjg.v18.i40.5661ThieleRH,RaghunathanK,BrudneyCS,etal;PerioperativeQualityInitiative(POQI)IWorkgroup.AmericanSocietyforEnhancedRecovery(ASER)andPerioperativeQualityInitiative(POQI)jointconsensusstatementonperioperativefluidmanagementwithinanenhancedrecoverypathwayforcolorectalsurgery.PerioperMed(Lond).2016;5:24.DOI:10.1186/s13741-016-0049-9ShidaD,WakamatsuK,TanakaY,etal.Thepostoperativepatient-reportedqualityofrecoveryincolorectalcancerpatientsunderenhancedrecoveryaftersurgeryusingQoR-40.BMCCancer.2015;15:799.DOI:10.1186/s12885-015-1799-3KhanS,WilsonT,AhmedJ,etal.Qualityoflifeandpatientsatisfactionwithenhancedrecoveryprotocols.ColorectalDis.2010;12(12):1175-1182.DOI:10.1111/j.1463-1318.2009.01997.xMcClaveSA,TaylorBE,MartindaleRG,etal;SocietyofCriticalCareMedicine;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).JPENJParenterEnteralNutr.2016;40(2):159-211.DOI:10.1177/0148607115621863CaiZ,CaiD,YaoD,etal.Associationsbetweenbodycompositionandnutritionalassessmentsandbiochemicalmarkersinpatientswithchronicradiationenteritis:acase-controlstudy.NutrJ.2016;15(1):57.DOI:10.1186/s12937-016-0177-6YaoD,ZhengL,WangJ,etal.Perioperativealanyl-glutamine-supplementedparenteralnutritioninchronicradiationenteritispatientswithsurgicalintestinalobstruction:aprospective,randomized,controlledstudy.NutrClinPract.2016;31(2):250-256.DOI:10.1177/0884533615591601FanS,NiX,WangJ,etal.Lowtriiodothyroninesyndromeinpatientswithradiationenteritis:riskfactorsandclinicaloutcomesanobservationalstudy.Medicine(Baltimore).2016;95(6):e2640.DOI:10.1097/MD.0000000000002640GillisC,NguyenTH,LibermanAS,etal.Nutritionadequacyinenhancedrecoveryaftersurgery:asingleacademiccenterexperience.NutrClinPract.2015;30(3):414-419.DOI:10.1177/0884533614562840CarliF,ZavorskyGS.Optimizingfunctionalexercisecapacityintheelderlysurgicalpopulation.CurrOpinClinNutrMetabCare.2005;8(1):23-32.GuptaR,GanTJ.Preoperativenutritionandprehabilitation.AnesthesiolClin.2016;34(1):143-153.DOI:10.1016/j.anclin.2015.10.012KarivY,DelaneyCP,SenagoreAJ,etal.Clinicaloutcomesandcostanalysisofa"fasttrack"postoperativecarepathwayforilealpouch-analanastomosis:acasecontrolstudy.DisColonRectum.2007;50(2):137-146.DOI:10.1007/s10350-006-0760-6NelsonG,KiyangLN,ChuckA,etal.CostimpactanalysisofEnhancedRecoveryAfterSurgeryprogramimplementationinAlbertacoloncancerpatients.CurrOncol.2016;23(3):e221-e227.DOI:10.3747/co.23.2980JoliatGR,LabgaaI,HübnerM,etal.Cost-benefitanalysisoftheimplementationofanenhancedrecoveryprograminliversurgery.WorldJSurg.2016;40(10):2441-2450.DOI:10.1007/s00268-016-3582-2ThanhNX,ChuckAW,WasylakT,etal.AneconomicevaluationoftheEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)multisiteimplementationprogramforcolorectalsurgeryinAlberta.CanJSurg.2016;59(6):6716.DOI:10.1503/cjs.006716StowersMD,LemanuDP,HillAG.HealtheconomicsinEnhancedRecoveryAfterSurgeryprograms.CanJAnaesth.2015;62(2):219-230.DOI: