急診急救護理的現狀及臨床實踐

急診醫(yī)學的現狀與發(fā)展對策急診醫(yī)學科

姜芳1材料來源53家代表全國各地區(qū)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院、地市級醫(yī)院和解放軍醫(yī)院。除4家醫(yī)院外，均為三級甲等醫(yī)院2調查形式采用問卷方式內容，涉及到醫(yī)院規(guī)模急診科狀況、院前急救、儀器設備、組織結構形式、醫(yī)教研工作、存在問題、對學會的期望、對急診醫(yī)學的展望等九個方面34個問題。3基本情況

醫(yī)院規(guī)模：醫(yī)院床位數平均895張，門診量2168人，醫(yī)院工作人員平均1556人。4急診科情況

平均急診量162人/日，年均6.4萬人，內科3.92萬人，外科1.4萬人，搶救1556人/年。

577%急診科為獨立科室，急診科工作人員：37%有固定醫(yī)師，100%有固定護士，平均34.4人，23%有院前急救，64%有救護車，平均6輛。6儀器設備及結構：

100%有觀察床及搶救室，96.2%有EICU，有手術室者僅占5.8%，31%有實驗室，均有呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、洗胃機、吸痰器；42%有B超，23%有血氣分析，19%有生化分析儀，9.6%有胃鏡。

7組織結構模式：

將院前急救→急診科→全院綜合ICU合為一體者占70%，便于院前急救于院內急救的統(tǒng)一，利于急危重癥患者一體化治療與觀察，節(jié)省人力物力，提高救治成功率，即生命綠色通道。

8急診死亡前三位的疾病心腦血管疾病創(chuàng)傷呼吸系統(tǒng)疾病9科研重點：

危重病急救多發(fā)傷救治CPR急性中毒救治

MODS

休克10急診醫(yī)師培養(yǎng)要求專業(yè)化，采用分期辦班或專修班形式，跨專業(yè)學科培養(yǎng)，醫(yī)學院校建立急診醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)本科生、急診專業(yè)碩士生、博士生、國外進修。

11急診醫(yī)學作為一個學科或專業(yè)已逐漸被承認，77%醫(yī)院急診科為獨立科室，配有ICU、觀察室、搶救室以及必要設備。衛(wèi)生部明確規(guī)定急診科作為一級臨床科室，是醫(yī)院的重要組成部分。

12急診科的模式：1.依賴型：只有專職主任，個別固定醫(yī)師和護士，工作主要依靠各?？漆t(yī)師完成。2.有固定的醫(yī)師和護士，能完成大部分工作，還需各?？平洺Ｐ缘闹г?.自主型：急診科有獨立完成任務的能力，與各?？浦皇菚\和協(xié)作關系。13按照上述分類原則，53所醫(yī)院僅有3個急診科為自主型，其余多為支援型和依賴型。

14表明：

急診醫(yī)學在我國的發(fā)展還處于初級階段，且發(fā)展很不平衡。急診醫(yī)務人員結構不夠合理，設備配置不足，原因可能與地域環(huán)境、服務對象、經濟條件、醫(yī)學科技水平、醫(yī)院領導重視有關。

15存在問題：

人員隊伍不整齊，有固定醫(yī)師僅20家醫(yī)院院領導重視急診科建設者占53%急診科在醫(yī)院中的地位和待遇與同科室相比較低占81%。16受暴力或暴力威脅者幾乎占100%職稱晉升困難90%以上與同級其它科室相比，急診科醫(yī)務人員面臨著待遇差、工作強度大、易受暴力威脅和病人家屬辱罵，而又晉升困難的問題17急診科工作的特殊性：

1.病人病情危重、家屬心情焦慮、醫(yī)務人員編制有限或技術優(yōu)劣不齊。2.不法之徒：醉酒者、吸毒者、打架斗毆者以及流氓地痞和犯罪分子。

18與傳統(tǒng)科室相比：人員未專業(yè)化，專業(yè)未標準化，病種包羅萬象，未形成自己救治范圍，難以定向研究，以至專業(yè)論文撰寫困難，而評審專家均為系統(tǒng)學科專家，很少涉獵急診醫(yī)學專業(yè)，因而專業(yè)不被評審專家理解而造成晉升困難。

19從調查得知：醫(yī)院由于人力或物力原因或由于認識上的差異對急診科不夠重視，結果人員缺編，或搶救儀器設備不齊全，以較少的人力和物力來承擔大量急診病人救治工作，致使力不從心。20急診科發(fā)展前景：

100%受調查者對急診醫(yī)學發(fā)展充滿信心，是反映醫(yī)院治療水平和醫(yī)德醫(yī)風的窗口，有發(fā)展前景。21①要求服務質量高、好、快捷有效。②危重病、急性病要到急診科就診。③對慢性病急性發(fā)作需要急診科醫(yī)師綜合救治。④交通事故傷和災害發(fā)生頻繁。⑤急診的癥狀、鑒別診斷、救治。

22建議與對策

1.給與急診科醫(yī)務人員與其勞動付出相應的經濟報酬。2.在職稱晉升方面有相應的考評專家系統(tǒng)或晉升規(guī)定。3.成立法律救助中心或立法以保護急診醫(yī)學工作人員的正當權益。4.規(guī)定急診科建制、編制、設備等。23急診醫(yī)學發(fā)展前景

1.隊伍專業(yè)化2.裝備現代化3.管理制度化4.技術標準化5.信息網絡化6.急救普及化7.水平國際化

24姜芳急診急救的臨床應用25討論問題1流程在急救護理工作中的作用2心肌梗死溶栓再通的判斷指標3過敏性休克的臨床表現26

1.?？谱o士（APN）的定義：是指在某一特定?？祁I域、具有熟練的護理技術和知識、良好的分析判斷及處理各種復雜問題的能力，并完成?？谱o士所需要的教育課程，考試合格者被認定為?？谱o士2.專科護士的核心能力：A:直接提供臨床護理的能力

B:領導與決策的能力

C:教育和指導的能力

D:科研能力3.我國為什么要發(fā)展護理專業(yè)化？272.1現在的護理是以“136工程”為契機，臨床護士要有自己的專業(yè)、專長，業(yè)務不精技術不專是不能勝任現在護理工作的。2.2護理的專業(yè)化發(fā)展能夠提高護理質量，順應時代的發(fā)展，有利于加強護理隊伍建設。護理專業(yè)化、護士專科化不但很有必要，而且是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢2.3傳統(tǒng)的護理模式制約了專科護理的發(fā)展，導致學科建設的萎縮，使護理教育層次總體不高，優(yōu)秀人才的匱乏。到2005年，衛(wèi)生部頒發(fā)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)范綱要》，它的目標之一就是指出根據臨床護理需要有計劃地培養(yǎng)臨床護理專業(yè)化人才，建立和發(fā)展專科化護理道路，分步驟在重點臨床護理領域（重癥監(jiān)護、急診急救、器官移植、手術室等）先行開展?？谱o士培訓。主題：夯實基礎護理提供滿意服務目標：達到患者、社會政府和護士的四滿意工作任務：啟動一批試點發(fā)現一批典型總結一套方法樹立一批標兵28急救護理的理念為了在急救護理中充分體現整體護理，將具有綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的護理程序應用于急救護理流程中，使急救護理工作更加合理化、科學化急診是醫(yī)院的前哨，是急診病人來院接觸的第一部門，意外事故、突發(fā)事件、危重病人的搶救等使急救醫(yī)務人員工作任務重，加上病人未知因素多，一時不易對病人做出準確的判斷及病人對醫(yī)院較高的期望等原因是容易引發(fā)糾紛的場所。醫(yī)務人員應該以預防為主，化被動為主動，制定相應的防范措施確保醫(yī)療安全291.突出急診、急救的特點，開通綠色通道，采用專用標示，專門窗口，標示要醒目2.強調搶救成功率：現在急救醫(yī)學要求醫(yī)護人員不能只停留在實施心肺復蘇等一般性搶救措施上，應積極承擔休克出血及各種危急癥的救治3.體現人性化服務理念、增強主動服務意識4.倡導團隊精神，樹立全程服務觀點5.不斷完善，步步深入：一項流程的完成，并不預示該項工作的終結，而是在實踐中動態(tài)管理，發(fā)現問題，解決問題，最終達到流程的規(guī)范、優(yōu)化和再造30急性心梗急救流程急性心梗的定義：急性心肌梗死的識別：急性心肌梗死臨床表現：多為胸骨壓榨性疼痛，肩背部放射，休克、心律失常、心衰、全身癥狀心電圖的特征表現：寬而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波的倒置，動態(tài)性改變心肌酶學：磷酸肌酸肌酶（CPK)及同工酶（CK-MB)在2-6h升高24h達高峰；肌鈣蛋白T,I增高冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少以致中斷，導致相應心肌發(fā)生嚴重而持久的缺血壞死31S-T段的壓低和抬高，病理性Q的出現，T波的變化32急性心梗的搶救流程122345到達急診十分鐘內到達急診二十分鐘內到達急診三十分鐘內到達急診九十分鐘內33接診病人過床體位、吸氧、搶救物品、心電監(jiān)護抽血化驗急診十分鐘內18導心電圖34動作輕，快，準35到達急診十分鐘內

邊操作邊安慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的邊評估生命體征邊上心電監(jiān)護、吸氧、注意保暖+36到達急診十分鐘內

常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道2條+抽血化驗37

到達急診二十分鐘及時緩解胸痛實驗室檢查抗凝治療

38與家屬溝通并簽字給予溶栓治療

觀察溶栓效果、患者血壓、心率心律

到達急診三十分鐘39溶栓的配合與護理

滴速：30min內滴完觀察生命體征、病人有無出血現象血壓：有無低血壓有無藥物的過敏現象心律：有無早搏、傳導阻滯，心率：快，慢

尿激酶：150萬U~200萬U40溶栓治療的原則：應在心肌梗死發(fā)生后爭分奪秒，盡量縮短入院至開始溶栓的時間，一般要求接診后30內開始溶栓，心梗后6小時就不建議使用溶栓再通的直接指標：冠脈造影血流TIMI分級達2-3級表示血管再通41溶栓再通判斷間接指標：122345胸痛在溶栓開始后2-3h內基本消失心電圖抬高最明顯的ST段于2h內回>50%2-3h內出現再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以內）備注：具備上述4項中2項或以上考慮血管再通，但1和3組合不能判定再通42

到達急診九十分鐘內與家屬溝通，簽手術知情同意書護送至導管室行PCI治療

43心梗的搶救流程圖備好搶救設備和藥品吸氧(3-6L∕min),使血氧飽和度維持?90%立即給與心電監(jiān)護，并做18導心電圖，觀察動態(tài)變化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、擴血管的使用，注意觀察不良反應44給予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg負荷量嚼服留取血標本做相關實驗室檢查，完善記錄，記24小時出入量待生命體征平穩(wěn)，在醫(yī)護人員陪同下轉CCU繼續(xù)治療無禁忌癥，立即行再灌注治療，30分鐘內溶栓或90分鐘行介入治療45嚴重創(chuàng)傷的急救護理1.概述隨著社會的不斷進步和醫(yī)學的迅速發(fā)展，不少疾病已經得到有效的控制。但隨著交通事業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷卻日益增高。目前創(chuàng)傷正日益成為危害公眾健康的第一大兇手，它45歲以下青壯年死亡的第一大原因，也是目前人類死亡的第三大原因。對社會的危害及勞動力的損害遠遠大于任何一種疾病。據世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，世界上每50秒就有一人死于車禍，每年全世界死于創(chuàng)傷的人數約百余萬人。這就使創(chuàng)傷醫(yī)學、創(chuàng)傷科應運而生46創(chuàng)傷急救的意義：創(chuàng)傷后的十分鐘被稱為“白金十分鐘”，這段時間病人主要死于大出血和窒息，如果這個時候能正確識別和處理就很有可能避免病人的死亡。但目前國內外任何災難發(fā)生后要想在十分鐘內得到政府急救系統(tǒng)的救護是很困難的。而白金十分鐘后還有一個“黃金一小時”，在這個階段我們的急救水平就會直接決定創(chuàng)傷病人的預后。目前，臨床創(chuàng)傷復蘇主要集中在這個階段，也可以說在創(chuàng)傷急救中“時間就是機會，時間就是生命！”47創(chuàng)傷的特點：病理生理特點1.應激反應強烈2.高代謝狀態(tài)3.免疫功能紊亂臨床特點1.休克發(fā)生率高2.容易繼發(fā)感染3.容易發(fā)生MODS483.創(chuàng)傷急救系統(tǒng)3.1.三個要素：通訊聯(lián)系網絡，交通運輸系統(tǒng)，搶救治療小組3.2.三個階段：院前急救，院內救治，康復治療3.3.三個環(huán)節(jié)：急診室，急診手術室，急診監(jiān)護室3.4.五大技術：通氣、止血、包扎、固定、搬運3.5.診斷的基本要求：簡潔而不遺漏，全面而不耽誤3.6.創(chuàng)傷診斷的基本步驟：一看（神志、面色）、二摸（脈搏、肢體溫度）、三測（血壓、尿量）、四問（受傷經過）3.7.檢傷順序：心臟→呼吸→腹部→脊柱→頭部→骨盆→四肢→動

脈→神經

49創(chuàng)傷流程圖：緊急評估，急救措施，再次評估，其它處理創(chuàng)傷病人

第一步：緊急評估判斷危及患者生命的情況Ａ：有無呼吸心跳驟停Ｂ:有無氣道阻塞，呼吸頻率及節(jié)律情況Ｃ:有無可見大出血Ｄ:脈搏及循環(huán)情況Ｅ:意識狀態(tài)

第二步：立即解除危及生命的情況Ａ:呼之不應，無脈搏→心肺復蘇Ｂ：氣道阻塞→開放氣道，清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管或切開Ｃ：可見大出血→立即止血，擴容，緊急送手術室50創(chuàng)傷的流程圖

第三步：再次評估：是否有臟器的損傷A:了解病史（受傷經過）和體格檢查B:必要時行B超，CT或X線檢查等輔助檢查第四步：嚴密觀察病情變化，優(yōu)先處理當前最重要或最緊急的問題A:固定重要部位的骨折，閉合胸腹部傷口

B：建立靜脈通道，擴容、抗休克:

C：吸氧、糾正呼吸、循環(huán)、代謝紊亂第五步：其他處理A:體位，一般需要臥床休息，頭面向一側B:進行心電監(jiān)護，必要時記出入量，保證生命體征平穩(wěn)C:治療各種感染。D:心理護理E:完善各種記錄51創(chuàng)傷的流程重癥監(jiān)護室急診手術室死亡創(chuàng)傷的轉歸外科病房備注：所有創(chuàng)傷急救原則均是先救命再治病52災難醫(yī)學的救治：1.概述：大家知道無論是抗擊非典、抗震救災、手足口病的救治，還是甲型H1N1流感的救治、奧運的醫(yī)療保障以及生活中大型火災的救助，都會有醫(yī)護人員可愛的身影。那么我們又該如何把急救知識和先進技術應用到搶救中去呢？這就是災難醫(yī)學的救治問題2.災難醫(yī)學的定義：是一門研究應對災難發(fā)生時醫(yī)學救援一般規(guī)律的學科。它是介于災害與醫(yī)學之間的邊緣科學，涉及急救醫(yī)學、創(chuàng)傷外科學、危重病醫(yī)學、衛(wèi)生學、流行病學、社會學、心理學、甚至還涉及地震學、氣象學、軍事學等有關學科，是一門與急救醫(yī)學密切相關的綜合性醫(yī)學學科533.災難醫(yī)學的特點：3.1.災難醫(yī)學救援相對不足3.2.災難發(fā)生突然，醫(yī)學救助難，現代救災實踐證明要提高災難傷員的搶救成功率，必須爭分奪秒。有國外救災組織總結得出：災后3H得到救護的傷員有90%以上的生存，若6個小時后，只能達到50%以下。拯救生命、分秒必爭，時間就是生命在這里體現得淋漓盡致3.3.參與救援單位多，協(xié)調溝通難3.4.傷情復雜特殊，藥品器材難以滿足需求3.5.工作環(huán)境艱險，給救援帶來很大的困難，各種災難使災區(qū)環(huán)境遭到嚴重破壞，公共設施無法運行，缺電、少水、食物藥品不足，工作條件艱苦等原因都會為我們的救治工作帶來很大的困難54災難醫(yī)學的救治：院前救治救治流程院內急救55院前救治：1.急救力量的儲備，參與災害救援的各部門在日常工作中做好應急訓練、挑選優(yōu)秀人員承擔相應任務2.物資的儲備，急救藥品、儀器、轉運的設施等處于完好備用狀態(tài)3.搜救，應有專業(yè)人員應用專業(yè)儀器進行4.評估和檢傷：4.1檢傷分類原則A:首先治療垂危但有治療希望的病人B:注意觀察，重新分類C:勿在一個病人身上停留太久56D:只做簡單而有效且不太耗時的急救措施E:心臟停止視為已死亡，不做優(yōu)先搶救對象F:明顯感染者要隔離4.2急診檢傷的分類一級：病情危重，如不立即處理危及生命者，應立即處理并貼上紅色傷票，例如：窒息、大出血、心包填塞等二級：雖不立即危機生命，但病人相當痛苦或生命體征不穩(wěn)定者，爭取在十分鐘內處理并貼上黃色傷票。例如：腹部臟器損傷、嚴重擠壓傷、57三級：雖有嚴重創(chuàng)傷，但不屬于第二級者，應在三十分鐘內處理并給予綠色傷票。例如：沒有顱內壓增高的顱腦傷、脊柱傷、一般的非臟器傷等四級：不符合急診條件的可延后處理或勸說去看門診5.災難現場醫(yī)療救治：根據現場條件和患者病情開展工作，必要時轉至最近醫(yī)院進行處理6.心理干預：不管是地震、泥石流、洪澇、雪災，還是非典、手足口，因為突發(fā)傷亡重，都會給病人造成嚴重創(chuàng)傷7.轉運：轉運前評估（都準備好了嗎？包括手續(xù)、病人的生命體征、各種管道及器械、交通工具），轉運中的觀察，轉運后的交接等58院內急救：成批傷員病情評估，快速準確分診開通綠色通道，提供一站式服務及時有效的實施搶救措施觀察病情變化，與病人進行有效溝通，完善各種記錄確保病人安全轉運到相應科室救治59過敏性休克的搶救過敏性休克是外界某些抗原性物質進入致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發(fā)生的一種強烈的多臟器損傷的癥群。過敏性休克的表現與程度，與機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大關系。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？苫颊呶＜吧?。[過敏性休克發(fā)病機理]過敏性休克是迅速發(fā)生的全身性炎性反應，累及機體多個系統(tǒng)器官，其中心血管及呼吸系統(tǒng)的損傷?？晌＜吧?。IgE介導的抗原抗體反應屬Ⅰ型快速變態(tài)反應，IgE介導的抗原作用于機體的肥大細胞及嗜堿性粒細胞，細胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導致體循環(huán)血管的擴張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多。60青霉素過敏性休克就屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應。阿片類藥物及碘造影劑經血管進入體內，直接刺激肥大細胞形成脫顆粒變化而釋放組織胺。阿斯匹林這類藥物通過抑制環(huán)氧化酶途徑，有利于花生四烯酸逆轉進入脂質氧化途徑而生成磷脂化炎性介質，造成機體致敏。常常于接觸過敏物質的3h內發(fā)病，而過敏性休克致死多發(fā)生于接觸過敏物質20分鐘內，一般認為，發(fā)生得越快，反應也越嚴重。主要致死原因是出現急性難以糾正的呼吸困難或循環(huán)衰竭61過敏性休克的臨床表現1.皮膚:皮膚麻木、發(fā)熱，常是嚴重過敏反應最早出現的癥狀，并逐漸發(fā)展成顏面潮紅，瘙癢性的蕁麻疹和∕或血管性水腫。2.上呼吸道:出現流涕、鼻塞、噴嚏及鼻癢、眼癢等急性癥狀，累及懸雍垂、舌、喉或咽部時，表現為突發(fā)的聲音嘶啞、失音、呼吸困難，嚴重者可引起呼吸停止。3.下呼吸道:肺部常會出現支氣