社區(qū)獲得性肺炎患者護(hù)理查房

護(hù)理查房

社區(qū)獲得性肺炎35床患者由新紅呼吸內(nèi)科一病區(qū)責(zé)任護(hù)士高璐主要內(nèi)容病情簡(jiǎn)介1疾病介紹2重點(diǎn)評(píng)估3護(hù)理診斷4病情簡(jiǎn)介患者由新紅，女性，20歲，學(xué)生，系“咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱2天”于2013-01-01入院?；颊呓恢軄硎軟龈忻昂蟪霈F(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃膿痰，量中，無明顯其他不適，自服止咳露未見緩解，近2日出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)熱前畏寒，體溫最高38.5°C。門診胸片示右下肺片狀密度增高影。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

疾病介紹—社區(qū)獲得性肺炎

定義

臨床表現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。重點(diǎn)評(píng)估入院評(píng)估心理評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查評(píng)估1243評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)自主能力體格檢查陽性體征入院評(píng)估清楚正常高溫呼吸音粗有濕羅音重點(diǎn)評(píng)估胸片血液化驗(yàn)心電圖胸部CT檢查評(píng)估肺炎表現(xiàn)白細(xì)胞高血沉快PCTIL-6升高正常雙肺炎癥重點(diǎn)評(píng)估焦慮緊張恐懼陌生心理評(píng)估是是否是重點(diǎn)評(píng)估皮膚完整性墜床跌倒身體系統(tǒng)生活能力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低危低危低危低危護(hù)理診斷1、體溫過高

與肺部感染有關(guān)2、清理呼吸道無效與痰多、疲乏有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：感染性休克4、焦慮與擔(dān)心學(xué)業(yè)、環(huán)境陌生有關(guān)5、知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理診斷一

體溫過高

與肺部感染有關(guān)體溫降至正常范圍……體溫恢復(fù)正常目標(biāo)措施評(píng)價(jià)1、休息與生活護(hù)理：病房安靜、環(huán)境適宜，室溫為18~20°C，濕度50%~60%。做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。2、飲食與補(bǔ)充水分：給予足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的易消化飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)病人多飲水，1~2L/d.A保持血鈉小于145mmol/L，尿比重小于1.020，補(bǔ)充因發(fā)熱而丟失的水和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)，尤其是食欲差或不能進(jìn)食者。3、降溫護(hù)理：高熱時(shí)可采用物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。降溫出汗時(shí)，及時(shí)協(xié)助擦汗、更換衣服，避免受涼。4、病情觀察：監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，以便觀察熱型，協(xié)助醫(yī)生明確診斷。5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，以及降溫藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。護(hù)理診斷二

清理呼吸道無效與痰多、疲乏有關(guān)有效咳嗽、呼吸音清……咳嗽減少、痰量減少目標(biāo)措施評(píng)價(jià)1、環(huán)境：為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的室溫和濕度，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。2、飲食護(hù)理：慢性咳嗽者，能量消耗增加，應(yīng)給與高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。避免油膩、辛辣刺激食物，影響呼吸道的防御能力。每天飲水1500ml以上，足夠的水可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3、病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。正確收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。4、促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，吸入療法，胸部叩擊，體位引流，機(jī)械吸痰。5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給與抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。告訴患者勿自行服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。護(hù)理診斷三

潛在并發(fā)癥：感染性休克發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理……及時(shí)處理、減輕危害目標(biāo)措施評(píng)價(jià)1、病情監(jiān)測(cè)：生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜有無發(fā)紺發(fā)冷、尿量有無減少、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)值有無改變。2、搶救配合（1）發(fā)現(xiàn)異常情況，立即通知醫(yī)生，并備好物品，積極配合搶救；

（2）病人去養(yǎng)我中凹位，抬高頭胸部20°、抬高下肢約30°，有利于呼吸和靜脈血回流。

（3）給予高流量吸氧，維持氧分壓大于60mmHg，改善缺氧狀況。

（4）補(bǔ)充血容量。

（5）用藥護(hù)理：應(yīng)用血管活性藥物，保證重要器官的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)。在使用廣譜抗菌藥物控制感染時(shí)，應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)。護(hù)理診斷四

焦慮與擔(dān)心學(xué)業(yè)、環(huán)境陌生有關(guān)減輕心理負(fù)擔(dān)……能夠安心治療、安排好學(xué)習(xí)目標(biāo)措施評(píng)價(jià)1、環(huán)境方面：病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾。周圍的設(shè)施要簡(jiǎn)單安全，最好能有專人看護(hù)。2、心理方面：密切觀察軀體情況的變化并記錄。待病人情緒穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地為病人做心理護(hù)理。以安慰、鎮(zhèn)定病人的情緒。3、監(jiān)測(cè)體征：對(duì)伴有軀體疾患者，要向其講明激烈的情緒會(huì)對(duì)身體造成不良的影響。讓病人能從主觀上控制情緒反應(yīng)。注意對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4、飲食方面：還要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。5、學(xué)會(huì)交流：平時(shí)運(yùn)用良好的護(hù)理交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。以防惡劣情緒暴發(fā)而影響身體健康。護(hù)理診斷五

知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識(shí)了解疾病相關(guān)知識(shí)……知曉預(yù)防保健知識(shí)目標(biāo)措施評(píng)價(jià)1、向病人及家屬講解肺炎的誘因和病因。注意休息，勞逸結(jié)合，防止過度疲勞。參體育鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)。避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒。有皮膚感染者及時(shí)治療。2、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，了解藥物的作用、用法、療程和不良反應(yīng)，定期隨訪。出現(xiàn)發(fā)熱、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。健康教育疾病預(yù)防指導(dǎo)

疾病知識(shí)指導(dǎo)

臨床路徑規(guī)范治療向病人及家屬講解肺炎的誘因和病因。注意休息，勞逸結(jié)合，防止