護理進階晉檔考核復習指南

2020年進階晉檔考核復習指南

護理部

2020年12月

說明

護理部考核內(nèi)容如下:

（一）理論考核

LNO進階N1

第一部分（護理核心制度）

第二部分（護理工作流程）；

2.N1進階N2

第一部分（護理核心制度）

第二部分（護理技術常見操作并發(fā)癥的預防與處理第1-4項）；

3.N2進階N3

第一部分（護理核心制度）

第二部分（護理技術常見操作并發(fā)癥的預防與處理第2項、第4項）

第三部分（PDCA的定義）。

（二）技能考核：

必考項目為心肺復蘇，選考項目由各科室上報一項常用操作，與臨床實際相

結合，護理部進行考核。

醫(yī)院

目錄

第一部分護理核心制度..........................................................4

一、分級護理制度...............................................................4

二、護理查對制度...............................................................6

三、護理人員值班與交接班制度..................................................8

四、輸血護理管理制度.........................................................10

五、搶救工作制度..............................................................11

六、危重患者護理管理制度.....................................................12

第二部分護理工作流程.........................................................13

一、患者身份識別流程.........................................................13

二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程.........................................................14

三、圍手術期患者護理流程.....................................................15

四、醫(yī)囑核對與處理流程.......................................................16

五、觀察用藥與治療反應流程...................................................17

六、輸血反應處理流程.........................................................18

七、輸血過程質(zhì)量監(jiān)控流程.....................................................19

八、跌倒/墜床報告處理流程....................................................20

九、壓瘡風險評估與報告管理流程...............................................21

十、病房患者轉科交接流程.....................................................22

十一、佩戴腕帶工作流程.......................................................23

第三部分并發(fā)癥的預防和處理...................................................24

一、靜脈輸液技術常見并發(fā)癥的預防及處理......................................24

二、靜脈輸血技術常見并發(fā)癥的預防與處理......................................26

三、除顫技術常見并發(fā)癥的預防與處理...........................................29

四、心肺復蘇術（CPR）常見并發(fā)癥的預防與處理.................................30

第四部分PDCA定義.............................................................32

第五部分附件...................................................................32

附件一：單人心肺復蘇術操作考核流程及標準....................................32

附件二：醫(yī)院護士進階晉檔申請表...............................................36

附件三：2016年XXX科進階人員一覽表（科室）..................................37

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醫(yī)院

附件四：護理人員準入申請審核表38

3

醫(yī)院

第一部分護理核心制度

一、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實施

不同級別的護理,護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、護理分級方法

（一）患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴重程度確定病情等級。

（二）護士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。（三）依據(jù)病情等級和

（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

（四）臨床醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。

二、護理分級依據(jù)和護理要點

（一）特級護理

1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護理：

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

（3）各種復雜或大手術后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2.護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護

理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理

1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

（3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者。

4

醫(yī)院

2.護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護

理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理

1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩(wěn)定或處丁康復期，且自理能力中度依賴的患者。

2.護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理

1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級護理：

病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

2.護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關的健康指導。

附表1：Barthel指數(shù)（BI）評定量表

附表2：自理能力等級

表1Barthel指數(shù)（BI）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴

5

醫(yī)院

1進食1050/

2洗澡50//

3修飾50//

4穿衣1050/

5控制大便1050/

6控制小便1050/

7如廁1050/

8床椅轉移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050/

Barthel指數(shù)總分：____分

注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“V”

表2自理能力等級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度

重度依賴總分W40分全部需要他人照護

中度依賴總分41?60分大部分需要他人照護

輕度依賴總分61~99分少部分需要他人照護

無需依賴總分100分無需他人照護

注：依據(jù)Barthel指數(shù)(BI)評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總

分，確定自理能力等級。

二、護理查對制度

醫(yī)囑查對制度

一、處理醫(yī)囑，應做到班班查對。

二、處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。

三、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。

四、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。

五、對有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。

六、搶救患者時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復述一遍，經(jīng)醫(yī)師復核無誤后方

6

醫(yī)院

可執(zhí)行，并保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者

簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。

服藥、注射、處置查對制度

一、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬

陳述患者姓名，或使用PDA電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、

住院號、出生年月等），以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據(jù)。對

新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由陪同人員陳

述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。

二、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不

得使用。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁

忌。水劑、片劑注意有無變質(zhì)。

三、擺藥后需經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。

四、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、

醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用需經(jīng)過雙人核對，用后保留空

瓶。

五、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

六、觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做

好處理，并做好記錄。

飲食查對制度

一、每日處理醫(yī)囑后，按護理單查對床頭飲食卡、一覽牌飲食標記。

二、發(fā)放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為

正確的患者發(fā)放特殊飲食。

三、患者進食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。

輸血查對制度

一、輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、血型單、輸血報告單、血袋標簽上的信息完全一

致。嚴格執(zhí)行“三查八對”：

三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置

是否完好。

7

醫(yī)院

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)

容。

二、兩人核對無誤后于輸血報告單上簽字。

三、床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬

陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。

手術查對制度

一、進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、

診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。

二、所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，

以確認患者身份。

三、查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。

四、查對無菌包外、包內(nèi)無菌指示k是否符合孌求，手術器械是否齊全。

五、三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由

手術醫(yī)師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。

六、器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核

對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術前數(shù)目相符。

七、對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，必須詳細核對各種標示內(nèi)容及有效期。

八、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、

住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。

供應室查對制度

一、準備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

二、器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內(nèi)容是否齊全完

整，并分類放置。

三、發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。

四、收回器械，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

三、護理人員值班與交接班制度

一、各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行

職責。

二、根據(jù)科室情況實行APN或AN排班，在此基礎上實施彈性排班，根據(jù)各時段工作量

變動情況合理調(diào)配本科室護理人員。

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醫(yī)院

三、各科室需設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在

接到電話后30分鐘內(nèi)到位，二線聽班1小時內(nèi)到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人

員難以應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相

應工作，保證護理質(zhì)量。

四、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關護理

文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接

班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒

敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

六、實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清,

應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品

遺失，應由接班者負責。

七、交班內(nèi)容：

（-）患者總數(shù)、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、

搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工

作。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者皮膚情況，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢

情況。

（四）備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制

毒化學品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的

落實情況。

八、晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人員均應準時到會，認真聽取夜班交班

報告，交接內(nèi)容及要求如下：

（一）夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內(nèi)容簡明扼要、重點突出。

（二）護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精神。

（三）在保證交班質(zhì)量的基礎上，晨會交班應于15分鐘內(nèi)結束，小講課日時間可適當

延長，但不應影響正常護理工作。

九、遇有下列情況時，不得進行交接班：

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醫(yī)院

（一）遇緊急情況或搶救時〔可在緊急情況或搶救結束后進行交接班）。

（二）交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。

四、輸血護理管理制度

一、標本采集與送檢

（一）患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。

（二）根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須向患者本人或患者家屬核對

患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致（用PDA進行掃描）,

核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對■患者信息。

（三）采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩

人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區(qū)分。

（四）標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關申請項目進行逐

項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。

二、取血

（一）患者需要用血時，由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員攜帶處方及取血

專用箱到輸血科取血。

（二）取、發(fā)血雙方必須認真核對：

1.核對輸血報告單和輸血申請單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、

供血者血型、血袋條碼（血袋號）、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。

2.核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。

（1）標簽破損、字跡不清。

（2）血袋有破損、漏血。

（3）血液中有明顯凝塊。

（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。

（7）紅細胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。

3.血液發(fā)出后不得退回。

三、輸血

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醫(yī)院

（-）取回的血制品必須在規(guī)定的時限內(nèi)完成輸注，不得自行貯存。

（二）嚴格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血報告單、血型單、

血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對”，準確無誤后方可輸血。

三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置是否完好。

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各

項內(nèi)容。

（三）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血報告單）共同到患者床旁核對床頭牌、

腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對"，用PDA直接

掃描輸血條碼后用符合國家標準的輸血器進行輸血，并在臨時醫(yī)囑單上簽名，填寫輸血觀察

記錄單。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬

及核對腕帶進行確認。

（四）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。

（五）輸血時必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，

冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

（六）嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始輸入速度宜慢，觀察15

分鐘無不良反應，再根據(jù)病情及血液種類調(diào)節(jié)滴速。

（七）輸血過程中嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、

用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意有無輸血不良反應發(fā)生。

（八）若發(fā)現(xiàn)輸血嚴重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關的不良反應，包括

輸血不良反應及經(jīng)血傳播疾?。r，應按照醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）預案執(zhí)行，并及

時規(guī)范記錄。

（九）輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生

血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時，必須堅持兩人查對制度。輸血器連續(xù)使用4小時以上，必

須更換新的輸血器。

（十）輸血完畢將輸血報告單及輸血觀察記錄單存入病歷，血袋在2?6℃冰箱至少保

存24小時后，按醫(yī)療廢物處理并有記錄。

五、搶救工作制度

一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。

二、參加搶救人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程。

三、搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標記。搶救

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醫(yī)院

物品受醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配管理。

四、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。

醫(yī)師未到前，護理人員應根據(jù)病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈

通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。

五、嚴密觀察病情變化，及時、準確實施搶救措施，詳細做好搶救記錄。

六、嚴格執(zhí)行查對制度，搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士需當場復誦一遍，經(jīng)醫(yī)

師復:核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對后方可棄去，醫(yī)師應及時據(jù)實補

全醫(yī)囑。

七、嚴格執(zhí)行交接班制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器

械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。

八、搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應于搶救結束后6小時內(nèi)完成記錄。

六、危重患者護理管理制度

一、護理人員根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項護理工作。

二、嚴密觀察病情變化，必要時設專人護理，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。

三、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實各項治療護理措施。

四、認真、細致做好各項生活護理及基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

五、嚴格執(zhí)行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應記錄。

六、做好危重患者的風險評估，根據(jù)評估情況采取相應護理措施。

七、對需要他科提供護理幫助的危重患者，由所在科室向護理會診專家?guī)斐蓡T或護理部

提出申請，組織會診。

八、危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守《搶救工作制度》,

正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。

九、當危重患者需院內(nèi)檢查或轉運時，要做好以下工作：

（-）充分評估患者，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發(fā)生。

（-）根據(jù)患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。

（三）途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（四）保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。

（五）在轉運過程中，應與患者進行有效的溝通。

（六）與接收科室醫(yī)護人員認真交接患者病情、注意事項等，填寫轉科患者交接記錄單。

12

醫(yī)院

第二部分護理工作流程

一、患者身份識別流程

無法進行身份確認的無名患者

由兩名醫(yī)務人員共同核對患者信息，填寫為無名氏，

同時注明患者性別、年齡段及其他相關信息。如同時

存在兩名或兩名以上者，應發(fā)序號依次排列

轉科時無PDA,同上述方法再次核

對；有則用PDA掃描腕帶識別身份

意識清醒可以進行身份確認的患者

為患者實施標本采集、給藥、輸血、特殊飲食及診療活動

打卬身份條瑪，并貼于試管、輸液瓶及其他執(zhí)行單上

有家屬陪伴者轉科時應用PDA掃描腕帶識別身份

由患者或其近親屬陳

述患者姓名、床號等

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醫(yī)院

二、口頭醫(yī)喉執(zhí)行流程

醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑

]

執(zhí)行護士復述一次

]

醫(yī)生認可

I

兩名醫(yī)護人員核對用藥

執(zhí)行用藥.保留藥瓶

用后醫(yī)生護士核對

]

準確記錄

搶救結束醫(yī)生及執(zhí)行護士依據(jù)記錄及空藥瓶補卜醫(yī)囑

14

醫(yī)院

三、圍手術期患者護理流程

擇期手術患者入院

*

安排床位，通知醫(yī)師查體

*

責任護士入院宣教

*

對患者進行入院評估、住院評估、風險評估，提出護理問題，制定護理計劃

術前準備

VYV▼

心理護理術前檢查宣教疾病相關胃腸道準其他術前準備，備皮、配血、

保證充足睡眠及術前訓練知識宣教備：禁飲食藥物過敏試驗術前針、導尿等

11111

責任護士與手術室護士、家屬共同核對交接

術后護理

*

保持正確體位及呼吸道通暢，吸氧

VVVVY

檢測生命體征觀察傷口滲各種引流做好疼痛做好護理記錄，準

病情觀察血、滲液情況管的護理術后評估確記錄液體出入量

11111

▼▼

進行健康教育如飲食、術后肢體活動，防止術后并發(fā)癥觀察病情，評價護理效果

做好出院指導

幫助患者攜帶物品，并送出病區(qū)<-----協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

床單位終末處理-----------------------?做好出院回訪

15

醫(yī)院

四、醫(yī)唯核對與處理流程

醫(yī)師錄入醫(yī)囑

打印各種執(zhí)行單

通知各班次護士執(zhí)行

16

醫(yī)院

五、觀察用藥與治療反應流程

遵醫(yī)囑用藥/治療

]

出現(xiàn)非預期反應

立即報告主管醫(yī)師/值班醫(yī)師

I

采集病人生命體征、觀察病情

遵醫(yī)囑采取處理

]

報告護士長

不良事件上報/藥品不良反應上報

繼續(xù)觀察、做好記錄

17

醫(yī)院

六、輸血反應處理流程

立即停止輸血

I

更換輸血器

;

改換生理鹽水

報告醫(yī)師

遵醫(yī)囑給藥

嚴密觀察并做好記錄

必要的醫(yī)生填寫“患者輸血（不良）

反應回報單”，上報輸血科

;

填寫醫(yī)療質(zhì)量事件上報表，上報質(zhì)控科

I

懷疑嚴重反應時

;

保留血袋及余血

上報輸血科

18

醫(yī)院

七、輸血過程質(zhì)?監(jiān)控流程

核對醫(yī)囑

I

檢查血液質(zhì)量

I

兩人核對輸血有關信息

I

確認患者身份

I

詢問輸血史及血型

I

建立靜脈通道

I

雙人核對發(fā)血單、血制品及交叉配血試驗

I

核對者與發(fā)血單及輸血觀察記錄單上簽名

I

更換血制品，調(diào)節(jié)滴速

I

記錄輸血開始時間

I

觀察有無輸血反應，調(diào)節(jié)滴速

I

按時觀察輸血情況，填寫在輸血觀察記錄單上

I

輸血結束后，用生理鹽水沖管

記錄輸血結束時間

4

血袋送輸血科保存

19

醫(yī)院

八、跌倒/墜床報告處理流程

住院患者評估

*

做健康宣教

I

存在危險因素不存在危險因素

,I..

IJ加強觀察

落實各項發(fā)生墜床__________護士立即判斷________根據(jù)情況

護理措施跌倒時?并通知醫(yī)師?逐級上報

T_____________I_______________,

可搬動患者不可搬動患者

安置在病床或平車\

上繼續(xù)搶救和處理就地搶救和處理

II

醫(yī)師體格檢查，進行傷殘評定和制定治療方案

4

護士遵醫(yī)囑治療，加強病情觀察和心理護理

做好交接班，據(jù)實記錄事件經(jīng)過

24?48h內(nèi)填寫《醫(yī)療質(zhì)量事件報告表》上報質(zhì)控科

I

護士長組織科室護理人員討論，分析原因制定改進措施

護理部每季度組織護理質(zhì)量與安全管理委員會根本原因分析，持續(xù)改進

20

醫(yī)院

九、壓瘡風險評估與報告管理流程

住院患者評估

壓瘡高風險院內(nèi)發(fā)生手術過程中院外帶全身皮膚

完好

記錄評估

單上

采取壓瘡預

防措施

班班交接，及時、

準確記錄

護理部組織人員到病房查看

查看具體情況，給

出意見和指導方案

做好記錄，跟蹤督導

21

醫(yī)院

十、病房患者轉科交接流程

醫(yī)生開出

轉科醫(yī)囑

—通知轉入科室做好接收準備

值班護士——通知責任護士做好患者轉科準備

辦理轉科

——通知退藥、注銷各項治療單信息，整理轉科病歷

手續(xù)

—辦理轉科手續(xù)

—通知患者家屬做好轉科準備

責任護士

——評估患者一般情況、生命體征、特殊用藥，管路通暢情況等

做好轉科

—攜帶病歷、藥品，必要時備急救物品

準備

—填寫轉科交接單

—選擇安全轉運工具并妥善搬運患者

安全轉運—妥善固定各種管道，并保持患者呼吸道通暢

—密切觀察病情變化，并做好應急處理

身份確認---------雙方護士采用至少兩種身份識別方法確認患者身份

雙方護士詳細交接患者病情、生命體征、用藥、管路及皮

進行交接

膚等情況，交接病歷、所帶物品及藥品等

妥善安置--------雙方護士護送患者至病房，并協(xié)助取合適臥位

記錄--------轉入科護士審核確認轉科交接單并簽字

22

醫(yī)院

十一、佩戴腕帶工作流程

評估患者-------評估患者腕部皮膚情況及腕部周徑

—可掃描自動識別的條形碼“腕帶”，患者信息需清晰、準確

打印或書寫

腕帶信息

手填“腕帶”，根據(jù)病歷用藍色圓珠筆書寫患者“腕帶”信息，

所列項目填寫齊全。

查對腕帶

-------雙人核對病歷與“腕帶”信息

信息

核對患者-------查對患者與“腕帶”信息

做好解釋-------向患者及家屬說明使用“腕帶”的目的、意義及方法，取得配合

I

佩戴腕帶-------松緊以可以放入患者二指為宜

再次核對-------再次核對患者與“腕帶”信息，確保無誤

I

指導注意告知患者及家屬勿自行摘除，勿用肥皂水用力搓洗，如有不適

事項及時告知護士

23

第三部分并發(fā)癥的預防和處理

一、靜脈輸液技術常見并發(fā)癥的預防及處理

靜脈輸液（intravenousinfusion）是將一定量的無菌溶液或藥液直接經(jīng)靜脈輸入的方法。

常用溶液種類有：①晶體溶液：葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、堿性溶液、高滲溶液等；②

膠體溶液：右旋糖酊、代血漿、血液制品等；③靜脈高營養(yǎng)液。常用靜脈輸液途徑有：①經(jīng)

外周靜脈輸液；②經(jīng)中心靜脈輸液。

并發(fā)癥一：發(fā)熱反應

（一）臨床表現(xiàn)

在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者體溫在38c左右，停止輸液后數(shù)小時可自

行恢復正常：嚴重者起初寒戰(zhàn)，繼之高熱,體溫可達41℃.并伴有頭痛、惡心、嘔葉、脈

速等全身癥狀。

（-）預防與處理

1.輸液前認真檢查藥液質(zhì)量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期，嚴格無菌操作。

2.反應輕者，立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生，同時注意觀察體溫變化。

3.對高熱病人給予物理降溫，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋），觀察生命體征，

必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。

4.反應嚴重者，應立即停止現(xiàn)有輸液，更換輸液器具并保留有效靜脈通道，對剩余溶

液和輸液器封存以備檢測，查找反應原因。

并發(fā)癥二：急性肺水腫

（一）臨床表現(xiàn)

病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻涌出，

聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。

（二）預防與處理

1.根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)輸液滴速，對心、肺疾患、老年、兒童等病人應嚴格控制，一般

成人40?60滴/min,兒童20?40滴/min；對老年、體弱，心、肺、腎功能不良者，嬰幼兒

或輸注刺激性較強的藥物時速度宜慢，對嚴重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度

適當加快。

2.出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生，在病情允許的情況下，協(xié)助病人

24

取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。必要時進行四肢輪扎，用橡膠止血

帶或血壓計袖帶適當捆扎四肢，以阻斷靜脈血流，但動脈血仍可通過。每5?lOmin輪流放

松一個肢體上的止血帶，可有效地減少'靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。

3.立即給予高流量酒精濕化吸氧，最好用20%?30%酒精濕化，一般氧流量為6?

8L/min,以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩

解缺氧癥狀。

4.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、利尿、通心、血管擴張劑等藥物治療以減輕心臟負荷。

5.加強心理護理，以減輕病人的焦慮和恐懼。

并發(fā)癥三：靜脈炎

（一）臨床表現(xiàn)

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱

等全身癥狀。發(fā)病后因炎性滲出、充血水腫、管腔變窄而至靜脈回流不暢，甚至阻塞。

（二）預防與處理

1.嚴格執(zhí)行無菌操作，對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后應用，并減慢滴速，防

止藥物溢出血管外。同時要有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。

2.避免患肢輸液，抬高患肢，局部用33%硫酸鎂進行濕敷。

3.超短波理療，每日2次，每次30分鐘。

4.喜療妥外涂。

并發(fā)癥四：空氣栓塞

（一）臨床表現(xiàn)

病人感到異常不適或胸骨后疼痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難和嚴重發(fā)綃，有瀕死感。聽診心前

區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺源性心臟病的改變。

（二）預防與處理

1.輸液前認真檢查輸液器的質(zhì)量，應將輸液導管內(nèi)空氣排盡。

2.輸液中加強巡視，及時更換液體；病人活動時防止導管折疊，注意滴斗勿倒置；輸

液完畢及時拔針，加壓輸液時專人守護。

3.拔除較粗、近胸腔的深靜尿?qū)Ч軙r，必須嚴密密閉穿刺點。

4.發(fā)現(xiàn)空氣栓塞癥狀，立即置病人于左側頭低足高臥位，使空氣漂移到右心室，避開

了肺動脈入口，由于心臟收縮，空氣被震蕩成泡沫，可分次小量進入肺動脈內(nèi)，最后逐漸被

吸收；同時可避免空氣栓子進入腦部。

25

5.立即給予高流量氧氣吸入，提高病人血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。

6.嚴密觀察病人病情變化，芍異常及時處理。

并發(fā)癥五：液體外滲

（一）臨床表現(xiàn)

局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴重的組織壞

死。

（二）預防與處理

1.牢固固定針頭，避免移動；減少輸液肢體的活動。

2.發(fā)生液體外滲時，應立即停止輸液，更換注射部位和針頭重新穿刺。

3.抬高患肢并適當活動，以促進靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫（24小時

內(nèi)嚴禁熱敷）。4.特殊藥物外滲時，根據(jù)醫(yī)囑做相應處理。

二、靜脈輸血技術常見并發(fā)癥的預防與處理

靜脈輸血（bloodtransfusion）是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法。隨著輸血理論與

技術的發(fā)展，成分輸血已在臨床上廣泛應用，即節(jié)省了大量血源，也減少了由輸注全血引起

的不良反應。靜脈輸血的目的有：①補充血容量；②糾正貧血：③供給血小板和各種凝血因

子；④輸入抗體、補體；⑤增加白蛋白；⑥排除有害物質(zhì)。

并發(fā)癥一：發(fā)熱反應

（一）臨床表現(xiàn)

發(fā)生在輸血過程中或輸血后1?2小時內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高

達39℃,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者血壓無變化。癥狀持續(xù)時間

長短不一，于數(shù)小時內(nèi)緩解，一般不超過24小時；少數(shù)反應嚴重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、

血壓下降，甚至昏迷。

（二）預防與處理

1.嚴格執(zhí)行無菌操作和輸血查對制度，做好“三查十對”，使用一次性輸血器。

2.輸血過程中嚴密觀察病人病情變化，填寫《醫(yī)院臨床輸血觀察單》，如出現(xiàn)發(fā)熱反應,

通知醫(yī)生并給予對癥處理。輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴重者須立即停止輸血,

密切觀察生命體征。

3.高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等處

26

理。必要時遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物和抗過敏藥物。

4.將輸血裝置、剩余血液及時送檢。

并發(fā)癥二：過敏反應

（一）臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或即將結束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕

者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、尊麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫（表現(xiàn)為眼瞼、口唇

水腫）；嚴重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥

狀，可危及生命。

（二）預防與處理

1.正確評估病人，詢問有無過敏史。

2.對有過敏史的患者，在輸血前半小時根據(jù)醫(yī)囑應用抗過敏藥物。

3.輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，繼續(xù)觀察；嚴重者立即停止輸血，保持靜脈

通暢，監(jiān)測生命體征；出現(xiàn)呼吸困難者給予吸氧，嚴重喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生行氣管切開，如

出現(xiàn)休克，進行抗休克治療，必要時進行心肺復蘇。

4.根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物和激素，如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等，皮下注射

0.1%腎上腺素0.5?1ml。

并發(fā)癥三：溶血反應

（一）臨床表現(xiàn)

1.血管內(nèi)溶血反應為輸血中最嚴重的反應。開始階段，由于紅細胞凝集成團，阻塞部

分小血管，可引起頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼

痛和胸悶等癥狀。中間階段，由于凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，出

現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段，由于

大量血紅蛋白從血漿中進入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結晶體，致使腎小管阻塞；又因血紅蛋

白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導致腎小管阻塞。病人出現(xiàn)少尿、

無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。

2.溶血程度較輕的血管外溶血反應可發(fā)生在輸血后7?14天,表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、

貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。

27

3.還可伴有出血傾向，引起出血。

（二）預防與處理

1.嚴格執(zhí)行輸血查對制度，保證輸血安全。

2.嚴格執(zhí)行血液保存規(guī)定，不輸變質(zhì)的血液，避免輸血前紅細胞已被破壞溶血；血液

貯存過久、保存溫度不當、震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH值的藥物；受

到細菌污染等因素。

3.發(fā)生血管內(nèi)溶血反應時的處理：①停止輸血并通知醫(yī)生，保留余血，并在遠離輸血

部位采集病人血標本重做血型鑒定和交叉配血試驗；②維持靜脈輸液通道，給升壓和其他藥

物；③靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白結晶阻塞腎小管；④雙側腰部封閉，并用

熱水袋敷雙側腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護腎臟：⑤嚴密觀察生命體征和尿量，做好記錄,

對少尿、尿閉者，按急性腎功能衰竭處理；⑥出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。

4.對發(fā)生血管外溶血的病人應查明原因，確診后，盡量避免再次輸血。

并發(fā)癥四：急性左心衰

（一）臨床表現(xiàn)

1.表現(xiàn)為輸血過程中輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸悶、呼吸困建、發(fā)結、咳吐大量血

型泡沫痰，嚴重者可導致死亡。

2.查體：病人常端坐呼吸，頸靜脈怒張、聽診肺部有大量水泡音，中心靜脈壓升高。

3.胸部攝片顯示肺水腫影像。

（二）預防與處理

1.根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)輸血速